Hemorragia Intraventricular Neonatal y su Relación con la Hipoxia

Introducción a la Hemorragia Intraventricular (HIV)

La hemorragia intraventricular (HIV) del recién nacido es un sangrado que ocurre dentro de las zonas llenas de líquido, conocidas como ventrículos, en el cerebro. Esta afección se observa con mayor frecuencia en bebés que nacen antes de tiempo (prematuros), siendo los recién nacidos con menos de 28 semanas de gestación o aquellos que nacen más de 10 semanas antes del término quienes presentan el riesgo más alto de este tipo de sangrado. Cuanto más pequeño y más prematuro sea el bebé, mayor será el riesgo de presentar HIV, debido a que los vasos sanguíneos en el cerebro de los bebés prematuros aún no están completamente desarrollados y son sumamente frágiles, volviéndose más fuertes en las últimas 10 semanas del embarazo.

El origen de las HIV es multifactorial, pudiendo influir la edad gestacional, el trabajo de parto prolongado, la falta de maduración pulmonar y los eventos hipóxicos. No obstante, los factores de riesgo más destacables son los hemodinámicos, tales como las fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral (fSC).

En la década de los 70', la incidencia de HIV en los recién nacidos menores de 1500 g era de un 40-50%; actualmente se puede cifrar en torno a un 20%. La HIV es más frecuente en los primeros cuatro días de postparto. En pocas ocasiones, este tipo de hemorragia puede aparecer en bebés a término, aunque es raro que la HIV esté presente al nacer, ocurriendo casi siempre en los primeros días de vida y siendo poco común después del primer mes de edad.

Grados de Hemorragia Intraventricular

Existen cuatro tipos de HIV, denominados "grados", que se basan en la magnitud y ubicación del sangrado. Es necesario aclarar que la Asociación Española de Pediatría (AEP) en sus protocolos de 2008 habla de 3 grados de hemorragia, desdoblando el grado 3 en dos (3A y 3B), a diferencia de otras literaturas que mencionan 4 grados.

• Grado 1: Corresponde a una cantidad más pequeña de sangrado. También se conoce como hemorragia de la matriz germinal (HMG).
• Grado 2: Implica una cantidad de sangrado mayor que el grado 1, pero aún considerada leve.

Normalmente, los grados 1 y 2 no suelen generar problemas a largo plazo como resultado del sangrado. Los bebés con una hemorragia intraventricular menor no suelen presentar síntomas.

• Grado 3: Implica un sangrado más intenso. La sangre ejerce presión sobre el tejido cerebral. Se pueden formar coágulos de sangre que bloquean el flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR).
• Grado 4: Implica el sangrado más intenso. Se denomina también hemorragia intraparenquimatosa, ya que compromete directamente el tejido cerebral. Al igual que en el grado 3, se pueden formar coágulos de sangre que bloquean el flujo del LCR, lo que puede llevar al incremento de líquido en el cerebro (hidrocefalia).

Los grados 3 y 4 suelen tener un impacto más significativo en el desarrollo neurológico del neonato.

Factores de Riesgo y Causas

Además de la prematuridad, varios factores contribuyen al riesgo de HIV en recién nacidos:

• Condiciones al nacer: La HIV es más común en bebés prematuros con síndrome de dificultad respiratoria, presión arterial inestable y otros problemas de salud al nacer.
• Eventos hipóxicos y hemodinámicos: Los eventos hipóxicos y la asfixia perinatal se asocian con hasta el 50% de los casos, presentando alteraciones hemodinámicas con fluctuaciones significativas de las presiones vasculares, lo que compromete la perfusión de los vasos cerebrales y lleva a un ciclo de hiperperfusión-reperfusión. La hipoxia junto con la reperfusión celular cerebral inducen la producción de citocinas proinflamatorias, la acumulación de neutrófilos y la activación de macrófagos, linfocitos y astrocitos, resultando en un estado inflamatorio crónico que ocasiona daño endotelial en la vasculatura de la matriz germinal.
• Factores relacionados con el parto: La deformación del cráneo por partos vaginales dificultosos, así como los partos instrumentados, pueden aumentar el riesgo de HIV.
• Infecciones: La infección por Citomegalovirus y el virus del herpes simple tipo 1 se han asociado con alteraciones cerebrales, especialmente cuando la infección ocurre alrededor de la semana 16 de gestación.
• Otros factores en recién nacidos a término: En neonatos a término, donde la incidencia es mucho menor (menos del 4.6% comparado con el 50% en pretérmino), la etiología es multifactorial, siendo factores asociados el género masculino, bajo peso al nacer y complicaciones pre y posnatales.

Diagnóstico de la Hemorragia Intraventricular

La capacidad de diagnosticar el potencial daño cerebral era difícil antes de la aplicación del ultrasonido, siendo este el método de imagen de elección por ser seguro y permitir el diagnóstico de los cambios patológicos tempranos. Cuando se realiza una ecografía transfontanelar, a menudo es por sospecha de sangrado, por ejemplo, si el hematocrito de un recién nacido ha bajado. Las hemorragias cerebrales que habitualmente se observan son intraventriculares (HIV) y de la matriz germinal (HMG).

• Ecografía transfontanelar: Todos los bebés nacidos antes de las 30 semanas deben someterse a una ecografía de la cabeza con el fin de detectar HIV. El examen se realiza en los primeros 1 y 2 días de vida. Los bebés nacidos de 30 a 34 semanas también pueden someterse a una ecografía si presentan síntomas del problema. Se puede llevar a cabo una segunda ecografía alrededor del momento en que originalmente se esperaba que el bebé naciera (fecha estimada del parto).
• Otros métodos de imagen: La tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden utilizarse en casos específicos, como para el diagnóstico prenatal o para confirmar hallazgos y evaluar anomalías asociadas.

Complicaciones Asociadas: Hidrocefalia Post-Hemorrágica (HPH)

Una de las complicaciones más señaladas de la HIV grave es la hidrocefalia. La hidrocefalia se define como el aumento de volumen o presión de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el cerebro por una producción excesiva, por obstrucción o mala circulación del mismo. El cuadro clínico de la hidrocefalia es el de la hipertensión endocraneal.

En casos de sangrado intenso (grados 3 y 4), se pueden formar coágulos de sangre que bloquean el flujo del LCR, lo que lleva al incremento de líquido en el cerebro. Frecuentemente, la HIV conduce a hidrocefalia post-hemorrágica (HPH), presentándose en más de la mitad de los casos de neonatos con sangrados importantes. La HPH puede ser la responsable de algunos casos de hidrocefalia congénita en los que no se ha encontrado la causa. Del grado de la HIV dependerá el riesgo de progresión a HPH, manifestándose usualmente como ventriculomegalia y agrandamiento de la cabeza.

Tratamiento y Manejo

No hay ninguna forma de detener el sangrado asociado con la HIV. El equipo médico intentará mantener al bebé estable y tratará los síntomas que este pueda presentar.

Manejo General y de Soporte

• Transfusión de sangre: Se puede hacer una transfusión de sangre para mejorar la presión arterial y el hemograma si es necesario.
• Punción raquídea: Si el líquido se acumula hasta el punto en que haya preocupación por la presión en el cerebro, se puede practicar una punción raquídea para drenar líquido y tratar de aliviar la presión.

Procedimientos Quirúrgicos para Hidrocefalia

Si la punción raquídea no es suficiente o la acumulación de líquido es persistente, se puede requerir cirugía para colocar un tubo o derivación en el cerebro con el fin de hacer salir el líquido. El tratamiento consiste en derivar el LCR desde la cavidad ventricular hacia cualquier otra cavidad con capacidad estructural para la absorción.

• Reservorio de Ommaya: Consta de dos partes: un reservorio de plástico en forma de cúpula que se coloca debajo del cuero cabelludo en el tejido subcutáneo y un catéter que sale del reservorio y se inserta en un ventrículo cerebral. Las complicaciones más señaladas incluyen la obstrucción del sistema (20%), infección (8%) y desplazamiento del catéter. Los cuidados de enfermería son similares a los de un recién nacido sometido a una punción lumbar, exceptuando la cura de la herida quirúrgica.
• Sistema de drenaje ventricular externo (DVE): Es un catéter ubicado en el espacio intraventricular conectado a un sistema recolector externo que permite drenar el LCR. Consta de un sistema de recolección de líquido que debe ser cerrado, con gotero y receptáculo no colapsable, con válvula antirreflujo y filtro antibacteriano. Se recomienda colocar la bolsa de recogida por debajo del nivel del paciente y vaciarla cuando se llene. El punto de inserción debe curarse cada 24 horas o cuando el apósito se manche o deteriore. Habitualmente, en pacientes neonatales con este tipo de drenajes, se administra antibiótico intratecal de manera profiláctica y como tratamiento en caso de infección.
• Derivación ventriculoperitoneal (DVP): La derivación a la cavidad peritoneal es el método de elección, ya que el peritoneo tiene una gran capacidad de absorción y la cantidad de LCR que se produce a diario es devuelto con facilidad a la circulación sanguínea. Para su colocación se realiza una intervención que consiste en practicar una punción ventricular transfontanelar e introducir el extremo proximal de la derivación.

Cuidados de Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)

La enfermería profesional tiene un papel importante en la prevención y manejo de las HIV en el recién nacido prematuro, centrado en velar por el confort del bebé y en realizar unos óptimos cuidados. Algunos procedimientos y tratamientos de rutina en la UCIN se asocian con fluctuaciones en la presión arterial y presión venosa central con el riesgo de HIV.

Las prácticas de enfermería incluyen:

• Control térmico: Mantener al recién nacido en un ambiente térmico neutro, puesto que la hipotermia produce un aumento del consumo de oxígeno y glucosa. En el caso de recién nacidos prematuros de menos de 28 semanas, al nacimiento, se pueden utilizar bolsas de plástico de 3 a 4 litros de capacidad para introducir al niño del cuello hacia abajo, sin secarle la piel, para ayudar a mantener la temperatura.
• Evitar fluctuaciones de la tensión arterial: Evitar procedimientos que alteren la tensión arterial sistémica (TA) como la administración de medicamentos en bolo rápido, extracciones rápidas de sangre a través de catéter umbilical y procedimientos dolorosos. Algunos estudios han comprobado que cuando la extracción de sangre de catéter arterial se realiza en 20 segundos de duración, se produce una disminución de la saturación de oxígeno (Spo2), de la oxigenación de los tejidos y una disminución del fSC.
• Cuidados posturales: Colocar al bebé en plano inclinado (no más de 30º) y con la cabeza en línea media para evitar el aumento de presión intracraneal. Existe controversia en la literatura sobre la posición exacta para pacientes con drenaje ventricular externo, pero la mayoría fundamentan que la posición de Fowler disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco, provocando así un descenso en la presión de perfusión cerebral.

La comunicación y colaboración entre todo el personal de la unidad (médicos, enfermeras y auxiliares) son clave para el desarrollo y la aplicación de prácticas exitosas para la disminución de la HIV. Unos adecuados cuidados de enfermería centrados en el desarrollo son fundamentales para prevenir las HIV y mejorar los posibles déficits neurológicos de los recién nacidos prematuros.

Prevención y Pronóstico

La mejor forma de prevenir las hemorragias intraventriculares consiste en prevenir los partos prematuros. Sin embargo, si un parto prematuro es inminente, existen medidas que pueden reducir el riesgo de HIV:

• Corticosteroides prenatales: A las mujeres embarazadas que estén en alto riesgo de parto prematuro se les pueden administrar medicamentos, llamados corticosteroides, que pueden ayudar a reducir el riesgo de HIV en el bebé, ya que ayudan a los pulmones del bebé a madurar.
• Vitamina K: Algunas mujeres que están tomando medicamentos que afectan los riesgos de sangrado deben recibir vitamina K antes del parto.
• Pinzamiento tardío del cordón umbilical: Los bebés prematuros cuyos cordones umbilicales no son pinzados de inmediato tienen menos riesgo de HIV.
• Nacimiento en UCIN: Los bebés prematuros que nacen en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de un hospital y no tienen que ser transportados después del nacimiento también tienen menos riesgo de HIV.

El pronóstico del bebé depende de qué tan prematuro fue y del grado de la hemorragia. Menos de la mitad de los bebés con hemorragias de grado bajo tienen problemas a largo plazo. Sin embargo, el sangrado intenso a menudo lleva a retrasos del desarrollo y a problemas para controlar el movimiento. Hasta un tercio de los bebés con sangrado intenso puede morir.

La mayoría de las UCIN tienen un programa de seguimiento para vigilar de cerca a los bebés que hayan tenido esta afección hasta que cumplan por lo menos 3 años de edad. En muchos lugares, los bebés con HIV también califican para servicios de intervención temprana con el fin de ayudarles con el desarrollo normal. Es importante buscar atención médica inmediata si el bebé con una derivación presenta síntomas neurológicos o fiebre, lo que podría indicar una obstrucción o infección del sistema.

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