El Riesgo de Cáncer por Radiación Ionizante en Neonatos y la Infancia

“En esta vida no hay nada que temer, sólo hay que entender”, sentenció Marie Curie, y con sus descubrimientos sobre la radiactividad, abrió una caja gigante repleta de cosas a entender. Casi en paralelo a la primera aplicación de las tecnologías de radiación ionizante en medicina y otros sectores industriales, los científicos empezaron a caracterizar qué riesgos entrañaba para la salud la exposición a dichas radiaciones. En el área de la protección contra la radiación, aún existen preguntas que responder para comprender más y temer menos.

En los hospitales, las radiaciones ionizantes (equipos de rayos X y fuentes radiactivas) se utilizan para el diagnóstico y tratamiento de diversas enfermedades. La radiación es una forma de energía que viaja en forma de ondas o partículas de alta velocidad, ya sea naturalmente o creada por el hombre. Nos rodea constantemente como parte de nuestro ambiente natural, principalmente de minerales en la tierra, suelo, agua y en nuestros propios cuerpos, así como del espacio exterior y el sol. Nuestros cuerpos se han adaptado para lidiar con los bajos niveles a los que estamos expuestos diariamente.

Fundamentos de la Radiación Ionizante y sus Efectos Biológicos

Cuando la energía de la radiación es muy grande, puede arrancar electrones de los átomos de una sustancia, proceso que se denomina “ionización”, de ahí el término radiación ionizante. Esta energía que absorben los tejidos y los órganos expuestos a radiaciones puede provocar dos tipos de efectos.

Ante la exposición a dosis mucho más altas de las habituales en pruebas diagnósticas por imagen, la radiación puede causar la muerte celular. Los daños derivados de estas exposiciones pueden ser lo suficientemente extensos como para afectar al funcionamiento de los tejidos, y pueden detectarse durante la observación clínica, manifestándose, por ejemplo, como enrojecimiento de la piel, caída de pelo o cabello, o cataratas.

A pesar de que el cuerpo cuenta con mecanismos de reparación del ADN muy potentes, la exposición a la radiación también puede provocar la transformación no letal de las células. Si estas células transformadas no se retiran, después de un periodo de latencia considerable (varios años o incluso varias décadas), pueden volverse malignas. Habitualmente, el efecto de la radiación sobre la salud más estudiado ha sido el cáncer.

A efectos de protección radiológica, se da por hecho que existe una relación lineal entre la exposición y el riesgo a desarrollar cáncer, sin que exista un valor umbral por debajo del cual el riesgo sea cero. La Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) considera que incluso tras exposiciones a dosis bajas (inferiores a 200 mSv) existe una probabilidad, aunque muy pequeña, de que tenga lugar un cáncer, por lo que no existe un riesgo “cero”. Las radiaciones no se acumulan en el cuerpo; lo que se acumula es la probabilidad de poder padecer un cáncer radioinducido a lo largo de la vida.

Estimación del Riesgo Radiológico

La magnitud que se usa para estimar el riesgo radiológico en el caso de los efectos estocásticos (como el cáncer) es la dosis efectiva, cuya unidad es el sievert (Sv). Esta se refiere al riesgo de efectos radioinducidos promediado en todo el cuerpo, y para evaluarla en las exposiciones médicas, se suele comparar con la dosis que recibimos por el fondo radiactivo natural. El fondo medio mundial es de 2,4 milisievert/año, y los seres humanos estamos sometidos a niveles de radiación entre 1,5 y 200 milisievert/año en función de la zona de la tierra donde vivamos.

El riesgo de desarrollar cáncer como resultado de bajas dosis de radiación, como las correspondientes a las pruebas radiológicas de imagen, no se conoce con exactitud y puede ser muy bajo o incluso más bajo de lo estimado. Por ejemplo, autores consideran que el riesgo adicional de cáncer por recibir 40 mSv en varios TC abdominales es, en el transcurso de la vida de un adulto, del orden de 1 por 500 (0,2 %), un incremento pequeño comparado con el elevadísimo riesgo general de padecer un cáncer (casi 1 de cada 3, es decir, un 33,3 %).

Vulnerabilidad Pediátrica a la Radiación Ionizante

Los niños son más vulnerables que los adultos a algunos tipos de cáncer radioinducidos, y un feto es el más sensible a los efectos de la radiación. La susceptibilidad de los niños al cáncer radioinducido ha sido un asunto de interés durante más de medio siglo. Esto se debe a que sus células están en un proceso de rápido crecimiento y división, lo que las hace más susceptibles al daño del ADN.

En la obtención de imágenes diagnósticas en niños pequeños y bebés, un fallo en el ajuste de los parámetros o configuración de la exposición puede dar como resultado una dosis mucho mayor de lo necesario. Por ello, algunas pruebas de imagen y tratamientos tienen consideraciones pediátricas especiales. El conocimiento científico actual sobre el riesgo de cáncer por radiación a bajas dosis en niños es entre limitado e inadecuado, lo que significa que no puede establecerse de forma definitiva la existencia de un efecto causal, aunque algunos estudios hayan demostrado que existe un efecto.

Uso de Radiación Ionizante en Diagnóstico Pediátrico

Los avances en las tecnologías que utilizan radiación ionizante han generado un aumento cada vez mayor del número de aplicaciones clínicas en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades humanas. Sin embargo, la falta de conocimiento acerca de estos avances tecnológicos podría provocar una exposición innecesaria de niños y niñas a este tipo de radiación.

Los rayos X comunes, la fluoroscopia (que utiliza rayos X continuos o “en vivo”), las exploraciones por tomografía computarizada (TC), algunos procedimientos guiados por imágenes y todas las pruebas de medicina nuclear involucran el uso de radiación. Los procedimientos de imágenes proporcionan información muy importante que permite a los proveedores de atención médica tomar decisiones informadas sobre el cuidado de un niño (incluso si el examen es normal) y pueden salvar vidas. En general, el riesgo de efectos radioinducidos por exámenes de radiodiagnóstico es muy bajo, y el beneficio de un buen diagnóstico supera en gran medida ese riesgo.

Optimización de Dosis en Pruebas Pediátricas

• Radiografía convencional y digital: Ofrecen beneficios considerables y permiten la manipulación de imágenes.
• Tomografía computarizada (TC): En una exploración de TC de cabeza, la dosis efectiva está en torno a 2 milisievert, lo que equivaldría aproximadamente a 10 meses de exposición al fondo natural. Las posibilidades de reducir la dosis de radiación innecesaria en las TC pediátricas incluyen el ajuste de los parámetros de exposición según el tamaño del niño (tamaño individual/edad) y su cuadro clínico, prestando especial atención a los niveles de referencia diagnósticos. La dosis efectiva debida a los estudios simples es entre 100 y 400 veces inferior a la de los TC.
• Tomografías computarizadas de haz cónico (CBCT): Utilizadas en odontología y ortodoncia, han suscitado debate respecto de su justificación y optimización.
• Fluoroscopia: Permite ver el cuerpo en movimiento casi en tiempo real. Este método usa más radiación que una radiografía común, dependiendo del procedimiento, el tiempo que dure y el tamaño del paciente. Aun así, es una herramienta importante en niños para estudios como el examen de la vejiga o el tracto digestivo con medios de contraste. Las intervenciones guiadas por fluoroscopia pueden resultar en una mayor exposición, pero evitan muchos de los riesgos inherentes a otros procedimientos quirúrgicos pediátricos más complejos.

En radiología intervencionista y en hemodinámica, podrían aparecer efectos tisulares en la piel (eritemas, descamación, quemaduras, alopecia, etc.) si se superan determinados valores de dosis absorbida en la piel (a partir de 3 gray), aunque esto es raro en diagnóstico rutinario.

Un estudio ha observado que, si bien una única tomografía computarizada no se asoció con un mayor riesgo de leucemia, linfoma o tumor intracraneal, a partir de la cuarta exposición o más, y especialmente en niños más jóvenes, se detectó un aumento del riesgo de cáncer. Los revisores de este estudio comentan que los niños son más susceptibles al daño inducido por la radiación ionizante que los adultos, pero existen pocos estudios sobre el riesgo de cáncer después de la exposición a la radiación en niños.

Factores de Riesgo en Tumores Neonatales: Evidencia de un Estudio Observacional

Los tumores neonatales, a pesar de su rareza (1,5-2 % de los tumores pediátricos), atraen la atención de los investigadores debido al enigma de su etiopatogenia. Su incidencia oscila entre 1,7 y 7,20 por 100.000 recién nacidos vivos/año. Todos los tumores se originan por la combinación variable de dos tipos de determinantes: el genético o endógeno y el ambiental o exógeno. El corto período de latencia de los tumores infantiles se atribuye a acciones preconcepcionales, transplacentarias y posnatales sobre tejidos celulares morfológica y funcionalmente inmaduros. Sin embargo, la brevedad del período neonatal hace improbable la oncogénesis posnatal, por lo que los factores preconcepcionales y transplacentarios son clave.

Un estudio observacional realizado en el Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia, que analizó los factores de riesgo en 74 tumores neonatales diagnosticados entre 1990 y 1999, documentó factores genéticos-constitucionales y medioambientales preconcepcionales y transplacentarios. Los factores de riesgo se obtuvieron mediante un cuestionario a través de una entrevista personal a los padres de los pacientes.

Exposición a Radiación Ionizante en Tumores Neonatales

En este estudio, la exposición a radiaciones ionizantes se documentó como un factor de riesgo significativo:

• En el 32,2 % de los casos, hubo constancia de exposición preconcepcional a radiaciones ionizantes. Esto se asoció con leucemia aguda, tumores renales, tumores de partes blandas, hemangiomas, neuroblastomas, teratomas, tumores cardíacos, histiocitosis, tumores adrenocorticales y hepatoblastoma.
• En el 6,8 % de los casos (4 niños), la exposición fue transplacentaria, por desconocimiento materno de la gestación. Estos casos correspondieron a una leucemia aguda, un tumor de partes blandas, un hemangioma y un tumor adrenocortical.

Otros Factores de Riesgo Ambientales y Genéticos

El mismo estudio documentó otros factores de riesgo:

• Factores genéticos-constitucionales: Se asociaron en el 13,6 % de los casos, incluyendo cinco síndromes hereditarios dominantes (retinoblastoma familiar, esclerosis tuberosa) y tres síndromes cromosómicos no hereditarios (trisomía 21 en pacientes con leucemia-síndrome mieloproliferativo transitorio).
• Exposición a radiación no ionizante: Más de la mitad de los pacientes (32 casos) relataban exposición a radiaciones electromagnéticas de baja frecuencia durante los períodos preconcepcional y transplacentario en el entorno ambiental domiciliario. Adicionalmente, el 10 % de las madres (6 casos) presentaron exposición ocupacional a radiaciones no ionizantes (industria textil y ferroviaria), asociada a neuroblastoma, teratoma, tumor de partes blandas, tumor renal, tumor adrenocortical y hepatoblastoma.
• Problemas gestacionales: En 8 pacientes se reseñaron infecciones gestacionales. El 20,3 % de los pacientes (12 casos) presentaban antecedente de aborto previo.
• Fármacos/medicaciones/drogas durante la gestación: Se registró consumo elevado de café (36 casos), uso de tintes capilares y maquillaje facial diario (42,4 % y 45,8 % respectivamente), ingesta variada de medicaciones (antiácidos, paracetamol), tratamiento hormonal (6 casos) y consumo de marihuana y cocaína (7 casos).
• Tabaco: La exposición activa al tabaco (preconcepcional o transplacentaria) estuvo asociada al 93,2 % de los pacientes, siendo un factor predominante.
• Alcohol: En 35 casos (59,3 %) los progenitores referían un consumo preconcepcional elevado de alcohol, con 4 casos de consumo transplacentario.
• Exposición ocupacional de los padres: El 49 % de los padres trabajaba en ocupaciones consideradas de mayor riesgo, con exposiciones a hidrocarburos, metales, pesticidas, solventes y pinturas. El 20 % de las madres presentó exposición ocupacional a factores de riesgo como radiaciones no ionizantes, sector servicios (peluqueras, limpiadoras) o industria química, y solventes y pinturas en el sector del calzado.

Implicaciones y Recomendaciones

La medicina por imágenes es una herramienta diagnóstica de gran valor, ayudando a los médicos a diagnosticar y tratar adecuadamente la condición de los niños. Es importante saber que todos estamos expuestos a pequeñas cantidades de radiación de forma diaria como parte de nuestro ambiente natural, y nuestros cuerpos se han adaptado para lidiar con estos niveles bajos. Sin embargo, demasiada radiación puede dañar los tejidos al cambiar la estructura celular y dañar el ADN.

Aunque los riesgos de radiación para los procedimientos de diagnóstico por imágenes son pequeños, se recomienda que, si un profesional de la salud recomienda una prueba que usa radiación, se pregunte sobre sus riesgos y beneficios. En algunos casos, es posible que se pueda realizar una prueba diferente que no usa radiación. Es fundamental que, si el niño ha sido sometido a otros exámenes por imágenes de los cuales el médico no tiene conocimiento, se asegure de que el profesional reciba copias de dichos exámenes, ya que en lo que a exposición a la radiación se refiere, cada caso es diferente.

La protección radiológica en los centros sanitarios está regulada por diferentes reales decretos de obligado cumplimiento. La identificación de factores de riesgo, como los estudiados en tumores neonatales, constituye uno de los principales objetivos de las Unidades de Salud Medioambiental Pediátrica, planteando la necesidad de documentar la historia medioambiental en los cánceres pediátricos.

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