Presentación de la Sociedad Española para el Estudio de los Miomas y la Endometriosis (SEEME)
El pasado día 23 de octubre de 2020 se celebró la presentación oficial de la SEEME, Sociedad Española para el Estudio de los Miomas y la Endometriosis. Su presidente es el Doctor Francisco Carmona, Jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Clínic de Barcelona y Director científico de Women’s CD. La junta fundadora de la SEEME está constituida por el Doctor Francisco Carmona (Presidente de la Sociedad), la Doctora María Luisa Cañete (Secretaria), y la Dra. María Carrera. Durante la misma jornada inaugural, fueron impartidas conferencias a cargo de la Dra. María Luisa Cañete, Responsable de la Unidad de Miomas de la Clínica Santa Elena de Madrid, la Doctora María Carrera, Ginecóloga, Especialista en Medicina Reproductiva, del Hospital Universitario 12 de Octubre, de Madrid.
Actualizaciones en los Protocolos de Tratamiento de Miomas Uterinos
La última actualización del protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) sobre miomas uterinos, cuyas líneas maestras se presentaron en el 34º Congreso Nacional celebrado en Oviedo, incluirá más datos de seguridad sobre el tratamiento de miomas. Según explicó la Dra. María Luisa Cañete, jefa del servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Quirón Salud de Toledo, durante su ponencia "Actualización de los protocolos de la SEGO" dentro del simposio "Acetato de Ulipristal 5 mg", ahora se sabe que la vascularización es un factor pronóstico de crecimiento de los miomas muy importante. Esto significa que las mujeres con deseo de fertilidad futuro y un mioma vascularizado, a las que antes no se les ofrecía tratamiento médico, ahora sí podrán beneficiarse de él o de técnicas más conservadoras.
La Dra. Cañete recordó que en Canadá, Estados Unidos y Reino Unido existen agencias dedicadas a actualizar la evidencia científica en patologías prevalentes como los miomas uterinos. En sus palabras, "vamos a pasar de la realidad que teníamos hace años, donde dejábamos crecer los miomas sine die, a la de ahora, donde podemos ofrecer un tratamiento médico a la mujer sin hijos pero con un deseo de fertilidad futuro y un mioma vascularizado para aguantar ese tiempo que quiere esperar hasta quedarse embarazada". La Dra. Cañete destacó que "más que hablar de protocolos, se trata de una actualización en todo el diagnóstico, tratamiento y epidemiología de los miomas uterinos".
Acetato de Ulipristal en el Manejo de Miomas
El Dr. Mikel Goitia, del servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario de Cruces (Vizcaya), también participó en el simposio con la ponencia "Experiencia y seguridad del Acetato de Ulipristal en el tratamiento repetido intermitente". Para este especialista, "en términos de eficacia, el tratamiento con ocho ciclos con Acetato de Ulipristal 5 mg mantiene lo logrado con cuatro ciclos, pero, en términos de seguridad, ofrece más datos. Son tratamientos durante más tiempo, y seguimos viendo que con ocho ciclos no hay ningún efecto secundario importante ni especialmente frecuente, sino que el fármaco, en general, es bien tolerado y tiene mínimas repercusiones sobre la paciente, salvo los beneficios que le aporta".
El ginecólogo del Hospital de Cruces destacó que el Acetato de Ulipristal 5 mg se ha convertido ya en el tratamiento básico de primera línea en la inmensa mayoría de los casos de miomas uterinos sintomáticos. "Es un tratamiento que, además, se puede compaginar con otros que utilizamos". Según sus palabras, el tipo de paciente con el que se tiene más evidencia es una mujer sin deseo de tener hijos con miomas sintomáticos. "Las recomendaciones de los protocolos y guías de manejo nacionales apuntan al manejo inicial con Acetato de Ulipristal 5 mg, pero también inciden en que sería interesante tener datos más a largo plazo, y es ahora cuando empezamos a tener estos datos a partir de la experiencia individual en el uso de este fármaco", precisó.
Tratamiento de Miomas mediante Radiofrecuencia: Detalles de la Técnica
Principios y Mecanismo de Acción
La técnica de radiofrecuencia está basada en la aplicación de una corriente eléctrica de alta frecuencia (400 KHz), lo que produce calor (por encima de los 65 ºC de temperatura) en el interior del mioma. Esto consigue una necrosis coagulativa o muerte celular irreversible del tejido miomatoso y de los vasos sanguíneos. Posteriormente, ese tejido necrótico será reabsorbido por el organismo de forma progresiva, lo que disminuirá el volumen del mioma. Se programa la intervención independientemente del ciclo menstrual y el procedimiento se realiza en quirófano bajo sedación profunda.
Equipamiento Necesario
El equipo consta de varios componentes esenciales:
- Vaina protectora de la aguja: un material no conductor que permite que sólo transmita energía la punta activa libre del revestimiento.
- Sistema de refrigeración interno: conectado con un suero frío que mantiene la punta activa fría mientras no se aplique la energía. Mantiene la temperatura por debajo de los 27º; en caso de elevarse, el generador no permitirá la emisión de energía hasta que se cambie el suero.
- Dos placas neutras de toma de tierra: que se colocan a nivel de la cara interna de ambos muslos.
Respecto al generador de radiofrecuencia, se programa en modo continuo a una potencia de entre 100-125 vatios. La activación del generador se realiza mediante un pedal y se desactiva con un nuevo pulso sobre el mismo. Para el procedimiento, también se requiere una pequeña mesa auxiliar en la que se colocan valvas vaginales, una disección y unas gasas.
Preparación y Procedimiento
Por parte de anestesia, se administra 2 gramos de cefazolina como profilaxis antibiótica y 0.1 miligramo por kilogramo de peso de dexametasona por su efecto antiinflamatorio. No se considera necesaria la realización de biopsia previa a la ablación dado que no se realiza el procedimiento en tumores que no cumplan criterios de benignidad.
Se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal y se realiza lavado vaginal con solución yodada. Se introduce el transductor vaginal para un primer barrido ecográfico. Las punciones se realizarán transvaginales o transcervicales, dependiendo de la localización del mioma y siempre bajo control ecoguiado. Una vez situada la punta activa dentro de la lesión, se activará el pedal. El objetivo es producir pequeñas áreas de necrosis de 1 cm³, suponiendo un tiempo medio por ablación de unos 10 segundos.
El generador de radiofrecuencia aporta feedback acerca del tiempo necesario para conseguir la ablación correcta, puesto que, una vez necrosado el tejido circundante a la punta activa, el nivel de impedancia subirá y el generador bajará la potencia emitida, considerando finalizado el tratamiento en esa área. Se aconseja comenzar desde la parte más media y distal del mioma; la metodología a seguir implica la realización de punciones repetidas de la lesión siguiendo una forma en abanico y luego cambiar a un nuevo plano. Se debe mantener una distancia a la serosa de, al menos, 0.5 cm por el efecto de dispersión térmica. El número de ablaciones necesarias dependerá del volumen de la lesión. Se considera finalizado el procedimiento cuando se comprueba por ecografía un aumento en la ecogenicidad del mioma en más de un 90 % del mismo. Una vez finalizado el procedimiento, se comprueba con valvas vaginales la ausencia de sangrado activo por las zonas de punción cervical o vaginal. La paciente seguirá en observación tras la técnica unas 2-3 horas antes del alta domiciliaria.
Indicaciones para la Ablación por Radiofrecuencia
La ablación por radiofrecuencia es adecuada para:
- Miomas tipo 0, 1 y 2 de la FIGO (grupo II-III Lasmar): La histeroscopia es el tratamiento gold-standard para los miomas con componente submucoso, pero en los de alta complejidad, la radiofrecuencia puede valorarse previamente, actuando como tratamiento definitivo o complementario a una histeroscopia posterior que será, por reducción de volumen, vascularización y consistencia del mioma, de menor complejidad.
- Miomas tipo 5 y 6, asumiendo un margen de distancia de seguridad de 0.5 cm a la serosa, lo que puede suponer un infratratamiento de los mismos y, por ello, un resultado menor de lo esperable.
- Número máximo de miomas a tratar: en la mayoría de las publicaciones lo restringe a 3, pero estaría más condicionado a la suma total del volumen de mioma a tratar.
- Volumen máximo del mioma de ≤ 145 cm³: Suele corresponder a un diámetro mayor no superior a 6 o 7 cm. El límite en el volumen no está claramente determinado, pero la experiencia sugiere que, superados estos valores, los resultados no son satisfactorios. Es preciso registrar la medida de los 3 diámetros ortogonales más grandes para calcular el volumen del mioma.
Cuidados Post-Procedimiento
Se deja pauta analgésica con paracetamol 650 mg cada 8 horas vía oral alterno con ibuprofeno 600 mg cada 8 horas si precisa rescate.
Iniciativas de Formación y Congresos de SEEME
La Dra. Mª Luisa Cañete, como presidenta de SEEME, ha liderado una reunión estratégica con los equipos de General Electric y STORZ para formalizar el lanzamiento de un programa educativo pionero. Este curso, previsto para la segunda quincena de junio, se centrará en la miomectomía por histeroscopia y laparoscopia guiada por ecografía, ofreciendo una oportunidad única de formación en técnicas de mínima invasión con tecnología de última generación.
El I Congreso de la Sociedad Española para el Estudio de los Miomas y la Endometriosis (SEEME) ha sido un éxito gracias a la participación de grandes especialistas, el alto nivel de las ponencias y, por primera vez en España, la asistencia de pacientes y personas interesadas al evento. La SEEME, Sociedad presidida por el Dr. Francisco Carmona, Jefe de Servicio de Ginecología del Hospital Clínic de Barcelona y Director Científico y de Cirugía del Centro ginecológico Women’s CD en Barcelona, se fundó en 2020.
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