La infertilidad, definida como la incapacidad de una pareja para concebir un hijo después de un año de relaciones sexuales regulares sin protección, es un problema significativo que afecta a un número considerable de parejas. Este problema de salud puede ser causado por una variedad de factores, que incluyen problemas hormonales, anatómicos, genéticos, infecciosos y, en algunos casos, causas inmunológicas. La infertilidad de causa inmunológica ocurre cuando el sistema inmunitario, que normalmente protege al cuerpo de infecciones y enfermedades, reacciona de manera adversa durante el proceso reproductivo.
El sistema inmune del organismo está compuesto por multitud de células, moléculas y mecanismos que protegen al cuerpo de los agentes extraños, como virus, bacterias y otros agentes infecciosos que causan enfermedades. Unas de las células inmunitarias más importantes son los linfocitos o glóbulos blancos, capaces de reconocer a las estructuras propias y también de producir los anticuerpos que reconocen a las sustancias extrañas.
En ocasiones, el sistema inmunitario falla, no puede diferenciar lo propio de lo extraño y, finalmente, actúa contra las células del propio cuerpo. Este fallo es lo que provoca la aparición de las conocidas enfermedades autoinmunes. El sistema inmune también es el responsable de los rechazos que se producen con los trasplantes de órganos, ya que detecta que se han introducido células de otro individuo y las ataca.
El embarazo como situación inmunológica especial
El embarazo es una situación especial en el cuerpo de la mujer, ya que durante 9 meses esta debe gestar a un "cuerpo extraño". El embrión tiene un sistema inmune distinto al de la madre, pues también está formado por genes de origen paterno, los cuales son desconocidos por el sistema inmune de la madre. Para que el embarazo pueda avanzar con normalidad, el sistema inmunológico de la madre desarrolla un mecanismo de tolerancia para no atacar al embrión. De hecho, es el propio embrión el que "avisa a la madre" a través de la expresión del antígeno HLA G para suprimir las células del sistema inmunitario y que este pueda crecer en el útero.
Puede ocurrir que el sistema inmunitario de la madre reconozca las células del embrión como parcialmente extrañas, ya que el embrión hereda material genético, y por lo tanto antígenos (proteínas en la superficie de las células), tanto de la madre como del padre. Esta "diferencia genética" puede desencadenar una respuesta inmunitaria que busca atacar o rechazar el embrión, o bien que no activa adecuadamente a las células encargadas de favorecer la implantación, lo que puede llevar a un tipo de infertilidad que se manifiesta principalmente en dos formas: el aborto de repetición y el fallo de implantación recurrente.
"Cuando el sistema inmunitario responde de manera alterada a la presencia de células extrañas, se produce una respuesta aloinmune, como sucede en algunos embarazos, puesto que el embrión es un tejido genética e inmunológicamente diferente al de la madre", explica la Dra. Sánchez-Ramón.
Tipos de infertilidad inmunológica
Existen multitud de alteraciones del sistema inmunológico y muchas de ellas pueden afectar a la fertilidad masculina y/o femenina, aunque esta última en una mayor medida. El cuerpo de la mujer puede reconocer como extraños a los espermatozoides y/o al embrión, lo cual provocará fallos de implantación repetidos o abortos en el primer trimestre de gestación.
Anticuerpos antiespermatozoides (AEA)
Esta es la forma más común de infertilidad inmunológica masculina. Los anticuerpos antiespermatozoides son un tipo de proteínas que se unen a los espermatozoides, afectando a su capacidad de movimiento y fecundación del óvulo. Además, al unirse los AEA a los espermatozoides, el cuerpo los identifica como extraños y dirige sus defensas hacia ellos para destruirlos. Este tipo de anticuerpos antiespermáticos pueden formarse tanto en el organismo del hombre como en el de la mujer. Las causas en cada caso son las siguientes:
- Origen masculino: rotura de la barrera hematotesticular por varicocele, infección seminal, torsión del testículo, etc. Los anticuerpos antiespermatozoides aparecen en la sangre y en el semen.
- Origen femenino: infecciones de transmisión sexual, endometriosis genital, cervicitis, etc. Los anticuerpos antiespermatozoides se encuentran en el moco cervical e impiden el avance de los espermatozoides hacia el útero.
Trombofilias hereditarias
La trombofilia es una patología autoinmune que consiste en la aparición de coágulos sanguíneos anormales en los vasos sanguíneos (venas y/o arterias). Sin embargo, durante el embarazo, los coágulos que se forman en la sangre pueden llegar hasta la placenta y bloquear el desarrollo del feto. Para conseguir que un embarazo sea evolutivo y pueda llegar a nacer el bebé, las pacientes que sufren trombofilia deben seguir un tratamiento con ácido acetilsalicílico (Aspirina, Adiro) y heparina durante toda la gestación.
Síndrome antifosfolípido (SAF)
Los anticuerpos antifosfolípidos son un tipo de células del sistema inmune que se encuentran en la sangre materna y que provocan un estado de hipercoagulabilidad, lo que conlleva a formación de trombos en la placenta y la pérdida del embarazo. Existen más de 20 tipos de anticuerpos antifosfolípidos, pero los más importantes son el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipina y los beta2-glicoproteina1. Todos estos anticuerpos alteran el mecanismo de los fosfolípidos, unas sustancias necesarias para el correcto funcionamiento de la circulación sanguínea y la coagulación.
El SAF es considerado un tipo de trombofilia adquirida que, además, es responsable del 15% de los abortos recurrentes aproximadamente.
Infertilidad aloinmune
El sistema inmunológico de la mujer no reconoce al embrión como propio, ya que se forman anticuerpos contra el tejido que expresa proteínas de origen paterno. Como consecuencia, se impide la implantación embrionaria o puede tener lugar la pérdida del embarazo. En estas pacientes, se encuentra un número elevado de células Natural Killer (NK), un tipo de linfocitos con capacidad para destruir los organismos que no reconoce como parte del cuerpo de la mujer. Los tratamientos posibles para combatir este tipo de infertilidad todavía se encuentran en vías de investigación.
Diagnóstico de la infertilidad de causa inmunológica
El diagnóstico de la infertilidad de causa inmunológica es un proceso complejo que requiere una evaluación exhaustiva y un enfoque multidisciplinar. Una vez que el ginecólogo ha detectado signos de una posible infertilidad de causa inmunológica, refiere el caso a un inmunólogo especialista. El inmunólogo coordina la realización de las pruebas inmunológicas y la interpretación de los resultados, en colaboración con el ginecólogo y otros especialistas, como endocrinólogos, reumatólogos y hematólogos.
Una batería de pruebas específicas es fundamental para detectar posibles causas inmunológicas de infertilidad. Estas pruebas se realizan a través de análisis de sangre y otros estudios que permiten identificar la presencia de anticuerpos y marcadores inflamatorios o autoinmunes. La selección de las pruebas específicas a realizar en cada paciente o pareja obedece a un estudio minucioso de su historia clínica y los antecedentes personales de cada paciente, así como de la intercomunicación entre los diferentes especialistas que llevan el caso.
Pruebas inmunológicas clave
- Anticuerpos antifosfolípidos: esenciales en la evaluación de la infertilidad inmunológica, especialmente en casos de aborto recurrente.
- Anticuerpos anticardiolipina: específicos contra componentes de la membrana celular y asociados con problemas de coagulación y abortos espontáneos.
- Estudio del complemento: parte del sistema inmunitario que juega un papel importante en la respuesta inflamatoria.
- Genotipo KIR materno y HLA-C materno y de la pareja/donante: evalúa la respuesta aloinmune (comunicación inadecuada del sistema inmunitario materno con el embrión). HLA-C es una parte del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), que ayuda al sistema inmunitario a distinguir entre células propias y extrañas. KIR (Killer-cell Immunoglobulin-like Receptor) es un receptor en la superficie de células uNK (uterine natural killer) presentes en el útero.
- Función tiroidea: fundamental para la fertilidad.
- Anticuerpos antinucleares (ANA): pueden indicar la presencia de autoinmunidad.
- Estudio de la enfermedad celíaca: tanto a nivel genético como a través de autoanticuerpos, para descartar una celiaquía no diagnosticada.
Después de obtener los resultados, el inmunólogo clínico evalúa los hallazgos en conjunto con otros especialistas para identificar las posibles causas inmunológicas de la infertilidad, que son variadas y, en muchos casos, pueden coexistir.
Causas principales de infertilidad inmunológica
- Síndrome antifosfolipídico obstétrico: una de las más comunes en casos de aborto recurrente, caracterizado por anticuerpos que interfieren con la coagulación sanguínea, aumentando el riesgo de trombosis en los vasos que nutren al feto.
- Incompatibilidad de la combinación HLAC KIR materno-fetal: Los antígenos HLA-C en el embrión, heredados de ambos padres, pueden ser de dos tipos: HLA-C1 y HLA-C2. Dependiendo de la combinación heredada, el embrión puede presentar tres posibles combinaciones: HLA-C1C1, HLA-C2C2, o HLA-C1C2. Cuando el reconocimiento de los receptores KIR de las células NK uterinas con los antígenos HLA-C del embrión es adecuado, se facilita una correcta implantación, formación de la placenta y evolución del embarazo. Sin embargo, cuando hay combinaciones específicas, como un haplotipo AA materno (donde predominan los receptores inhibidores) combinado con un HLA-C2 del embrión, especialmente si este es de origen paterno, se pueden producir fallos de implantación, abortos de repetición y casos de preeclampsia.
- Celiaquía no diagnosticada o sensibilidad genética al gluten: aunque menos común, pueden estar asociadas con infertilidad y pérdida gestacional recurrente.
Enfermedades autoinmunes que afectan a la fertilidad y al embarazo
Las enfermedades autoinmunes son condiciones en las que el sistema inmunitario, que normalmente protege al cuerpo, ataca por error los propios tejidos y órganos, afectando diversas partes del cuerpo. Para las mujeres con enfermedades autoinmunes que están considerando un embarazo, la planificación y el seguimiento cuidadoso son esenciales. Las mujeres con enfermedades autoinmunes tienen un riesgo incrementado de insuficiencia ovárica prematura, lo que puede disminuir sus probabilidades de ser madre, en especial en aquellas pacientes que, por motivos médicos o sociales, deben retrasar su maternidad. Además, los anticuerpos que desarrollan estas mujeres podrían tener un papel relevante en las tasas de fertilización, en las tasas de implantación embrionaria así como en el normal desarrollo de la placenta.
Lupus eritematoso sistémico (LES)
El LES es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica con una alta prevalencia en mujeres en edad fértil. Afecta a múltiples órganos como los riñones, corazón, pulmones, piel. Aunque actualmente la mayoría de estas pacientes tienen buenos resultados gestacionales, presentan mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo como preeclampsia, parto pretérmino, crecimiento intrauterino retardado (CIR), aborto de repetición o muerte fetal. También incrementa la tasa de cesáreas. Por lo tanto, el embarazo en estas pacientes es considerado como un embarazo de alto riesgo, y puede incrementar el número de brotes de la enfermedad. Por este motivo, es importante que estas pacientes mantengan su seguimiento y tratamiento compatible con la gestación durante el embarazo.
Esclerosis múltiple (EM)
La esclerosis múltiple es una enfermedad neurológica en la que se generan anticuerpos contra las vainas de mielina de los nervios. Afecta sobre todo a mujeres, y la edad en la que aparecen los síntomas suele ser en torno a los 35 años, por lo que afecta a mujeres en edad reproductiva. Existe mucha controversia acerca de si la fertilidad puede verse afectada en mujeres con EM. Algún estudio ha visto una menor reserva ovárica en mujeres con EM no controlada.
Artritis reumatoide (AR)
La AR es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica que afecta a múltiples articulaciones. Afecta a personas jóvenes, en edad reproductiva. Generalmente los síntomas de la enfermedad mejoran durante el embarazo. Sin embargo, esto no se observa en todas las pacientes en las que persiste la enfermedad activa durante la gestación.
Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)
La DM1 se caracteriza por una destrucción de las células productoras de insulina en el páncreas. Esto hace que se incrementen los niveles de glucosa en sangre, lo que ocasiona las complicaciones sistémicas de la enfermedad. En los varones puede disminuir la calidad seminal e incrementar el riesgo de eyaculación retrógrada, lo que provoca infertilidad masculina. En las mujeres puede ocasionar infertilidad al provocar alteraciones ovulatorias y menopausia precoz, así como incrementar el riesgo de complicaciones durante el embarazo como la preeclampsia, malformaciones congénitas, macrosomía fetal e incremento de la mortalidad perinatal. Por este motivo, estas pacientes deben controlar su embarazo en Unidades de alto riesgo obstétrico.
Tiroiditis autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto)
La tiroiditis autoinmune, también conocida como tiroiditis de Hashimoto, es la causa más común del hipotiroidismo. El cuerpo de la mujer crea anticuerpos que atacan a la glándula tiroides. Como consecuencia, hay una disminución de hormonas tiroideas que conlleva alteraciones del ciclo menstrual, entre otras. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presentan una disminución de la función del tiroides debido a la presencia de anticuerpos contra esta glándula. Una concentración adecuada de hormonas tiroideas es fundamental para el correcto funcionamiento del sistema reproductor.
Celiaquía
Efectivamente, la celiaquía es una enfermedad autoinmune en la que la persona tiene intolerancia al gluten y su consumo provoca una respuesta autoinmune en los intestinos. Además, las mujeres celiacas pueden tener dificultad para ser madres por trastornos en el ciclo menstrual, fallos de implantación y abortos de repetición. En cuanto a los varones celiacos, estos pueden presentar una mala calidad seminal y mayor riesgo de impotencia.
Esterilidad inmunológica y reproducción asistida
De todos los tipos de infertilidad inmunológica descritos en este artículo, el que seguro necesitará técnicas de reproducción asistida para conseguir un embarazo son los anticuerpos antiespermatozoides. En función de la localización de los AEA y su gravedad, los tratamientos que pueden hacerse son los siguientes:
- Inseminación artificial (IA): si los anticuerpos que se unen a los espermatozoides se encuentran en la mucosa vaginal, sobre todo en la zona del cérvix. Con la IA, el semen se introduce mediante una cánula en el fondo uterino, por lo que no entra en contacto con los anticuerpos antiespermatozoides, las células del sistema inmunológico no actúan contra ellos y pueden llegar hasta el óvulo para fecundarlo.
- Fecundación in vitro (FIV): si la presencia de anticuerpos antiespermatozoides es mayor o se encuentran en todo el tracto reproductor femenino. Si se utiliza la técnica de ICSI, además, el espermatozoide se introduce directamente dentro del óvulo y se elimina toda posibilidad de interacción con los anticuerpos.
Las trombofilias y otros trastornos del sistema inmunológico también pueden requerir un tratamiento de fertilidad para conseguir el embarazo. No obstante, si la mujer no tiene otros problemas de esterilidad asociados, podrá quedarse embarazada sin riesgo de perderlo con un tratamiento de fármacos anticoagulantes.
Inmunología y fertilidad
El bazo y su relación con el sistema inmune
El bazo es un órgano fundamental para la defensa del organismo frente al ataque de elementos infecciosos. Es un órgano sin el que se puede vivir, pero esto no quiere decir que no cumpla funciones importantes en nuestro organismo. “Es un órgano muy vascularizado que mide entre 7 y 13 centímetros y pesa unos 250 gramos. Se encuentra en el hipocondrio izquierdo (parte superior izquierda de la cavidad abdominal), protegido por las últimas costillas (9,10 y 11), lo que hace que cuando estas se fracturan siempre hay que considerar la posibilidad de lesión esplénica”.
Las funciones principales del bazo son:
- Hematopoyética: reservorio, sobre todo de plaquetas, ya que un tercio de las mismas se acumulan en el bazo.
- Formación de anticuerpos: parte crucial del sistema inmunitario.
Antiguamente, debido al desconocimiento que había alrededor de este órgano, “se extirpaba con mayor facilidad si daba problemas, sobre todo de sangrado en una cirugía”. Solo en aquellas situaciones especiales y urgentes será necesaria la extirpación del bazo. Sufrir un traumatismo en la zona suele ser causa de una cirugía de este tipo, conocida como esplenectomía. Asimismo, en diferentes patologías, tanto benignas como malignas, pueden hacer recomendable la esplenectomía de forma programada.
Un ejemplo reciente lo tenemos en el caso de la actriz Charlbi Dean, quien murió a los 32 años por una sepsis bacteriana, complicación de la asplenia (ausencia de bazo). A la también modelo le tuvieron que extirpar este órgano diez años antes como consecuencia de un accidente de tráfico. Pascual advierte que el paciente que ha sido esplenectomizado ha de tener en cuenta que cualquier episodio de fiebre o escalofríos puede ser signo de sepsis fulminante y debe consultar con premura. Además, estos pacientes deben vacunarse según las recomendaciones médicas.
Medicina Tradicional China y fertilidad
La Medicina Tradicional China (MTC) cuenta con miles de años de antigüedad siendo muy eficaz en los tratamientos de ginecología y fertilidad. En los últimos años se ha producido un aumento de los tratamientos de MTC en fertilidad, ya sea de forma individual o en combinación con las técnicas de reproducción asistida a fin de optimizar los resultados. La MTC ayuda durante la preparación, el tratamiento de fertilidad, sea natural o como acompañamiento a las técnicas de reproducción asistida, y el seguimiento posterior, evaluando el progreso y adaptándose al momento del ciclo y al estado de la mujer en cada momento.
La MTC aplica un tratamiento individualizado con el objetivo de restablecer el equilibrio potenciando la propia capacidad del cuerpo. Se identifica el origen del problema y sus posibles interacciones, para así plantear el principio de tratamiento y seleccionar las principales técnicas y herramientas a emplear, que en el caso de la MTC son diversas: Acupuntura, Moxibustión, Fitoterapia, Tuina, recomendaciones dietéticas y sobre el estilo de vida, Taichi y Qigong.
Factores que afectan la fertilidad según la MTC
La fertilidad puede verse afectada por distintos factores, como problemas congénitos, constitución débil, hábitos de vida no saludables, estrés, dieta, frío, cirugías, exceso de trabajo y de ejercicio físico o de descanso, etc. Las emociones negativas también pueden afectar a la fertilidad, ya que en MTC cada emoción se relaciona con un órgano que, a su vez, tendrá un papel clave en la fertilidad. Así, el Corazón se relaciona con la ansiedad, el Hígado con la frustración y el enfado, el Riñón con el miedo, el Bazo con la preocupación y el Pulmón con la tristeza. La MTC puede ayudar a mejorar el estado emocional y reducir los niveles de estrés, ansiedad y depresión durante todo el proceso.
Síndromes de MTC relacionados con la infertilidad femenina
Deficiencia de Riñón
En las deficiencias de Riñón se pueden diferenciar:
- Deficiencia de Jing: Con bajo funcionamiento ovárico y desarrollo escaso de los caracteres sexuales. Síntomas incluyen pubertad tardía, pulsos débiles y lengua pequeña. Puntos generales: V 23, RM 4, E 27 y R 12.
- Deficiencia de Yang de Riñón: La mujer está siempre fría, con el cuerpo cansado y retención de líquidos, puede haber sobrepeso, letargo, libido baja, dolor de espalda frecuente, diarrea matutina, dismenorrea en épocas frías y ciclos largos. Pulso lento y lengua pálida con capa blanca. Puntos generales: DM 4, DM 3, RM 3, V32, V43, R 3, RM 6.
- Deficiencia de Yin: Especialmente en mujeres mayores que han trabajado demasiado. Síntomas de ansiedad, dificultad para dormir, calor en los 5 centros, cabello débil y sequedad general, poca lubricación vaginal. Pulso vacío y lengua seca sin capa o incluso roja y depilada. Puntos generales: R 6, R 3, R 2 (en caso de calor por vacío), RM 4, V 23, B 6.
Estancamiento de Qi de Hígado
Causado generalmente por problemas emocionales, se encuentra a menudo síndrome premenstrual con gran irritación, suspiros, insomnio y problemas de calor si el estancamiento ha generado fuego interno. Esta desarmonía del Qi puede causar cambios hormonales del ciclo produciéndose infertilidad. Pulso tenso y lengua normal. Puntos generales: H 2 o H 3, C 7 y MC 6.
Estancamiento de Sangre
Causas diversas como síndromes fríos, humedad, deficiencia de Riñón, estancamiento de Qi. En general, estos casos dan dismenorreas muy dolorosas y localizadas que pueden haber sido diagnosticadas como endometriosis, pólipos o miomas, o que pueden producir bloqueos en las trompas de Falopio. Pulso tenso y lengua violácea. Puntos generales: R 14, B 10, BP 12, E 8, H 8, H 5 y H 3.
Acumulación de flema-humedad por deficiencia del elemento tierra
La flema-humedad puede obstruir los conductos de la fertilidad en la mujer por diversas causas a menudo relacionadas con el frío y la deficiencia de Yang de Bazo y/o de Riñón. Pulso profundo y resbaladizo y lengua con capa grasa y húmeda con marcas dentales. Puntos generales: E 40, B 9, VB 26, B 5, V 28 y RM 6.
Deficiencia de Qi
Signos y síntomas de deficiencia de Qi general con ciclos largos, sangre clara, palidez, falta de apetito, frío, heces pastosas o diarreicas. En la lengua habrá marcas dentales y los pulsos serán débiles. Puntos generales: E 36, V 20, R 3 y RM 6.
Deficiencia de Sangre
Menstruación escasa y retardada, sangre pálida, cansancio (especialmente después de la menstruación), tez grisácea, insomnio, sequedad de piel y mucosas, síntomas de frío. Lengua muy pálida y pulsos filiformes. Puntos generales: E 36, BP 10, BP 6, V 17, C 7 y H 8.