Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales: Clasificación, Calidad y Diseño

La comprensión de la clasificación y el funcionamiento de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) es fundamental para establecer una sólida base formativa en esta disciplina. Estas unidades desempeñan un papel crucial en la atención de los recién nacidos (RN) prematuros o enfermos, proporcionando intervenciones diagnósticas y terapéuticas especializadas.

Clasificación y Niveles Asistenciales en España

La Sociedad Española de Neonatología (SENeo) estableció en 2004 y 2013 criterios para determinar los distintos niveles asistenciales de las UCIN en España. Estos niveles dependen de factores como la edad gestacional y el peso del neonato, el número de nacimientos anuales, la experiencia del personal sanitario y la disponibilidad de recursos y técnicas. Actualmente, existe una necesidad de reformar la definición de estos niveles asistenciales en España, basándose no solo en la cantidad, sino también en la calidad de la atención prestada.

Nivel I

• Población Objetivo: Neonatos a término sanos y aquellos con edad gestacional entre 35-37 semanas clínicamente estables. También atiende a recién nacidos por encima de las 35 semanas y/o 2.000 g donde no se prevé un parto complicado ni patología neonatal.
• Funcionalidades y Responsabilidades: Reanimación en sala de partos y quirófanos, estabilización de problemas neonatales no esperados, incluyendo prematuros gravemente enfermos previo a su traslado. Asistencia, exploración e identificación de enfermedad neonatal en recién nacidos sanos. El personal está formado en técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) y posee conocimientos para la estabilización de pacientes críticos.

Nivel II (IIA y IIB)

• Población Objetivo: Pacientes de más de 1.500 g y/o 32 semanas de gestación. El Nivel IIA se enfoca en gestaciones complicadas seleccionadas y recién nacidos > 32 semanas de gestación y > 1.500 g. El Nivel IIB requiere al menos 1.500 partos al año en el área de referencia.
• Capacidades de la Unidad: Las unidades de Nivel II están preparadas para estabilizar a neonatos con un peso o edad gestacional menor en caso de que sea necesario su traslado a un centro de nivel superior. Proporcionan atención intermedia, actuando como un puente entre la atención básica y la atención intensiva. Pueden incluir cuidados de neonatos con enfermedad leve y problemas que puedan resolverse rápidamente sin necesidad de ventilación asistida o canalización arterial. El Nivel IIB puede atender a neonatos con enfermedad moderada, incluyendo aquellos que pudieran requerir ventilación mecánica convencional de breve duración (< 24 h) o asistencia respiratoria no invasiva.

Nivel III (IIIA, IIIB, IIIC)

• Población Objetivo: Ofrece cuidados intensivos, abarcando desde gestaciones complicadas hasta neonatos gravemente enfermos de cualquier edad gestacional. El Nivel IIIA atiende gestaciones complicadas seleccionadas y recién nacidos de > 28 semanas de gestación y > 1.000 g. El Nivel IIIB asiste a todas las gestaciones complicadas y recién nacidos de cualquier edad gestacional. El Nivel IIIC se enfoca en neonatos que requieran un espectro completo de cuidados médicos y quirúrgicos pediátricos subespecializados.
• Capacidades y Recursos: Cuentan con la capacidad profesional, material y técnica necesarias para proporcionar un amplio espectro de cuidados. Representan el nivel más alto de cuidado, fundamentales para el tratamiento de neonatos con condiciones que amenazan la vida o que requieren atención especializada altamente técnica. El Nivel IIIB posee posibilidad de soporte respiratorio avanzado (ventilación oscilatoria de alta frecuencia [VAFO] y administración de óxido nítrico inhalado [iNO]) y cirugía pediátrica para intervención quirúrgica mayor con disponibilidad inmediata. El Nivel IIIC incluye cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y trasplante pediátrico.

Criterios de Calidad Asistencial

La calidad asistencial, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se logra al identificar de forma completa y precisa las necesidades de salud de los individuos o de la población (educativas, preventivas, protectoras y de mantenimiento) y asignar los recursos necesarios de manera oportuna y efectiva. Esta definición implica que los nuevos criterios para definir los niveles asistenciales deben basarse no solo en la cantidad, sino también en la calidad de la atención proporcionada.

Para medir la calidad, se establecen los siguientes criterios:

• Criterios de Estructura: Incluyen la formación del personal, el ratio enfermera:paciente, la estructura física de la unidad, la tecnología disponible, y la existencia de estructuras organizativas como comités de ética, mortalidad, seguridad, etc.
• Criterios de Proceso: Se centran en las actividades realizadas con el paciente, como la existencia de protocolos clínicos, resultados de investigaciones, organización de eventos formativos y participación en ensayos clínicos.
• Criterios de Resultado: Se refieren al resultado final sobre el paciente tras la atención médica, incluyendo indicadores como mortalidad, tasa de sepsis, tasa de retinopatía de la prematuridad, displasia broncopulmonar, enterocolitis necrosante, y valoración en encuestas de satisfacción.

Para que una unidad neonatal adquiera una distinción en calidad asistencial, es necesario reformular su trabajo para que sea auditado tanto interna como externamente. El objetivo final es adquirir una certificación nacional o internacional en calidad y seguridad, como ISO 9001, UNE 179003, o Joint Commission International (JCI).

Niveles de Calidad (Q1, Q2, Q3)

Además de los niveles asistenciales, las unidades neonatales se estructuran en tres niveles de calidad:

• Nivel Q1: Requiere el cumplimiento de al menos 4 criterios de estructura.
• Nivel Q2: Requiere el cumplimiento de al menos 8 criterios de estructura.
• Nivel Q3: Requiere el cumplimiento de al menos 12 criterios de estructura.

Para ser clasificada dentro de un nivel de calidad específico, una unidad neonatal debe cumplir con al menos el 80% de los criterios establecidos en cada una de las categorías: estructura, proceso y resultados. Las unidades que poseen una certificación de calidad reconocida nacional y/o internacionalmente (como ISO 9001, UNE 179003, JCI) pueden identificarse con un signo "+" (Q1+, Q2+, Q3+), lo que significa un valor añadido significativo.

Integración de Niveles Asistenciales y de Calidad

En España, las unidades neonatales se clasifican basándose en la complejidad de los pacientes que atienden (niveles I a III) y por la calidad de la atención que proporcionan (niveles de calidad Q1 a Q3). Esta estructura busca garantizar una atención de la más alta calidad a todos los pacientes, especialmente a los recién nacidos grandes prematuros:

• Las unidades de Nivel I deberán alcanzar un nivel de calidad Q1 o Q2.
• Las de Nivel II podrán ser clasificadas como Q1, Q2 o Q3, siendo Q2 o Q3 los ideales.
• Las de Nivel III deberán cumplir con los estándares de calidad Q2 o Q3, preferiblemente Q3.

Diseño y Arquitectura de las UCIN

El diseño contemporáneo de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) tiene como objetivo principal lograr un equilibrio entre las necesidades clínicas de los neonatos y las necesidades emocionales y de apoyo de sus familias. La evolución de las UCIN es un fenómeno relativamente reciente, con la primera UCIN reconocida datando de 1960 en el Yale New Haven Medical Center, creada por el neonatólogo Louis Gluck. Originalmente, estas unidades estaban diseñadas como habitaciones grandes con múltiples cunas para bebés. Sin embargo, desde finales de los años 90, un mayor enfoque en el cuidado del desarrollo de los neonatos ha llevado a la creación de espacios más pequeños y personalizados, evolucionando hacia habitaciones individuales para cada familia.

Normativas y Requisitos Esenciales

La construcción de las UCIN está sujeta a normativas y requisitos esenciales, como se recoge en la Ley 38/1999, de 5 de noviembre, el Real Decreto 314/2006, de 17 de marzo, y las modificaciones de la Ley 8/2013. Entre los elementos críticos a tener en cuenta en el diseño de una UCIN se incluyen:

• Ubicación: La ubicación ideal de una UCIN es en las proximidades del área donde se producen los nacimientos, como el bloque quirúrgico infantil y de maternidad, facilitando la atención inmediata.
• Acceso y Recepción: Debe ser un área claramente diferenciada dentro del hospital, con un diseño que facilite el acceso controlado. Debe contar con una entrada y zona de recepción claramente identificadas para las familias, asegurando una circulación eficaz.
• Número de Puestos: Se determina en función de los nacimientos e ingresos anuales en el área de influencia.
• Superficie y Movilidad: La superficie útil recomendada por puesto de cuidados intensivos es de al menos 14 m².
• Acústica y Control de Ruido: Los niveles sonoros en las salas no deben exceder una combinación de sonido de fondo continua y operacional de 50 dB y 65 dB.
• Iluminación: Tanto artificial como natural, debe ser ajustable y adaptarse a las necesidades de desarrollo y asistenciales de cada neonato, respetando los ritmos circadianos y evitando niveles de luz excesivos (> 600 lux en general y 2000 lux durante procedimientos).
• Climatización y Sistemas de Acondicionamiento de Aire: Deben mantener una temperatura de 22-26°C y una humedad del 30-60%, con un mínimo de 6 cambios de aire por hora y al menos dos cambios de aire exterior.
• Suministro de Gases Medicinales y Electricidad: Cada habitación debe estar equipada con al menos cuatro tomas de corriente.
• Higiene y Lavado de Manos: Cada puesto debe estar equipado con un lavabo ubicado a no menos de 6 metros de un puesto de lavado de manos para garantizar la accesibilidad y evitar la contaminación cruzada.
• Sistemas de Información y Comunicación: Adecuación de sistemas de información y comunicación.
• Protección contra Incendios: Es imprescindible contar con sistemas de protección contra incendios y otras incidencias, incluyendo áreas de evacuación debidamente señalizadas y accesibles.

Prácticas Sostenibles y Materiales

La construcción y el diseño de UCIN deben regirse por prácticas sostenibles, enfocadas en minimizar la exposición a toxinas para pacientes y personal. Se deben priorizar materiales que reduzcan la exposición a sustancias tóxicas, asegurando un ambiente seguro y saludable.

Habitaciones Unifamiliares

En el diseño de las habitaciones unifamiliares, se enfatiza la importancia de un equilibrio entre la privacidad y comodidad del recién nacido y su familia, y las necesidades funcionales del personal médico. Incluyen una superficie para dormir para al menos uno de los padres, preferiblemente con mobiliario de estilo doméstico, y 0.2 m³ de espacio de almacenamiento para artículos personales y del bebé. En el área destinada al personal, cada espacio de trabajo debe tener superficies de no menos de 0.3 y 0.6 m², y un almacenamiento de suministros de al menos 0.85 m³. En ciertas circunstancias, la habitación puede adaptarse para procedimientos quirúrgicos o tratamientos especiales como ECMO.

Equipo Multidisciplinario en UCIN

Para asegurar una asistencia y cuidados de alta calidad a los neonatos, especialmente en lo que respecta a su maduración y desarrollo neurológico óptimo, es crucial la formación de un equipo multidisciplinar competente. Este equipo incluye:

• Personal Médico: Especialista en pediatría con experiencia comprobada en neonatología.
• Personal de Enfermería: Con experiencia en cuidados neonatales y atención continuada.
• Servicios de Apoyo con Experiencia Neonatal:
  • Oftalmología: Personal cualificado con experiencia neonatal.
  • Estudios Radiológicos: Disponibilidad de TC y RM, con personal técnico y médico experimentado en técnicas avanzadas de imagen para neonatos.
  • Neurofisiología: Con experiencia neonatal para realizar electroencefalografías convencionales, potenciales evocados y apoyo en la monitorización de la función cerebral en pacientes con riesgo neurológico.
  • Farmacia: Personal con experiencia pediátrica que trabaje en la revisión continua de los sistemas y procesos de administración de medicamentos para garantizar la seguridad del paciente.
  • Trabajador Social: Con experiencia en problemas socioeconómicos y psicosociales para madres, neonatos enfermos y sus familias.

Estudios sobre la Población en UCIN

Un estudio descriptivo, exploratorio y analítico con abordaje cuantitativo de datos, realizado de enero a agosto de 2021 en una Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales Convencionales (UCINCo) de una maternidad de referencia en el Estado de Piauí, Brasil, incluyó 1.251 recién nacidos. El estudio tenía como objetivo conocer las características de esta población, debido a la limitación de estudios con recién nacidos de la UCINCo, para poder desarrollar acciones asistenciales, técnicas y administrativas, y consecuentemente, mejorar la calidad del servicio prestado.

La muestra estuvo conformada por 1.251 recién nacidos ingresados en la UCINCo. Los datos fueron tabulados y analizados electrónicamente, presentados en tablas con el auxilio del Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS), versión 20.0.

Las principales características de los recién nacidos en este estudio fueron:

• Sexo: Predominio del 56,6% masculino.
• Tipo de Parto: 75% nacidos por cesárea.
• Edad Gestacional: Clasificados como prematuros según la edad gestacional (72,8%).

Se observó una asociación significativa entre la clasificación de la edad gestacional y el tipo de parto, con prevalencia de parto por cesárea en todas las clasificaciones: pretérmino (74,8%), término (75,4%) y postérmino (100%). Los partos por cesárea generan mayores costos para el sector público y conllevan un alto riesgo de mortalidad y morbilidad, superando la recomendación del 15% de la OMS.

El 54,9% de los ingresos a la UCINCo se originaron en la sala de partos vaginales, con un 64,9% de los neonatos clasificados según peso como adecuados para la edad gestacional (AGA), aun con altas tasas de prematuridad. La UCINCo es un ambiente dirigido a RN que necesitan asistencia continua de menor complejidad, enmarcado como apoyo a las unidades de cuidados intensivos neonatales. La mayor demanda estimada debe ser de las UCIN, lo que difiere de lo demostrado en este estudio, contradiciendo también la recomendación del Ministerio de Salud. Por lo tanto, esta unidad es la principal responsable de la atención de los recién nacidos trasladados de la UCIN y que aún necesitan cuidados complementarios, como asistencia ante molestias respiratorias leves y vigilancia ante el ofrecimiento de nutrición enteral.

Acceso Familiar en UCIN de Iberoamérica

Un estudio transversal en 15 países de Iberoamérica sobre el acceso de padres y familias en UCIN reveló que, de 52 UCIN, el 63% dispone de lugar para estancia de madres (solo el 27% durante la noche), y en el 60% existen carteles que indican horarios fijos para «visitas» de padres. El ingreso irrestricto existe en solo 19 UCIN (36%), mientras que para hermanos y abuelos es más restringido (no es posible en el 29%).

Entre 174 enfermeras, el 76% considera que las madres deben acceder siempre, pero estos porcentajes disminuyen para padres, hermanos y abuelos. El 77% opina que enfermería favorece el acceso y el 35% que lo dificulta. Además, el 48% opina que el ingreso interfiere con tareas de enfermería. Sin embargo, la evidencia científica demuestra que la presencia cercana de los padres en la UCIN facilita la recuperación del RN y disminuye la estancia hospitalaria en prematuros, mejorando la lactancia materna, el desarrollo neurológico del neonato y reduciendo el estrés y la ansiedad de los padres.

Se concluye que es necesario un cambio cultural en las UCIN de Iberoamérica para que se respeten los derechos de los RN y sus familias durante la internación, superando las barreras de infraestructura y las actitudes de los propios profesionales.

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