Seguimiento del Recién Nacido Prematuro: Un Enfoque Integral

La prematuridad continúa siendo la primera causa de morbimortalidad neonatal e infantil, y constituye uno de los problemas de salud más importantes de la sociedad, especialmente en las más industrializadas. A pesar de los esfuerzos en el ámbito clínico y de investigación, la frecuencia de la prematuridad se está incrementando, justificada por factores como las técnicas de reproducción asistida, el incremento de la edad materna, ciertas condiciones laborales y situaciones de estrés. Además, las mujeres que fueron prematuras presentan mayor riesgo de tener hijos prematuros.

Los avances terapéuticos en las unidades de cuidados intensivos neonatales, el manejo obstétrico y el empleo de corticoides prenatales y surfactante exógeno han contribuido a un claro aumento de la supervivencia de los recién nacidos prematuros de muy bajo y extremo bajo peso. Sin embargo, surge la preocupación de si este incremento en la supervivencia no conlleva un aumento de la discapacidad, ya que la mortalidad es solo una parte del efecto de la prematuridad. Se ha demostrado un mayor riesgo en estos pacientes de parálisis cerebral, ceguera, retraso mental, sordera, peor rendimiento escolar por dificultades en el aprendizaje, problemas de atención, coordinación visomotora, y problemas emocionales y de integración social.

Actualmente, en las unidades neonatales, la atención se ha extendido a los cuidados centrados en el desarrollo, que buscan conseguir el adecuado desarrollo neurológico y emocional del niño. Esto implica cambiar las políticas de ingreso de los padres, fomentar su implicación en los cuidados, y cuidar el ambiente para disminuir estímulos agresivos y tratar el dolor, buscando que el sistema nervioso madure de forma organizada como lo habría hecho en el útero materno.

Definiciones Clave en Neonatología

Para comprender el seguimiento del prematuro, es esencial manejar una terminología precisa:

• Recién nacido (RN) a término: El nacido entre la 37 semana de edad gestacional (EG) y la 41 semana más 6 días.
• RN pretérmino: El nacido antes de la 37 semana EG.
• RN postérmino: El nacido después de la 41 semana más 6 días.
• Gran prematuro o muy prematuro: El nacido antes de la 32 semana EG.
• Prematuro extremo: El nacido antes de la 28 semana EG.
• Prematuro tardío (PT): El nacido con 34 semanas de EG o más. No se debe utilizar la denominación RN casi a término.
• Edad corregida: Es la edad que tendría el niño si hubiera nacido el día que cumplía la 40 semana de EG. Se corrige la edad para la valoración del peso, talla, perímetro cefálico, cociente de desarrollo y adquisiciones motoras hasta los 2 años cumplidos de edad corregida.
• RN de bajo peso: Peso al nacimiento menor de 2.500 g, independientemente de la EG.
• RN de muy bajo peso: Peso al nacimiento menor de 1.500 g, independientemente de la EG.
• RN de bajo peso extremo: Peso al nacimiento menor de 1.000 g, independientemente de la EG.
• RN de peso adecuado para la EG: Peso al nacimiento entre el percentil 10 y 90 para su EG.
• RN de bajo peso para la EG: Peso al nacimiento por debajo del percentil 10 para su EG.
• RN de peso elevado para la EG: Peso al nacimiento por encima del percentil 90 para su EG.

El Seguimiento del Prematuro Tardío (PT)

La población de prematuros tardíos (PT), aquellos nacidos entre las 34+0 y 36+6 semanas de gestación, representa el 70-74% de todos los prematuros y, de manera general, no se ha incluido de forma específica en la mayoría de los protocolos de seguimiento. Durante muchos años, los PT han sido manejados como si fueran recién nacidos a término (RNT), lo que ha llevado al desconocimiento de su evolución a medio y largo plazo. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que estos niños tienen un desarrollo diferente al de los RNT y no están exentos de riesgo de presentar secuelas a largo plazo.

La morbilidad neonatal de los PT se asocia con una mayor incidencia de afección posnatal, incluyendo una tasa superior de reingresos hospitalarios por malnutrición, hiperbilirrubinemia y problemas respiratorios en comparación con los RNT. Además, la mortalidad infantil entre los PT es 2-3 veces mayor que la de los RNT. La inmadurez cerebral puede ser el principal responsable de los déficits observados en el neurodesarrollo a largo plazo en esta población, aumentando su vulnerabilidad.

El grupo SEN34-36 de la Sociedad Española de Neonatología, en colaboración con la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, ha desarrollado recomendaciones de seguimiento con el objetivo principal de disminuir el impacto de la prematuridad en el desarrollo de los PT. Estas recomendaciones buscan sensibilizar a neonatólogos y pediatras sobre los posibles riesgos de secuelas, determinar y unificar las evaluaciones e intervenciones, ofrecer herramientas de seguimiento clínico para la detección precoz de déficits y coordinar la atención de todos los profesionales implicados.

Justificación del Seguimiento Específico

Neurodesarrollo

Existe evidencia suficiente para afirmar que los PT tienen mayor riesgo de déficits en su neurodesarrollo, con una relación inversamente proporcional a su edad gestacional. Factores genéticos y epigenéticos están involucrados, pero el desarrollo neurológico de los recién nacidos prematuros hasta la edad de término se alcanza fuera del útero, lo que puede ser perturbado por el cambio de ambiente. El periodo de las 34 a las 40 semanas es crítico para la maduración de la estructura cerebral. Factores externos como la morbilidad asociada a la prematuridad, la ausencia de lactancia materna y el bajo nivel sociocultural de los padres también influyen.

Los PT muestran un riesgo 2 veces superior de presentar retraso en el desarrollo neurológico que los RNT y mayor probabilidad de manifestar déficits en la motricidad, comunicación, y funcionamiento personal y social. Tienen mayor riesgo de tener un cociente intelectual bajo, trastornos del aprendizaje y dificultades de regulación cognitiva y emocional. En la vida adulta, los individuos que fueron PT pueden presentar puntuaciones más bajas en la memoria episódica, funcionamiento ejecutivo y neurocognitivo general, con un estatus socioeconómico más bajo, mayor necesidad de prestaciones sociales y mayores tasas de desempleo.

Nutrición y Crecimiento

La alimentación es un aspecto clave, ya que condiciona el crecimiento de los PT. Las ventajas de la lactancia materna son mayores para los PT que para los RNT, aunque su establecimiento puede ser más problemático debido a la inmadurez, somnolencia, menor fuerza muscular y dificultades en la coordinación succión-deglución. Esto puede llevar a una ingesta inadecuada, malnutrición, deshidratación e hiperbilirrubinemia. La vulnerabilidad nutricional no reconocida incrementa la tasa de mortalidad y reingresos hospitalarios, siendo 2-3 veces mayores que los RNT en los primeros 15 días de vida.

El riesgo de restricción del crecimiento en prematuros moderados y PT es 2,5 veces más alto que en los RNT. La infranutrición al inicio de la vida puede tener efectos irreversibles en el SNC y provocar un peor desarrollo cognitivo. Por otro lado, una ganancia excesivamente rápida de peso en los periodos de lactancia/primera infancia se ha asociado con el síndrome metabólico en la edad adulta.

Morbilidad Respiratoria e Infecciones

La morbilidad respiratoria es frecuente en los PT, tanto en el periodo neonatal como a medio y largo plazo, ocurriendo en un 10,5% de los PT frente a un 1,13% de los RNT. La administración de corticoides antenatales podría disminuir estas complicaciones. Se ha identificado un mayor riesgo de bronquitis, asma, necesidad de esteroides inhalados e ingresos por problemas respiratorios en los primeros 2 años de vida en PT.

Las infecciones son una causa importante de morbimortalidad, siendo las respiratorias las más frecuentes, seguidas de las gastrointestinales, provocando mayores tasas de consultas y reingresos. El riesgo de ingreso por infección respiratoria es 3 veces mayor en el PT que en RNT durante el primer año de vida, con mayores tasas de ingreso en unidades de cuidados intensivos, intubación y ventilación mecánica.

Vacunación y Muerte Súbita

Los prematuros, incluyendo los PT, deben seguir el mismo calendario vacunal que los niños nacidos a término. La respuesta inmunológica es similar para DTPa, polio 1 y 2, neumococo y meningococo, pero inferior para hepatitis B, Hib y polio. La reactogenicidad y seguridad de las vacunas son generalmente bajas y satisfactorias. La tasa de muerte súbita es de 1,37 muertes por cada 1.000 PT frente a 0,69 muertes por cada 1.000 RNT, y los episodios amenazantes para la vida son más comunes en prematuros.

Recomendaciones para el Pediatra de Atención Primaria

El pediatra de Atención Primaria (AP) tiene un papel fundamental en el seguimiento del PT y del gran prematuro. Los programas de seguimiento en los Centros de Atención Primaria (CAP) tienen como finalidad el apoyo a los padres, la promoción de hábitos saludables, la detección precoz de problemas de salud y la facilitación de su seguimiento y derivación. Estos programas comparten muchos contenidos con el programa de actividades preventivas de la infancia.

El pediatra debe poseer un adecuado conocimiento del programa de seguimiento en el que está incluido el niño y asegurarse de que acude a las revisiones y se realizan los controles y pruebas necesarios. Idealmente, el seguimiento debería extenderse hasta la adolescencia.

Crecimiento y Nutrición

• Conocer el patrón de crecimiento normal de estos niños, que difiere del de los nacidos a término. Se recomienda la utilización de los estándares de la OMS según la edad corregida.
• Realizar un seguimiento exhaustivo del crecimiento tras el alta, vigilando que el incremento de peso y talla sea armónico. El crecimiento insuficiente se asocia con problemas en el neurodesarrollo, mientras que la excesiva ganancia de peso se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular, obesidad y diabetes en la edad adulta.
• Apoyar y promocionar la lactancia materna de forma exclusiva hasta los 6 meses de edad corregida y, posteriormente, complementada hasta los 2 años o según lo deseen la madre y el niño. La leche materna mejora el cociente de desarrollo y disminuye las tasas de reingreso.
• Las pautas de lactancia al pecho para los PT han de ser específicas y diferentes de las de los RNT. Se debe animar a la madre a la extracción de leche y a suplementar al neonato con su propia leche si es necesario, usando fórmula como último recurso.
• Recomendar el método canguro en casa tras el alta, ya que fomenta la lactancia materna, la salud y el bienestar del RN y sus padres.
• Suplementar desde los 15 días hasta el año con 400 UI/día de vitamina D, vigilando la aparición de raquitismo.
• Suplementar con 4 mg/kg/día de hierro desde el mes de edad hasta la introducción de la alimentación complementaria rica en hierro.
• Los niños de bajo peso para EG que a los 2-3 años tienen una talla por debajo de dos desviaciones estándar deben ser valorados para posible administración de hormona de crecimiento.

Neurodesarrollo y Detección de Problemas

• Identificar, previo al alta, los factores de riesgo asociados a un peor neurodesarrollo y asegurar la comprensión de la familia sobre las necesidades de cuidado.
• Realizar un seguimiento específico a todos los PT programado desde el alta, coordinado entre atención primaria y hospital. Las visitas se realizarán según la edad corregida hasta los 2 años y, a partir de esa edad, según la edad cronológica hasta los 6 años.
• Realizar una detenida evaluación motora al menos dos veces en el primer año de vida, incluso si el desarrollo parece adecuado.
• Todos los PT deben someterse a pruebas sencillas de cribado del desarrollo neurológico, como la prueba de Haizea Llevant, hasta al menos los 2 años de EC, durante las visitas rutinarias de atención primaria o en programas específicos.
• Completar el cuestionario Ages and Stages Questionnaires® 3.ª edición (ASQ3®) a los 2 años de EC y a los 4 y 5 años de edad cronológica, especialmente en aquellos con factores de riesgo.
• Ante resultados por debajo de los puntos de corte en el ASQ3®, se debe complementar el estudio en centros hospitalarios de referencia con cuestionarios específicos (Test de Bayley III, Cuestionario de autismo en la infancia-modificado, cuestionario de Swanson, Nolan y Pelham).
• Si se detecta alguna alteración en el desarrollo neurológico, se derivará a atención temprana para minimizar secuelas a largo plazo.
• Los PT con sospecha de trastorno del neurodesarrollo deben ser evaluados por el equipo de orientación del centro educativo al comenzar la escolarización primaria, para detectar déficits sutiles en memoria ejecutiva, atención, lenguaje o habilidades de conducta.
• Desarrollar un enfoque multidisciplinario coordinado por el pediatra, centrado en la familia y la escuela, creando un ambiente familiar de apoyo seguro para optimizar el desarrollo neurológico.

Salud Ocular

• Confirmar que se haya realizado y completado el cribado para la retinopatía de la prematuridad. En caso contrario, derivar inmediatamente a un oftalmólogo experto.
• Recomendar una evaluación oftalmológica antes de los 3 años, incluso en ausencia de patología grave.
• Remitir al oftalmólogo a cualquier niño en el que el pediatra detecte una alteración o sea referida por los padres.
• Los niños con antecedente de retinopatía grado 3, o que hayan requerido tratamiento, y los que tengan patología neurológica, precisan seguimiento oftalmológico hasta la adolescencia.

Secuelas de la Prematuridad y el Apoyo a las Familias

Un bebé nacido prematuramente es considerado de riesgo y puede tener retrasos y dificultades en el desarrollo. La atención precoz es fundamental para detectarlas y para acompañar a la familia, ofreciendo un espacio seguro de escucha y apoyo.

Secuelas Frecuentes en Bebés Prematuros

• Afectaciones del sistema nervioso central (SNC)
• Dificultades de regulación
• Retraso del desarrollo
• Hiperestimulación / hipoestimulación
• Dificultades de vinculación
• Hiperactividad
• Retraso del lenguaje
• Trastornos del sueño

Estas afectaciones pueden variar según la edad gestacional del bebé y su peso, y no necesariamente deben sufrirlas todas, o incluso ninguna.

Consecuencias en los Progenitores

En los progenitores de bebés prematuros, también pueden observarse algunas consecuencias:

• Dificultades de vinculación con el bebé
• Dificultades en la relación de pareja
• Episodios de ansiedad/depresión
• Falta de soporte

Es crucial prestar apoyo a la familia y evitar repeticiones innecesarias de pruebas, asegurando que los niños estén en un programa de seguimiento que de forma ideal debería extenderse hasta la adolescencia.

Servicios de Apoyo al Desarrollo

Centros de Desarrollo Infantil y Atención Precoz (CDIAP)

Los CDIAP son centros públicos especializados en la atención a la pequeña infancia. Atienden a niños de 0-6 años con trastornos del desarrollo, de origen biológico, psicológico o social, o que se encuentran en riesgo de sufrirlos. Cuentan con profesionales de la psicología, neuropediatría, logopedia, cubriendo todas las necesidades del bebé. El acceso es gratuito, ya sea por derivación profesional o por iniciativa familiar.

Equipos de Asesoramiento Psicopedagógico (EAP)

Los EAP son un servicio educativo de zona dependientes del Departamento de Enseñanza de la Generalitat de Catalunya. Se definen como equipos de asesoramiento y orientación psicopedagógico que apoyan al profesorado y a los centros educativos en la respuesta a la diversidad del alumnado y en relación con el alumnado que presenta necesidades educativas especiales, así como a sus familias. Su composición es multiprofesional, incluyendo psicólogos, pedagogos, psicopedagogos, trabajadores sociales y fisioterapeutas. Trabajan coordinadamente con servicios educativos específicos como CREDA (deficiencias auditivas), CREDV (discapacidad visual) y CRETDIC (trastornos del desarrollo y la conducta).

Funciones de los EAP:

1. Atención al alumnado y sus familias: Fundamental en la evaluación psicopedagógica para encontrar una respuesta educativa adecuada, orientando a docentes y familias.
2. Atención a los centros educativos: Colaboración con la institución para asegurar la inclusión en comisiones de atención a la diversidad y velar por la atención educativa del alumnado vulnerable.
3. Atención e intervención en la zona: Participación en los procesos de escolarización y transición entre etapas educativas, trabajando en red con otros agentes comunitarios (CDIAP, servicios sociales, salud).

Uno de los momentos más delicados es la entrada a la escuela a los 3 años, donde el EAP acompaña a las familias en las decisiones complejas relacionadas con la madurez del niño, ofreciendo orientación educativa y resolviendo dudas sobre el ritmo escolar, el control de esfínteres, la alimentación o la socialización.

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