La placenta es un auténtico órgano fundamental que se desarrolla durante el embarazo, sirviendo para proporcionarle los nutrientes y el oxígeno necesario al bebé durante su desarrollo dentro del útero. Además, es la encargada de secretar algunas de las hormonas esenciales para que la gestación siga su curso de forma correcta. Su papel es, por tanto, muy importante durante el embarazo. La placenta también cumple funciones protectoras, ya que permite el paso de los anticuerpos de la madre al feto, con mecanismos que previenen la aparición de daños oxidativos y el ataque de compuestos tóxicos, tanto endógenos como exógenos.
Este órgano se forma durante el embarazo a partir de las mismas células que el propio bebé, pero que se especializan de otra manera. La placenta a término es un órgano discoide, con un diámetro que suele oscilar entre los 15 y los 25 centímetros (su tamaño medio es de 18,5 cm), un espesor de 2 a 6 cm y un peso aproximado de unos 500 a 600 gramos. Su superficie fetal está cubierta por membranas amnióticas que se continúan envolviendo toda la cavidad uterina y de la que parte el cordón umbilical. Por su parte, la superficie materna se implanta en el endometrio y se divide por tabiques que delimitan 10 o 12 áreas poligonales que se denominan cotiledones.
Clasificación y Variaciones de la Placenta
Cuando la placenta comienza a formarse, se adhiere a la capa más interna del útero. Dependiendo de dónde se coloque, se establecen varias clasificaciones, algunas de las cuales son cruciales. Las posiciones de implantación consideradas normales durante el embarazo, que no conllevan ningún control especial ni riesgos específicos, incluyen:
- Placenta posterior: Si se sitúa hacia atrás del útero, es decir, parece pegada hacia la espalda.
- Placenta anterior: Si se sitúa hacia delante, más hacia la propia barriga.
- Placenta fúndica: La que se sitúa en la parte más superior del útero.
Anomalías en la Implantación y Estructura Placentaria
Existen diversas variaciones y anomalías placentarias que pueden requerir un seguimiento especial:
- Placenta de baja implantación: Ocurre cuando se inserta muy cerca del orificio cervical (por donde sale el bebé). En estos casos, pueden aparecer complicaciones, aunque no se puede prevenir. Se suele observar desde el principio de la gestación y su evolución se sigue en controles sucesivos. Puede ocasionar sangrados durante el embarazo debido a la mayor facilidad de sangrado de los vasos sanguíneos en esa zona por una inserción subadecuada y exceso de movimiento.
- Placenta previa parcial: La placenta se implanta parcialmente sobre el orificio cervical interno, obstruyendo la salida del útero. Esto tiene un efecto directo sobre el parto, y a menudo implica la necesidad de una cesárea.
- Placenta previa total: La placenta tapona por completo la salida del bebé. Esto implica necesariamente una cesárea el día del parto, ya que el bebé no puede atravesar su propia placenta para poder nacer.
- Placenta acreta: Es un tipo de placenta que se inserta demasiado profundamente en la capa interna del útero y puede llegar a atravesarlo.
- Placentas bilobuladas: Se encuentran divididas en dos lóbulos.
- Placentas circunvaladas: Se caracterizan por la unión de las membranas y una depresión central con una zona anular blanquecina engrosada.
La inserción del cordón umbilical habitualmente se produce en el centro de la placenta. Sin embargo, en ocasiones puede estar en un lateral (placenta con cordón de inserción marginal o placenta de raqueta) o en las membranas amnióticas (inserción velamentosa). Esta última puede suponer riesgos importantes, especialmente para el bebé.
Cotiledón Aberrante y Placenta Succenturiata
La placenta succenturiata es aquella placenta que consta de un lóbulo principal, donde habitualmente se inserta el cordón umbilical, y de uno o varios lóbulos accesorios de diverso tamaño, conocidos como cotiledones aberrantes. Estos lóbulos están unidos al principal por vasos fetales. En la placenta succenturiata, uno o más lóbulos adicionales de tejido placentario están conectados por vasos sanguíneos a la placenta principal, formándose a partir de vellosidades coriónicas que no involucionaron del corion leve. Su incidencia global se estima entre el 1% y el 1,04% a nivel mundial.
Riesgos y Complicaciones Asociadas
La presencia de un cotiledón aberrante o placenta succenturiata es importante debido a los riesgos maternos y fetales que conlleva. Si no se diagnostica ni se maneja adecuadamente, puede dar lugar a serias complicaciones:
- Hemorragia postparto precoz (HPP): Es la complicación más grave. Se define como un sangrado vaginal mayor a 500 ml tras un parto vaginal o una hemorragia que amenaza con ocasionar inestabilidad hemodinámica de la parturienta. La HPP complica del 5-15% de todos los partos. Una de sus causas principales es la retención de productos placentarios, como un cotiledón aberrante.
- Retención de restos placentarios: Tras el alumbramiento, si un cotiledón aberrante queda retenido en la cavidad uterina, se produce una hemorragia continua y abundante. La revisión de la placenta y las membranas puede revelar que estas últimas están íntegras, pero la placenta principal aparentemente no lo está.
- Infección postparto: La retención de restos placentarios aumenta el riesgo de infecciones uterinas.
- Riesgos para el feto: Puede generar nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y un puntaje de Apgar a los 5 minutos menor de 7. También puede haber un aumento en la incidencia de anomalías fetales.
Diagnóstico y Manejo
El diagnóstico prenatal de un cotiledón aberrante o placenta succenturiata es de suma importancia debido a los riesgos maternos y fetales que conlleva. Se recomienda la identificación intencionada de lóbulos accesorios y sus vasos sanguíneos mediante ecografía Doppler color en el periodo prenatal, preferiblemente desde el segundo trimestre.
Durante el examen ecográfico, se puede sospechar la presencia de esta anomalía cuando se observa el cordón umbilical y la presencia de vasos fetales cerca del orificio cervical interno, o si se visualizan lóbulos placentarios separados conectados por vasos. Este diagnóstico permite clasificar a las pacientes como de alto riesgo y evitar complicaciones durante el parto y el puerperio.
En el momento del parto, el manejo activo del alumbramiento es crucial. Si tras la expulsión de la placenta se produce una hemorragia proveniente de la cavidad uterina y la revisión de la placenta revela una falta de integridad, se debe sospechar la retención de un cotiledón aberrante. Una vez diagnosticada la hemorragia postparto precoz (HPP), se debe actuar de manera secuencial y rápida, realizando inicialmente un soporte vital de la paciente y simultáneamente cohibir la hemorragia. A menudo, se requiere una revisión manual de la cavidad uterina para la extracción de los restos retenidos.
El seguimiento adecuado de la paciente con esta alteración placentaria es fundamental para prevenir la hemorragia postparto y asegurar un puerperio estable, fomentando el vínculo madre-hijo y el inicio de la lactancia materna una vez controlada la situación.