Introducción a las Pruebas de Imagen y la Lactancia
El Comité de Lactancia Materna de la AEP ha elaborado un documento informativo sobre la utilización de contrastes radiológicos durante la lactancia. Este documento busca servir de referencia y orientación tanto a madres como a profesionales en estas situaciones.
En los últimos diez años, el uso de técnicas de imagen en mujeres embarazadas y madres lactantes se ha incrementado más de un 100%. Aunque las técnicas de ultrasonidos continúan siendo la primera opción, en muchas ocasiones es precisa la realización de estudios de medicina nuclear, tomografía computarizada (TC) o resonancias magnéticas (RM) con y sin contraste para llegar a un diagnóstico.
A pesar de su uso tan extendido en la práctica clínica habitual, la información sobre la seguridad de los medios de contraste utilizados es limitada, y las guías publicadas ofrecen opiniones a menudo contradictorias. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y su mantenimiento, junto a la alimentación complementaria, durante los primeros 2 años del bebé, pudiendo alargarse todo lo que la madre y lactante deseen. Debido a esta mayor duración de la lactancia, muchas madres pueden verse en la tesitura de necesitar una prueba radiológica o el uso de contrastes radiológicos durante la lactancia.
Tipos de Agentes de Contraste Radiológico
En ocasiones, para la realización de una prueba de imagen es preciso utilizar agentes de contraste que permitan resaltar ciertas estructuras anatómicas. Éstos se pueden dividir en ionizantes o radiactivos (usados en medicina nuclear) y no ionizantes o no radiactivos (usados en pruebas radiológicas como TC o RM).
Contrastes No Radiactivos
Estos agentes son comúnmente empleados en pruebas como la Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM).
Medios de Contraste Yodados
Son sales de yodo que, tras su inyección intravenosa, se distribuyen hacia el espacio intersticial de todo el organismo (son no-órgano específicos). Su excreción es por vía renal y tienen una vida media de 1-2 horas cuando se aplican de forma intravenosa, desapareciendo totalmente de la sangre a las 24 horas.
Compuestos de Gadolinio
Son contrastes mejor tolerados que los yodados debido a que, con las dosis utilizadas, la carga osmolar es muy baja. También se distribuyen por el tejido extracelular y, en su mayoría se eliminan por vía renal. La vida media es similar a la de los contrastes de yodo.
Seguridad de Contrastes No Radiactivos en Leche Materna
El conocimiento sobre la excreción de los medios de contraste en la leche materna aún es limitado. No obstante, se puede aplicar la norma de seguridad establecida para otros fármacos: se puede considerar seguro si la cantidad que llega al lactante es menor del 10 % de la dosis terapéutica.
Tanto los contrastes yodados como los compuestos de gadolinio tienen alto peso molecular, no son solubles en grasa y la adhesión a las proteínas del plasma y a las existentes en la leche materna es muy reducida. Gracias a estas características, la cantidad media de contraste que llega a la leche materna oscila entre el 0,01 y 0,5% de la dosis intravenosa administrada a la madre, según el contraste utilizado. De esta cantidad, solo una parte insignificante (menos del 1%) llegará al tracto gastrointestinal del lactante para ser absorbida. El uso de contrastes más lipofílicos, si bien aumenta el porcentaje de paso al niño, este nunca será superior al 10 % de la dosis intravenosa administrada a la madre, siendo, por tanto, también seguros.
En cuanto al factor tiempo, se sabe que la concentración pico en la leche materna sucede unas 5 horas tras la infusión y 22 horas después ya es solo la quinta parte. La vida media de un fármaco es el tiempo que tarda en reducirse a la mitad su concentración en plasma. Trascurridas 5 vidas medias, la concentración del fármaco en plasma, y por tanto en la leche, es insignificante. Dado que la vida media de los contrastes en una mujer sana es de en torno a 1-2 horas, a las 12 horas de la infusión la cantidad de contraste que aún permanece en la mujer es prácticamente indetectable.
Por otro lado, existen ciertas patologías pediátricas que pueden hacer necesario el uso de contrastes en lactantes e incluso neonatos (como en caso de urografías) y cuya dosis permitida es muy superior a la que recibe un lactante a través de la leche materna. De hecho, la dosis de contraste absorbida a través de la leche es menor del 0,05 % de la dosis que habitualmente se pauta en los estudios pediátricos.
Los efectos teóricos de la absorción de contrastes radiológicos en un lactante son desconocidos. Se cree que podrían aparecer cuadros de toxicidad directa y sensibilización alérgica, como sucede en los pacientes que reciben el contraste. No obstante, son riesgos sobre el papel, ya que no se ha publicado ningún episodio de este tipo secundario a la absorción de contraste a través de la leche materna.
Se debe hacer una reseña especial en el caso de madres que amamantan a niños prematuros, ya que estos niños tienen una mayor sensibilidad tiroidea a los compuestos yodados, siendo más sensibles a variaciones en TSH y teniendo un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo transitorio.
Contrastes Radiactivos (Radionúclidos)
La mayoría de los radionúclidos no solo son captados por los tejidos patológicos, sino también por los sanos, lo que incluye el tejido mamario. Un ejemplo de estas pruebas son las gammagrafías, que conllevan la introducción de sustancias marcadas con isótopos radiactivos en el organismo.
De forma ideal se debería posponer el estudio hasta el fin de la lactancia. Si no se puede demorar, se suspenderá la lactancia durante el tiempo que dure el radionúclido en el cuerpo de la madre y su periodo de semidesintegración, extrayendo la leche para desecharla y habiendo acumulado reservas de leche extraída previamente para suplir ese periodo. De la misma forma, se evitará el contacto estrecho entre madre e hijo.
Períodos de Cese de Lactancia según Radionúclido
| Radionúclido | Cese de Lactancia |
|---|---|
| COBRE-64 | 50 horas |
| FLUDESOXYGLUCOSA 18 F, Fluor 18 (Fluotracer, Fluorscan) | 24 horas |
| GALIO-67 CITRATO 7 Mbq (0,2 mCi) | 1 semana |
| GALIO-67 CITRATO 50 Mbq (1,3 mCi) | 2 semanas |
| GALIO-67 CITRATO 150 Mbq (4,0 mCi) | 4 semanas |
| INDIO-111, IN-111M, Satumomab Pendetido (OncoScint CR 103) | 24 horas |
| INDIO-111 20 Mbq (0,5mCi) | 1 semana |
| SODIO-RADIOACTIVO | 16 días |
| TALIO-201 | 2 semanas |
| TECNECIO TC-99M | < de 24 horas |
| XENON -133, XENON -127 | Pocos minutos |
| YODO -123 | 36 horas |
| YODO -125 | 12 días |
| YODO -131 | 14 días |
| YODO-HIPURATO-SODICO I-123, I-131 (Hipuran) | 24 horas |
Recomendaciones Generales para Pruebas Diagnósticas durante la Lactancia
Si una madre lactante se encuentra con la necesidad de realizarse alguna prueba médica, es normal que se pregunte cómo puede afectar a su hijo lactante. Existen varias recomendaciones sobre las mujeres que están amamantando a sus hijos:
Pruebas Médicas Seguras Durante la Lactancia
La mayor parte de las pruebas diagnósticas (radiografías, TAC, resonancias, ecografías, etc.) son inocuas para el bebé. Estas incluyen:
- Rayos X y mamografía: Los rayos X no permanecen en el cuerpo, con lo que resulta imposible que se transmitan a través de la lactancia al bebé. Al no haber efectos de la radiación en la lactancia materna ni permanecer en la mama, la leche materna seguirá siendo perfectamente apta. Puedes hacerte una radiografía de cualquier tipo o parte del cuerpo con toda tranquilidad.
- Ecografías, Resonancias Magnéticas (RM) y Tomografías Axiales Computarizadas (TAC) sin contraste: En lo que tiene que ver con estas pruebas, sí conllevan una pequeña transmisión a la leche materna, aunque en niveles tan exiguos que no resulta necesario interrumpir la lactancia. Los posibles efectos secundarios son prácticamente nulos. En todos los casos mencionados puedes dar el pecho inmediatamente después de haberte sometido a la prueba diagnóstica correspondiente.
Los Rayos X
Recomendaciones Específicas para Contrastes No Radiactivos
Si bien las casas comerciales, las guías clásicas y alguna sociedad médica recomiendan la interrupción de la lactancia de 24 a 48 horas tras la infusión del contraste (especialmente de gadolinio debido a su potencial efecto nefrotóxico), la mayoría de los autores y de las sociedades médicas (como el American College of Radiology y el comité de fármacos de la American Academy of Pediatrics) creen esta acción innecesaria.
Los protocolos y revisiones publicadas en los últimos años sugieren, a la luz de los datos existentes hasta el momento, que los contrastes yodados y los compuestos de gadolinio son seguros, tanto para la madre como para el lactante, por lo que la lactancia puede continuar con normalidad tras la administración de este tipo de contraste.
En cualquier caso, se debe informar a la madre de que una muy pequeña cantidad de contraste puede pasar al niño a través de la leche, permitiendo que sea ella quien elija la actitud a tomar. En este sentido hay varias opciones:
- Continuar la lactancia con normalidad.
- Amamantar inmediatamente antes de la inyección de contraste con vistas a alejar la siguiente toma.
- Extracción de la leche antes de la inyección para dársela en las horas siguientes a la realización de la prueba.
- Interrupción de la lactancia 12-24 horas tras la prueba. En ningún caso se debe interrumpir la lactancia más de 24 horas.
También se debe recordar que, si se administra un contraste yodado, el sabor de la leche puede alterarse de forma transitoria en las siguientes horas a la realización de la prueba.
Pruebas Médicas que Requieren Precaución o Evitación durante la Lactancia
Los agentes de contraste radiactivos son los que incluyen la mayoría de los radionúclidos, que no solo son captados por los tejidos enfermos, sino también por los sanos, lo que incluye también el tejido mamario.
Ejemplo de ellas son las gammagrafías. Estas son pruebas diagnósticas de imagen que conllevan la introducción de sustancias marcadas con isótopos radiactivos en el organismo. Los rayos gamma pueden provocar efectos negativos de carácter moderado sobre el lactante, por lo que, como se mencionó anteriormente, se requiere un cese temporal de la lactancia según el radionúclido utilizado.
La Importancia de Mantener la Lactancia Materna
Están universalmente demostrados los beneficios de la lactancia para la madre y el hijo. La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida, continuando junto con la alimentación complementaria, hasta uno o dos años, o todo lo que la madre y el lactante deseen. La recomendación de someter a la madre lactante a pruebas diagnósticas debe hacerse tras evaluar el posible riesgo de exponer al bebé a determinadas sustancias químicas. La lactancia es un recurso de salud fundamental para la madre y el hijo, por lo que las recomendaciones buscan equilibrar el beneficio del diagnóstico materno con la continuidad de la lactancia.