Seguimiento Médico Integral del Bebé Prematuro

Cuando un bebé llega al mundo antes de lo previsto, es decir, con menos de 37 semanas de gestación, hablamos de prematuridad. Los recién nacidos que no cumplen todos los meses de gestación se clasifican según su edad gestacional al nacer: prematuro tardío (entre 34 y 36⁶ semanas), moderadamente prematuro (entre 32 y 37 semanas), muy prematuro o prematuros extremos. Cuanto más temprano sea el nacimiento, mayores son los retos médicos y de desarrollo. Los problemas relacionados con la prematuridad representan la principal causa de morbimortalidad neonatal e infantil.

La prematuridad es un importante problema de salud pública en todos los países, con una incidencia del 5 al 18% de todos los nacimientos a nivel mundial, y del 6 al 7% en España. En los últimos 20 años, las tasas de nacimientos prematuros han aumentado. Ello puede explicarse por una mejora de los métodos de evaluación, el aumento de la edad materna y de los problemas de salud materna subyacentes como la diabetes y la hipertensión, un mayor uso de los tratamientos contra la infertilidad (que dan lugar a una mayor tasa de embarazos múltiples), y los cambios en las prácticas obstétricas, como el aumento de las cesáreas realizadas antes de que el embarazo llegue a término. A menudo, la causa exacta del parto prematuro se desconoce.

Prevención del Parto Prematuro: Seguimiento Durante el Embarazo

El parto prematuro es un episodio de contracciones que provocan dilatación cervical y el nacimiento antes de las 37 semanas. Las pacientes con antecedentes de riesgo (abortos tardíos por encima de 15 semanas o parto prematuro previo) deben ser sometidas a un seguimiento especial para minimizar la posibilidad de que vuelva a repetirse. También es posible que existan episodios de contracciones regulares dolorosas antes del término que pueden dilatar el cuello uterino, lo que se denomina una amenaza de parto prematuro agudo.

Detección y Tratamiento

• Seguimiento mediante ecografías: Se realiza a todas las pacientes con riesgo. El médico realiza ecografías abdominales o transvaginales para visualizar adecuadamente el cuello del útero. La longitud del mismo ofrece información muy valiosa sobre el riesgo de parto prematuro para la gestación actual.
• Progesterona: Esta medicación ha demostrado eficacia para reducir la incidencia de partos prematuros en pacientes de riesgo, utilizándose cuando existe un riesgo intermedio o en cuellos cortos en gestaciones algo avanzadas.
• Pesario cervical obstétrico o de cerclaje: Se trata de un dispositivo de silicona diseñado para mujeres embarazadas con modificación del cuello del útero que conlleva riesgo de parto pretérmino. Se coloca alrededor del cuello del útero, ejerciendo un efecto mecánico preventivo. Su inserción se realiza en consulta, no requiere preparación previa y puede mantenerse hasta el final de la gestación.
• Cerclaje cervical: Consiste en una técnica quirúrgica por la que se "anuda" una banda en torno al cuello uterino para cerrarlo de forma efectiva. Se reserva para los casos de mayor riesgo (antecedentes muy desfavorables o cuello muy acortado en gestaciones muy tempranas).
• Corticoides prenatales: Si se considera un riesgo significativo, el médico puede administrar inyecciones de corticoides durante el embarazo, una medicación encaminada a disminuir las complicaciones que podrían aparecer si el bebé naciera prematuro. Se ha demostrado una reducción en diversas patologías como el distrés respiratorio o las hemorragias cerebrales. Sin embargo, esta medicación solo puede administrarse en un ciclo único de dos inyecciones, por lo que debe elegirse cuidadosamente el momento de su administración, preferiblemente en gestaciones de menos de 34 semanas.

Recomendaciones para la Madre

Si se presenta una amenaza de parto prematuro agudo, la gestante debe acudir a Urgencias para ser valorada. Si se objetivan contracciones que supongan un riesgo significativo de parto, podría quedar ingresada para recibir medicación encaminada a cortar este episodio agudo y evitar la evolución al parto. Asimismo, durante el ingreso se le pueden administrar los corticoides para acelerar el desarrollo fetal.

Además de la atención médica, ciertas medidas de estilo de vida son cruciales:

• Dejar de fumar: El tabaquismo se asocia al doble de riesgo de parto prematuro.
• Dieta adecuada: Se debe seguir una dieta equilibrada y evitar las grasas saturadas.
• Reposo físico: Si existe un riesgo real de parto prematuro, el médico puede aconsejar reposo.

Cuidados Inmediatos y Hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)

El recién nacido prematuro puede presentar problemas médicos significativos debido a su inmadurez. Sin embargo, gracias a los avances médicos, el pronóstico de estos recién nacidos es mucho mejor que hace unas décadas. Cuanto más prematuro es un recién nacido, mayor posibilidad de complicaciones presenta en las primeras semanas. La morbilidad neonatal es significativamente más frecuente que en los recién nacidos a término y mayor cuanto menor es la edad gestacional.

Diagnóstico y Monitoreo Continuo

Un bebé prematuro que está en la UCIN puede necesitar muchas pruebas. Algunas son continuas para controlar la adaptación a la vida extrauterina:

• Control de la respiración y la frecuencia cardíaca: Se monitorean de forma constante.
• Medición del ingreso y la eliminación de líquidos: El equipo controla cuánto líquido recibe el bebé a través de la alimentación y por vía intravenosa.
• Análisis de sangre: Se toman muestras pinchando el talón o colocando una aguja en una vena. Estas pruebas permiten controlar los niveles de sustancias importantes como calcio y glucosa. En caso de necesitar muchas muestras, se puede insertar una vía delgada en una vena del muñón del cordón umbilical.
• Ecocardiografía: Esta prueba de imágenes es una ecografía del corazón que busca problemas en su funcionamiento.
• Ecografía: Puede realizarse para buscar sangrado o acumulación de líquido en el corazón.
• Examen ocular.

Soporte Vital y Cuidados Generales

• Colocación en una incubadora: Es una cuna de plástico cerrada que se mantiene a una temperatura cálida para ayudar a que la temperatura corporal del bebé sea normal.
• Contacto piel con piel: Más tarde, el personal puede mostrar un modo de sostener al bebé con contacto directo piel con piel, lo que contribuye a aliviar el estrés y el nerviosismo del menor.
• Control de los signos vitales: Se adhieren sensores al cuerpo del bebé para controlar la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la respiración y la temperatura.
• Colocación de una sonda de alimentación: Al principio, el bebé puede recibir líquidos y nutrientes por una sonda en una vena. Luego, se le puede dar leche materna por una sonda que se pasa por la nariz y llega al estómago.
• Consumo de líquidos suficientes: El equipo de la UCIN supervisa de cerca los niveles de líquido, sodio y potasio para asegurar que sean los indicados.
• Tiempo debajo de bililuces (fototerapia): Para tratar la ictericia infantil, se coloca al bebé bajo luces especiales que ayudan a descomponer el exceso de bilirrubina.
• Recepción de sangre de un donante: Algunos bebés prematuros necesitan transfusiones de sangre.
• Medicamentos: Se pueden administrar por diferentes motivos, por ejemplo, para ayudar a que los pulmones y el corazón funcionen mejor.
• Cirugía: A veces es necesaria para tratar problemas de salud; es importante hablar con el equipo médico para comprender las posibles complicaciones.

Manejo de Complicaciones Comunes en Prematuros Tardíos y Moderados (PMT)

El prematuro tardío (PT), nacido entre la semana 34⁰ y 36⁶ de gestación, ha sido manejado durante muchos años como si fuera un recién nacido a término (RNT), lo que ha llevado a una infravaloración de sus problemas potenciales a medio y largo plazo. Sin embargo, estos niños presentan un desarrollo diferente al de los RNT, con mayor riesgo de determinadas patologías no limitándose exclusivamente al período neonatal.

Problemas de Salud Específicos

Los PMT presentan mayores tasas de hospitalización y consultas a servicios de urgencias, un mayor riesgo de infecciones, fallo de medro, problemas respiratorios y trastornos del neurodesarrollo. Algunos de sus problemas iniciales son debidos a su inmadurez:

• Hipotermia: El prematuro tiene mayor dificultad para mantener la temperatura corporal.
• Hipoglucemia: Es tres veces más frecuente que en el RNT debido a una respuesta metabólica insuficiente a la pérdida abrupta de glucosa materna. Los PMT tienen mayor riesgo ya que en el tercer trimestre del embarazo se realizan los depósitos de glucógeno y tejido adiposo en el feto.
• Distrés respiratorio: La probabilidad de presentar problemas respiratorios es mayor. Problemas como el síndrome de distrés respiratorio (SDR), taquipnea transitoria, neumonía, fallo respiratorio y la necesidad de soporte ventilatorio son mayores en el PT comparado con el RNT. Esta vulnerabilidad se debe a la estructura pulmonar inmadura y a la producción disminuida de surfactante. La displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad pulmonar crónica que afecta a recién nacidos prematuros con muy bajo peso y se asocia a mayor incidencia de problemas respiratorios y cardiovasculares.
• Apnea: La incidencia documentada de apnea (obstructiva y central) y de episodios de bradicardia es superior en los PT.
• Hiperbilirrubinemia: Los PMT son dos veces más propensos que los RNT a presentar ictericia prolongada con elevación significativa de los niveles de bilirrubina, debido a la inmadurez y retraso en el desarrollo de las vías de conjugación hepática. El riesgo de daño cerebral y kernicterus por un nivel determinado de bilirrubina es también mayor.
• Problemas de alimentación: Los PT, a menudo, requieren monitorización y apoyo adicional comparado con los RNT, debido a que los mecanismos precisos para una succión adecuada aún no están bien establecidos (musculatura orobucal y coordinación respiración/deglución). La dificultad en establecer una alimentación satisfactoria es el factor que más contribuye en este grupo al reingreso por riesgo aumentado de deshidratación.
• Riesgo infeccioso: Los PMT tienen mayor riesgo de infección neonatal, ya que la transferencia de IgG materna no se completa antes de las 37 semanas de gestación y su sistema inmunológico es inmaduro. Destaca la bronquiolitis aguda, cuyo principal agente etiológico es el VRS.

El Seguimiento a Largo Plazo del Bebé Prematuro

Una vez en casa, los bebés prematuros necesitan una atención más estrecha que los nacidos a término. Este seguimiento empieza a partir del alta hospitalaria con el objetivo de detectar y tratar de forma temprana problemas de salud y evitar posibles secuelas. El hecho de contar con un seguimiento pediátrico de cercanía favorece la sensación de tranquilidad para los padres.

Neurodesarrollo y Evaluación

Los PMT muestran un significativo menor volumen cerebral, menor estado de mielinización y surcación, y una alteración en la microestructura de la sustancia blanca y en la conectividad. Estos factores contribuyen a la mayor incidencia de enfermedad neurológica global en forma de parálisis cerebral, retraso del desarrollo o discapacidad intelectual, así como alteración en la función ejecutiva, percepción visuoespacial y peores resultados escolares. También se ha evidenciado mayor probabilidad de presentar trastornos del comportamiento y psiquiátricos, así como un mayor riesgo de trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

El equipo de neurorehabilitación, formado por kinesiólogas, terapeutas, fisiatra, fonoaudióloga y neurólogas, aborda coordinadamente las distintas áreas del neurodesarrollo que estén en riesgo. La intervención kinésica influye y modifica positivamente la evolución psicomotora desde la más temprana edad. Los aspectos que se controlan periódicamente son los desarrollos motor grueso y fino, cognitivo, sensorial (visual, vestibular, táctil y auditivo), lenguaje y social. El equipo de terapeutas evalúa, modifica e interviene las diferentes áreas de desarrollo a través del juego, considerada la primera ocupación de un niño.

Detección Temprana e Intervención

La detección precoz, acompañada de una estimulación adecuada, minimiza las secuelas de la prematuridad. Para ello, se cuenta con pruebas de cribado, como el Haizea Llevant y el cuestionario de cribado Ages & Stages Questionnaires®, 3ª edición (ASQ-3®), que evalúa cinco áreas del desarrollo: comunicación, motor grueso, motor fino, resolución de problemas y personal/social.

El seguimiento neurológico de estos niños debe aplicar la edad corregida (EC) hasta los 2 años. Se considera que se ha alcanzado la sedestación sin apoyo cuando el niño es capaz de mantenerse sentado, jugando con las manos durante al menos un minuto. La marcha autónoma se considera alcanzada cuando es capaz de caminar cinco pasos sin ningún tipo de apoyo.

Alrededor de los tres meses de edad corregida, muchos niños prematuros presentan un cuadro de hipertonía transitoria que progresa cefalocaudalmente.

Nutrición y Crecimiento

Los lactantes PMT deben ser monitorizados en su nutrición y crecimiento, tratando de evitar un crecimiento extrauterino restringido, por el impacto que este tendría en su neurodesarrollo, así como una ganancia excesiva de peso, que facilitaría un posterior síndrome metabólico. La infranutrición durante periodos críticos al inicio de la vida tiene efectos irreversibles en el tamaño, la estructura y la función del SNC.

La alimentación con leche materna es la mejor opción para este grupo de niños, tanto por los beneficios para el niño como para la madre, incluyendo la disminución de enterocolitis necrotizante y sepsis nosocomial. Sin embargo, el establecimiento de la lactancia materna con frecuencia es más problemático en los PMT debido a una menor fuerza muscular orobucal y la inmadurez en la coordinación succión-deglución. Es fundamental apoyar y supervisar a las madres en la técnica de lactancia materna (extracción manual, uso de pezoneras) hasta que el recién nacido pueda realizar una extracción exitosa.

El crecimiento del PT debe ser cuidadosamente monitorizado por el pediatra, valorando como crecimiento adecuado si las curvas de peso y longitud siguen una línea casi paralela a los percentiles normales, con tendencia progresiva a acercarse a estos y vigilando siempre que el incremento en peso y longitud sea armónico. Se considera una ganancia óptima de peso de 25 a 30 g/día (175-210 g/semana) e incrementos en la longitud de 0,7 a 1 cm semanales, hasta los tres meses post-alta.

Suplementación Específica

• Vitamina D: Todos los PT deberán recibir suplementos de vitamina D, 400 UI/día, desde los 15 días y hasta el año de edad corregida, hasta el inicio de alimentación complementaria en aquellos alimentados con leche materna o hasta que beban un litro de fórmula fortificada en vitamina D.
• Hierro: Se mantiene la indicación de administrar suplementos de hierro a todos los recién nacidos prematuros. En niños con peso de nacimiento menor de 1500 g o una edad gestacional inferior a 32 semanas, se debe mantener la administración de 4 mg/kg/día (máximo 15 mg/día) desde el mes de edad hasta la introducción de la alimentación complementaria con alimentos ricos en hierro.

Prevención de Enfermedades Respiratorias e Inmunizaciones

Los problemas respiratorios son frecuentes en los PMT, tanto a corto como a largo plazo. Este efecto negativo es multifactorial y está implicado el retraso de crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacimiento, la corioamnionitis, la alta tasa de cesáreas y las infecciones respiratorias posteriores. Por ello, la prevención es fundamental.

Los recién nacidos prematuros son especialmente vulnerables a las infecciones debido a la inmadurez de las barreras cutáneo mucosas y del sistema inmunológico. Entre las infecciones respiratorias, la bronquiolitis aguda es de mayor relevancia por su frecuencia y gravedad potencial, y se considera al PT como un paciente de riesgo para esta patología, sobre todo durante el primer año de vida.

Medidas Preventivas e Inmunización

Como profesionales sanitarios, se debe transmitir a los padres la vulnerabilidad de sus hijos frente a las infecciones para que extremen las medidas preventivas y sepan reconocer los signos y síntomas precozmente:

• Higiene de manos y de la tos.
• Evitar visitas excesivas y el contacto con personas con síntomas respiratorios.
• Evitar la exposición al tabaco.
• La lactancia materna mantenida más allá de 4 meses asegura una protección frente a las infecciones respiratorias.
• Vacunación sistemática: Los prematuros y, por ende, el PT, deben seguir el mismo calendario vacunal que los niños nacidos a término. Comenzarán su programa de vacunación a los 2 meses de edad cronológica (posnatal), independientemente de su edad gestacional o peso al nacimiento, siempre que se encuentren en una situación de estabilidad clínica.
• Protección contra el Virus Respiratorio Sincicial (VRS): Los bebés prematuros tienen un riesgo más alto para infección grave por VRS. Existen opciones como una vacuna contra el VRS para personas embarazadas (que protege al bebé hasta los 6 meses) o la administración de nirsevimab (Beyfortus), un producto con anticuerpos para el bebé. Rara vez, cuando nirsevimab no está disponible, se puede usar palivizumab.

El Rol de la Familia y el Apoyo

Cuidar a un bebé prematuro puede ser muy agotador y generar ansiedad en los padres. Es fundamental que los padres se informen todo lo posible acerca de la salud de su bebé y hablen con los proveedores de atención médica.

Cuidado del Bebé Prematuro en Casa

Antes de dejar el hospital, es crucial que los padres se sientan cómodos al cuidar de su bebé, especialmente si usarán monitores de salud o si le darán medicamentos, oxígeno u otros tratamientos. Realizar un curso de reanimación cardiopulmonar para bebés puede ser vital.

Sobre la alimentación, el equipo médico puede sugerir suplementos de fortificación de la leche materna o fórmula para lactantes prematuros, y tener en cuenta que a menudo los bebés prematuros comen menos y podrían tener que alimentarse con más frecuencia que los bebés nacidos a término.

Para prevenir infecciones, es importante limitar el contacto con otras personas, minimizar la exposición a lugares concurridos y asegurarse de que quienes tengan contacto con el bebé se laven las manos primero.

Es vital seguir el cronograma sugerido para los controles médicos y asegurarse de que el bebé reciba las vacunas correspondientes a su edad, incluyendo las de los miembros de la familia que vivan juntos (gripe, COVID-19 y tos ferina).

Prestar atención a los retrasos del desarrollo es clave. Si se observan signos de que el bebé tarda más de lo habitual en alcanzar los hitos fundamentales, pueden ser necesarias más pruebas y la remisión a servicios de intervención temprana.

Estrategias de Afrontamiento y Apoyo para los Padres

• Cuídate: Descansa tanto como puedas y come alimentos saludables.
• Desarrolla tu suministro de leche: Utiliza un extractor de leche materna hasta que puedas amamantar a tu bebé.
• Pide y acepta ayuda: Deja que tus amigos y familiares te ayuden con otras tareas.
• Lleva un diario personal: Registra el progreso de tu bebé, tus pensamientos y sentimientos.
• Busca apoyo: Habla con tu pareja, amigos, familiares o con los cuidadores de tu bebé. Los trabajadores sociales de la UCIN a menudo pueden ser de ayuda y sugerir grupos de apoyo.

Cuidar a un bebé prematuro es un gran desafío. Es importante tomarlo día a día, con calma, y celebrar la fuerza y la capacidad de adaptación del bebé prematuro.

Guía de la Sociedad Española de Neonatología (SEN32-36)

En España, no se dispone de una guía unificada para el manejo perinatal y el seguimiento a largo plazo de los prematuros moderados y tardíos (PMT). Por este motivo, el grupo SEN32-36 de la Sociedad Española de Neonatología ha elaborado una guía de recomendaciones con el objetivo principal de mejorar y homogeneizar los cuidados de los PMT.

Esta guía aborda el manejo perinatal (asistencia prenatal, asistencia inicial en sala de partos y en la planta de hospitalización, enfermedad respiratoria neonatal, lactancia materna y dificultades de alimentación, hiperbilirrubinemia y alta hospitalaria) y el seguimiento a largo plazo (neurodesarrollo, nutrición y seguimiento, prevención de enfermedad respiratoria tras el alta e inmunizaciones).

Los neonatólogos, en un principio, se preocupaban sobre todo por la supervivencia de los niños prematuros, pero muy pronto se tomó conciencia de que la mortalidad era solo una parte del efecto de la prematuridad. Hoy día, el estudio de cualquier nueva intervención en una unidad neonatal debe contemplar el seguimiento de los niños a medio plazo, ya que beneficios a corto plazo pueden llevar consigo perjuicios significativos en su evolución.

Es deseable que el pediatra de Atención Primaria conozca el desarrollo habitual de estos niños, las características de su evolución, las variantes con respecto a la normalidad, los problemas que pueden aparecer y los signos de alarma que pueden ayudar a identificarlos con precocidad. La coordinación entre los equipos hospitalarios y de Atención Primaria es fundamental para garantizar un seguimiento integral.

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