Introducción a la distocia de hombros
La distocia de hombros es una complicación crítica del parto por vía vaginal asociada a lesiones perinatales graves. Dada su naturaleza impredecible y su incidencia constante, se recomienda considerarla como un riesgo potencial en todo parto vaginal. Es fundamental establecer una comunicación efectiva con los padres y familiares para reducir el riesgo de litigio tras estos eventos.
Evaluación y estrategia inicial
Cuando se diagnostica una distocia de hombros, quien asiste el parto debe solicitar ayuda inmediata e indicar a la gestante que deje de pujar. Es vital designar a un profesional para tomar el tiempo y registrar el orden cronológico de las maniobras. Se aconseja intentar cada maniobra por un lapso no mayor a 30 segundos.
Consideraciones sobre el dorso fetal
La dirección de las maniobras y la elección de la mano hábil dependen de la ubicación del dorso fetal. Una estrategia práctica es identificar el lado opuesto hacia donde apunta la nariz del feto para orientar las maniobras internas.
Maniobras de resolución
La estrategia de elección depende de la posición de la gestante, el tipo de distocia y la ubicación del dorso fetal:
- Distocia bilateral: Se recomienda elegir directamente maniobras internas que trabajen sobre el hombro o el brazo posterior, o la restitución de la cabeza fetal.
- Distocia anterior en litotomía: Se sugiere iniciar con maniobras externas como la maniobra de McRoberts y Rubin I.
- Gestante en posición vertical: Se recomiendan posiciones en cuatro apoyos.
- Dificultad en la segunda rotación: Se aplican maniobras en cuatro apoyos y aquellas que trabajan sobre el hombro o brazo posterior.
Pasos técnicos recomendados
- Posicionar a la gestante en cuatro apoyos.
- Introducir la mano en la vagina, buscando el brazo posterior (donde tenga la cara el feto).
- Introducir la mano en la vagina por la nuca del feto.
- Deprimir el periné con una mano mientras con la otra se gira la cabeza a occipitopúbica, presionando para flexionarla e introducirla de nuevo en vagina.
- Colocación de una banda en la axila del hombro posterior.
Maniobras para distocia de hombros
Prácticas desaconsejadas
- Tracción axial forzosa: Se debe evitar la tracción lateral o hacia abajo del polo cefálico.
- Maniobra de Kristeller: La presión sobre el fondo uterino está fuertemente desaconsejada, ya que solo consigue impactar más el hombro.
- Episiotomía de rutina: No resuelve la distocia ni disminuye el riesgo de lesión del plexo braquial; solo debe considerarse para mejorar el acceso manual.
Factores de riesgo y prevención
Aunque factores como la macrosomía fetal (peso > 4000 g o peso estimado > 4500 g) y la diabetes gestacional están asociados, la mayoría de los casos ocurren en ausencia de estos. El seguimiento estricto del trabajo de parto y la presencia de operadores idóneos son los pilares fundamentales para mitigar los resultados adversos, que pueden incluir hemorragia postparto, lesiones del plexo braquial o fracturas óseas.
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