La tos es un reflejo inevitable y saludable en los niños, especialmente durante los meses más fríos. Lejos de ser siempre un problema, la tos es un mecanismo de defensa fundamental que ayuda a limpiar la garganta o el pecho de un bebé de elementos que no deberían estar allí, como un trozo de alimento, una pieza de juguete, o secreciones acumuladas debido a una infección.
Por lo tanto, la función principal no es detener la tos, sino identificar su causa. Es crucial observar atentamente las características de la tos, la forma en que el bebé respira y su comportamiento general para entender qué está ocurriendo.
¿Qué es la Tos y por qué es importante?
La tos, del latín tussis, se define como una espiración súbita, brusca y ruidosa de aire de los pulmones, que puede ser voluntaria o refleja. Es un mecanismo de defensa con dos funciones básicas:
- Mantener las vías respiratorias libres de elementos extraños.
- Expulsar las secreciones producidas en exceso o en condiciones patológicas.
Cuando la tos no es capaz de realizar esta función, se considera ineficaz. Un niño promedio puede presentar entre 11 y 30 episodios de tos al día como algo normal, incrementándose durante resfriados comunes.
Tipos de Tos y sus causas en bebés
Identificar el tipo de tos y los síntomas asociados es clave para determinar la necesidad de atención médica. A continuación, se describen los tipos más comunes de tos y sus posibles orígenes en bebés.
Tos durante un resfriado
Los resfriados simples suelen ir acompañados de una tos seca o con secreciones, que puede persistir incluso después de que los demás síntomas hayan desaparecido. Generalmente, no es motivo de preocupación. Sin embargo, se debe consultar inmediatamente al pediatra si el bebé:
- Tose tanto que sus labios adquieren un tono más oscuro y presenta dificultades para respirar.
- El ataque de tos termina con un "silbido" al inhalar.
- Presenta fiebre de 38º C o más alta por más de 48 horas (en infecciones respiratorias, la fiebre es común, pero una fiebre alta y persistente, o un bebé que parece realmente enfermo, requiere atención).
- Respira rápidamente (más de 40 o 50 veces por minuto) o su piel se "hunde" entre las costillas al respirar.
- Tiene menos de 4 meses de edad.
Tos que comienza repentinamente
Una tos de inicio brusco suele indicar la presencia de algo extraño en las vías respiratorias, como un trozo de alimento duro, un juguete pequeño, restos de vómito o una moneda. Los bebés que ya pueden agarrar objetos corren mayor riesgo. Si se sospecha de un objeto atorado, no se deben introducir los dedos a menos que el objeto sea visible y fácil de extraer. En su lugar, se debe mantener al bebé tranquilo y llamar inmediatamente al pediatra o al servicio de emergencias.
Si no se trata de un objeto extraño y el bebé presenta una "tos perruna" repentina junto con ronquera, salivación excesiva y la insistencia en enderezarse, podría ser una enfermedad seria como la epiglotitis, que requiere atención médica urgente.
La "Tos perruna" (crup)
La "tos perruna" es un síntoma característico de varias infecciones virales del tracto respiratorio superior, incluyendo el crup y las infecciones virales de las cuerdas vocales (laringe) y las vías respiratorias (tráquea). Los niños con crup suelen presentar también ronquera. Aunque a menudo puede tratarse en casa con vapor de una ducha caliente o un nebulizador, es importante mantener contacto con el pediatra. Se debe buscar ayuda inmediata si:
- El bebé tiene menos de seis meses de edad.
- Presenta fiebre de 39º C o más alta.
- La tos aparece repentinamente.
- Respira ruidosamente entre los ataques de tos, incluso en reposo.
- Está muy pálido, demacrado o no tiene un color rosado saludable.
Se debe concertar una cita con el pediatra para el día siguiente si el bebé tiene menos de 1 año, ha tenido episodios de crup sin mejoría durante tres o más días, ha experimentado tres ataques de crup por día durante dos o más días, o rechaza beber líquidos.
Tos en un bebé menor de 3 meses: señal de alerta
La tos en un bebé menor de 3 meses puede ser un indicio de afecciones graves como neumonía o bronquiolitis, que pueden debilitar rápidamente al lactante. Se debe consultar al pediatra sin demora si la tos persiste por más de una hora. Es una urgencia si la tos comienza repentinamente o si el bebé presenta una fiebre superior a 38º C.
Tos con fiebre alta
Cuando la tos está acompañada de una fiebre de 39º C o más, podría sugerir una neumonía, especialmente si el bebé respira rápidamente, está decaído o no quiere tomar líquidos. Un cambio significativo en el comportamiento del bebé, junto con fiebre y tos, también puede ser una señal de neumonía. Contactar al pediatra de inmediato es fundamental.
Tos con dificultad para respirar
Esta es siempre una preocupación seria y debe ser comunicada inmediatamente al pediatra. Si la dificultad es grave o de inicio repentino, se debe llamar al servicio de emergencias. Algunas señales de malestar incluyen:
- Respiración muy rápida (40 a 50 veces por minuto).
- La piel se "hunde" entre las costillas o sobre la clavícula con cada respiración.
- Rehúsa recostarse porque le dificulta la respiración, o se muestra ansioso y agitado.
- No puede tragar líquidos o los rechaza por completo.
- Babea excesivamente o estira el cuello al respirar.
- Duerme menos de una hora seguida.
- No está sonrosado, sus labios están más oscuros y su piel muy pálida.
Tos con sangre
Generalmente, esto se debe a una hemorragia o irritación nasal reciente y no suele ser motivo de preocupación. Sin embargo, si no hay una causa obvia o la hemorragia es significativa, es vital contactar al pediatra de inmediato, ya que podría indicar un problema subyacente.
Tos que empeora durante la noche
La tos causada por infecciones a menudo empeora por la noche debido a las secreciones nasales y sinusales que gotean por la garganta cuando el bebé está acostado, provocando irritación y tos. Si el bebé duerme bien a pesar de la tos, es probable que no sea grave. Sin embargo, si la tos lo mantiene despierto, se puede intentar levantar ligeramente la cabecera de la cuna colocando almohadas debajo de la estructura o el colchón. Nunca se deben colocar almohadas o mantas sueltas dentro de la cuna con bebés muy pequeños, ya que esto aumenta el riesgo de SMSL (Síndrome de Muerte Súbita del Lactante) y puede dificultar la respiración en niños mayores.
Tos que empeora durante el día y mejora en los períodos de descanso
Este tipo de tos, que se intensifica con la actividad, el aire frío o la tensión, suele ser indicio de una infección o alergia. Puede durar varios días o hasta tres semanas y no siempre requiere atención médica, a menos que se presenten síntomas adicionales. Si la tos persiste por un mes, es recomendable consultar al pediatra.
Tos con sonidos extraños al inhalar (estridor, tos ferina)
Un sonido de estridor (respiración ruidosa al inhalar) puede indicar un problema serio en la vía respiratoria superior, la laringe o la garganta. Se debe llamar al pediatra y, si es posible, permitirle escuchar la respiración del bebé por teléfono. Signos de atención médica inmediata incluyen:
- Respiración ruidosa entre ataques de tos, incluso en reposo.
- Dificultades para respirar.
- No querer recostarse.
- Babeo excesivo o problemas para tragar.
Si el bebé respira muy profundamente después de un ataque de tos severo y emite un "silbido" al inhalar, podría ser pertussis o tos ferina, especialmente preocupante en niños que aún no han recibido todas sus vacunas (como los menores de 6 meses). La tos ferina es una infección bacteriana altamente contagiosa y grave, causada por la bacteria Bordetella pertussis, que puede causar discapacidad permanente o incluso la muerte en bebés. Los síntomas iniciales son similares a un resfriado, pero luego se desarrollan episodios de tos violentos que pueden llevar a vómitos o pérdida breve del conocimiento. Si se sospecha de tos ferina, se debe contactar al pediatra de inmediato, y si el bebé está muy pálido, llamar a emergencias.
Tos con sonidos extraños al exhalar (jadeos, sibilancias)
Estos sonidos, similares a un ronroneo de gato, indican una obstrucción en las vías respiratorias inferiores, posiblemente por una infección, alergia, sensibilidad, o un objeto extraño. Se debe contactar inmediatamente al pediatra para obtener instrucciones, permitiéndole escuchar la respiración del bebé por teléfono para un diagnóstico más preciso.
Tos que produce vómitos
Es más común en niños menores de 1 año, ya que suelen tragar las flemas en lugar de expulsarlas, lo que puede provocar vómitos. Si esta tos se acompaña de dificultad respiratoria continua, cambio de color en los labios o un "silbido" al final del ataque de tos, se debe llamar inmediatamente al pediatra.
Tos que perdura por más de un mes
Aunque a menudo es el resultado de resfriados sucesivos, una tos persistente por más de un mes requiere una cita con el pediatra para descartar alergias, infecciones crónicas, sensibilidad a alimentos u otros problemas. Es útil preparar información sobre cualquier afección respiratoria en el entorno del niño.
Factores ambientales y contagio
Exposición al humo y enfermedades
Los fumadores representan un gran riesgo para los niños. La exposición al humo de cigarrillo no solo aumenta la propensión a contraer enfermedades pulmonares, sino que también afecta el desarrollo pulmonar. Se debe mantener al bebé alejado de ambientes con humo de cigarrillos siempre que sea posible. Múltiples estudios demuestran una mayor frecuencia y precocidad de procesos respiratorios en hijos de padres fumadores, y una función pulmonar anómala hasta al menos los 18 meses en hijos de madres fumadoras.
Contagio en guarderías y entornos familiares
Es recomendable mantener a un niño alejado de personas con tos infecciosa activa. Los recién nacidos suelen tener cierta inmunidad a las enfermedades de sus padres, y la leche materna proporciona protección adicional. Después de los seis meses, el sistema inmunológico del bebé se desarrolla, pero sigue siendo importante protegerlo. Se debe considerar posponer la asistencia a guardería por unos días después de un cuadro respiratorio agudo para evitar nuevas infecciones.
La Tos Provocada y Fisioterapia Respiratoria Pediátrica
Cuando un paciente no es capaz de producir una tos eficaz, es esencial aplicar técnicas que potencien o sustituyan este reflejo, mejorando la capacidad inspiratoria y movilizando las secreciones.
Importancia de la fisioterapia respiratoria
La fisioterapia respiratoria pediátrica juega un papel crucial tanto en la prevención como en el tratamiento de afecciones respiratorias. Existe una "leyenda negra" sobre los fisioterapeutas que trabajan con bebés, pero su labor se centra en técnicas seguras y efectivas para mejorar la función pulmonar y el aclaramiento de secreciones.
El desarrollo pulmonar en bebés
Al nacer, los pulmones no están completamente formados; se desarrollan hasta un 85% a los dos años de vida. Los bebés prematuros tienen pulmones inmaduros, lo que los hace más susceptibles a infecciones. Infecciones repetitivas en los primeros dos años pueden generar un epitelio hipersensible o reducir las células ciliares (encargadas del transporte de moco) y aumentar las secretoras (que producen más moco), una transformación no reversible.
Técnicas de fisioterapia respiratoria
Una sesión de fisioterapia respiratoria pediátrica comienza con una anamnesis y una exploración. Se recomienda que el bebé no haya comido en la última hora u hora y media. La presencia de un padre o tutor es importante para que el bebé se sienta seguro y para que los adultos aprendan técnicas sencillas para el hogar, como el lavado nasal.
Desobstrucción nasofaríngea
La nariz cumple una función vital de calentar, purificar y humidificar el aire. Hasta las seis semanas de vida, los bebés respiran exclusivamente por la nariz, por lo que una obstrucción puede dificultar la succión, la alimentación y la respiración, facilitando infecciones. Un buen lavado nasal es crucial para prevenir otitis y el paso de secreciones a las vías respiratorias inferiores.
Tos provocada por vía refleja
El objetivo de la tos provocada es eliminar las secreciones localizadas en las vías respiratorias proximales. Esta técnica se realiza estimulando el reflejo traqueal.
Aumento de flujo espiratorio
Esta técnica de limpieza bronquial aumenta el volumen y la velocidad del aire espirado para movilizar y evacuar las secreciones bronquiales. Implica una presión sobre el tórax del bebé que a menudo provoca el llanto. Sin embargo, el llanto ayuda, ya que genera mecanismos fisiológicos que hacen vibrar las vías respiratorias, aumentando el transporte de secreciones, que, sumado a la presión del fisioterapeuta, favorece su expulsión.
Fisioterapia respiratoria en bebés y niños pequeños
Cuándo buscar atención médica urgente
Siempre que un niño presente síntomas graves como parecer realmente enfermo, estar pálido, actuar de forma muy diferente a lo habitual, o mostrar cualquiera de los síntomas de urgencia descritos anteriormente (dificultad respiratoria, labios azulados, fiebre muy alta en bebés muy pequeños, etc.), no se debe dudar en llamar al pediatra o al servicio de emergencias. Si la situación no es una emergencia, reunir información clave antes de la llamada ayudará al pediatra a elaborar un diagnóstico preciso:
- ¿Cuánto tiempo lleva el niño tosiendo?
- ¿Qué otros síntomas ha presentado (vómitos, fiebre, problemas para dormir)? ¿Su duración y gravedad?
- ¿Está tomando líquidos?
- ¿Qué alivia o empeora la tos? ¿Cuándo mejora o empeora?
- ¿Hay otros miembros de la familia o en la guardería enfermos?
- ¿Cuán rápido respira? ¿Se le hunde el espacio entre las costillas al respirar?
- ¿Qué sonido hace la tos o la respiración?
- ¿Tiene las vacunas al día (especialmente importante para la tos ferina)?
Cómo aliviar la tos en casa
Estrategias de manejo general
Aunque la mayoría de las toses no requieren tratamientos complejos, observar al bebé toser sin hacer nada puede ser difícil. Algunas pautas útiles:
- Sentarse con el bebé en un baño cerrado con la ducha abierta para crear un ambiente de vapor, lo cual puede calmar y mejorar cualquier tipo de tos, especialmente la crupal. Los nebulizadores y humidificadores pueden ser útiles en ambientes secos.
- Elevar la cabecera de la cuna o cama (como se mencionó anteriormente) puede aliviar la tos.
- Ofrecer líquidos adicionales de cualquier tipo para mantener las secreciones delgadas y húmedas. Es normal que los niños rechacen la comida cuando están enfermos, siempre y cuando tomen suficientes líquidos.
Consideraciones sobre medicamentos
Los medicamentos para la tos simple pueden ayudar a soltar las secreciones y facilitar la eliminación de flemas. Sin embargo, algunas fórmulas, especialmente aquellas con muchos ingredientes, pueden causar problemas. Los antihistamínicos pueden secar las secreciones o causar somnolencia. Siempre se debe consultar al pediatra antes de administrar cualquier medicamento a un niño. No se deben dar gotas para la tos a niños menores de cuatro años por riesgo de asfixia. Los jarabes para la tos, expectorantes y antitusígenos rara vez son efectivos y no se recomiendan para bebés y niños pequeños; además, pueden tener efectos secundarios. La miel puede ser útil para el alivio sintomático de la tos en niños mayores de un año, pero nunca debe usarse en menores de un año por el riesgo de botulismo.
Enfoque diagnóstico y clasificación de la tos crónica en Pediatría
En el ámbito pediátrico, la tos crónica se define como una tos diaria que dura más de cuatro semanas, aunque algunas guías pueden variar esta duración. Es un motivo frecuente de consulta que genera angustia en los padres.
Definiciones clave
- Tos Aguda: Duración inferior a 2 semanas.
- Tos Aguda Prolongada o Subaguda: Duración de 2 a 4 semanas.
- Tos Crónica: Duración superior a 4 semanas.
- Tos Recurrente: Se presenta dos o más veces en un año.
- Tos Específica: Asociada a un diagnóstico específico.
- Tos Inespecífica: Tos seca aislada sin otros síntomas en un niño por lo demás sano.
- Tos Húmeda: Sugiere movilización de secreciones (en niños pequeños, suelen tragarlas).
- Tos Seca: No indica presencia de secreciones evidentes.
La tos crónica: abordaje en Atención Primaria
La mayoría de los niños con tos crónica son sanos y tienen infecciones respiratorias virales recurrentes. Sin embargo, puede ser signo de una enfermedad grave, por lo que una evaluación cuidadosa es crucial, especialmente si la tos es productiva, purulenta, de inicio neonatal, tras un atragantamiento, o si hay relación con la ingesta, retraso del crecimiento o mal estado general.
Anamnesis y exploración física
Una historia clínica detallada debe incluir preguntas sobre el inicio, naturaleza y calidad de la tos, síntomas acompañantes, desencadenantes, antecedentes familiares de enfermedades respiratorias o atopia, medicaciones y su efecto, si la tos desaparece al dormir, y exposición a irritantes como el tabaco. La exploración física se enfocará en las vías aéreas superiores e inferiores, valorando también signos de atopia o problemas cardíacos.
Exploraciones complementarias
En la evaluación inicial, se recomienda una radiografía de tórax y espirometría (si es factible en niños mayores), excepto si ya se tiene un diagnóstico leve y favorable. Pruebas para alergias, cultivos de esputo y otras, pueden ser necesarias en casos de tos productiva, radiografía patológica o espirometría alterada.
Causas de tos crónica en niños
Tos crónica inespecífica
Se refiere a una tos seca aislada en un niño activo y sano con resultados normales en las pruebas básicas. Puede ser tos post-viral prolongada, aumento de sensibilidad de los receptores de la tos, o trastornos funcionales como la tos psicógena (que desaparece durante el sueño y aumenta con la atención). La exposición a irritantes como el humo de tabaco es también una causa frecuente.
Tos crónica específica (asma, bronquitis bacteriana)
Aunque el asma puede causar tos, raramente es el único síntoma. Se debe considerar si se asocia a sibilancias o dificultad respiratoria. Si un paciente tiene una tos productiva por más de 4 semanas, especialmente en preescolares, se debe pensar en bronquitis bacteriana (causada por neumococos o Haemophilus), que generalmente responde a antibióticos como amoxicilina. Hasta el 30% de los niños con bronquitis crónica bacteriana son asmáticos que no mejorarán si no se trata la infección.
Consejos adicionales para padres
Hidratación y ambiente
Ofrecer abundante hidratación oral con líquidos tibios y mantener la vía nasal despejada con lavados nasales con suero fisiológico es beneficioso. Se recomienda evitar estufas que producen aire caliente y seco, manteniendo un grado de humedad ambiental adecuado.
Prevención de infecciones
Después de un cuadro respiratorio agudo, es conveniente posponer la asistencia a guardería por unos días para reducir la susceptibilidad a nuevas infecciones. En algunos casos, especialmente en niños con hiperreactividad bronquial marcada o antecedentes de atopia, se podría considerar buscar alternativas a la guardería en los primeros años de vida.
Evitar ambientes contaminados
Es fundamental que los niños no estén expuestos a ambientes contaminados, especialmente por humo de tabaco. Se ha demostrado una función pulmonar anómala en hijos de madres fumadoras, que se prolonga hasta los 18 meses de vida. La contaminación ambiental también puede ser causa de tos crónica.