La Importancia y el Manejo de la Disminución de los Movimientos Fetales

La percepción materna de los movimientos fetales es uno de los parámetros que pueden ser utilizados para evaluar el bienestar fetal y es el único accesible a la embarazada. Los movimientos del bebé se consideran un claro indicador de su salud; son una manera, consciente o inconsciente, de comunicar su estado de bienestar. El patrón de movimientos, la fuerza y la frecuencia son únicos para cada bebé. La sensación de notar a su bebé es algo esperado y ansiado por todas las embarazadas, siendo los primeros movimientos suelen muy agradables, únicos y recordados por siempre.

La Percepción de los Movimientos Fetales: Cronología y Patrones Normales

La percepción materna de la disminución de los movimientos fetales (DMF) es subjetiva. Las embarazadas perciben los movimientos fetales de formas disímiles y en diferentes momentos del día, lo cual los hace difíciles de medir y cuantificar de manera uniforme. El momento de empezar a percibirlos es distinto para cada mujer, especialmente si es primeriza o no. Es posible que algunas mujeres noten los movimientos de su bebé a partir de las 16 semanas, aunque lo habitual es que entre la semana 18/24 la mayoría de mujeres ya los perciban. Generalmente, estos pueden ser reconocidos por primera vez luego de las 20 semanas de embarazo (1).

Al principio se suelen describir como un movimiento suave, como si una “culebrilla” recorriera la parte baja del abdomen. A partir de las semanas 24/26 la madre suele tener claro el patrón de movimientos de su bebé de manera rutinaria. El número de movimientos y su intensidad irá aumentando hasta las 32 semanas aproximadamente, en las que ya se mantienen más o menos constantes. Es importante que conozcas cómo es el patrón de movimientos de tu bebé, su fuerza y su frecuencia: si la actividad tiene lugar más a lo largo de la mañana, de la tarde o la noche. Los bebés tienen periodos de sueño que duran entre 20 y 40 minutos. Puedes que, llegado el tercer trimestre, notes todos los días o incluso varias veces al día una serie de movimientos rítmicos que ceden tras unos minutos, que suelen ser hipo.

No existe un patrón de movimiento ideal, ya que ningún feto se mueve igual a otro, ni con la misma intensidad ni con el mismo ritmo. Cada bebé tiene sus pautas y la madre es la que debe observar los movimientos para conocerlos y hacer un seguimiento. Lo importante es que su nivel de actividad no cambie demasiado, con eso sabremos que lo más probable es que todo vaya bien. Incluso en una misma mujer pueden cambiar mucho de un embarazo a otro.

A partir de la semana 28 de gestación, puede que haya una disminución en la percepción de los movimientos fetales. Esta disminución es debida a un aumento de los periodos de sueño del feto, situación totalmente fisiológica y normal durante el tercer trimestre de la gestación. Al principio de la gestación son patadas y movimientos del tronco, que pueden notarse ya hasta el final de la gestación. En el tercer trimestre también se suele detectar que el bebé tiene hipo.

Hay que tener en cuenta otros factores que hacen que la embarazada perciba de diferente manera los movimientos fetales, como por ejemplo: sobrepeso, estrés materno, el consumo de determinados fármacos, el ayuno prolongado o largos periodos de tiempo de pie. La actividad diaria de la madre también influye, ya que al estar muy activa y ocupada puede darse menos cuenta de los movimientos.

La correcta adquisición de los movimientos fetales en etapas precoces de la gestación nos indica un correcto desarrollo neurológico del feto. En etapas avanzadas del embarazo, los movimientos fetales nos indican un correcto bienestar fetal.

Disminución de los Movimientos Fetales (DMF): Definición y Riesgos

La DMF, especialmente durante el tercer trimestre, puede ser una señal de compromiso fetal. Diferentes investigaciones han demostrado que esta condición está asociada con complicaciones tales como muerte fetal intrauterina y restricción del crecimiento fetal (2,3). La muerte intrauterina tardía (a partir de la semana 28 de gestación) es una tragedia para madres, padres y sus familiares que lleva consigo grandes repercusiones psicosociales y que afecta a más de 1.500 familias cada año en España. A menudo, la muerte intrauterina tardía viene precedida de una percepción por parte de la madre de un cambio o una disminución de movimientos fetales (DMF), bien de su fuerza o de su frecuencia.

El estudio STARS Cohert Study, un estudio internacional sobre las experiencias de 1.714 mujeres con muerte intrauterina en el último trimestre del embarazo, publicado en la revista BMC Pregnancy and Childbirth en 2017, habla de la asociación entre una alteración de los movimientos del bebé en el último trimestre y la muerte intrauterina. Otras investigaciones han descrito asociaciones entre la DMF con bajos puntajes Apgar, acidemia, lesiones isquémicas cerebrales perinatales, infecciones intrauterinas, oligohidramnios e hipoglucemia neonatal (7,8).

Los movimientos fetales son el primer signo de vitalidad fetal que percibe la embarazada. Aunque existen algunas circunstancias fisiológicas de la madre que pueden alterarlos (sobrepeso, estrés…), en general, notar la ausencia de movimientos fetales o una disminución en su percepción a partir de la semana 24 nos tiene que alertar: el feto podría estar en riesgo.

Métodos de Cuantificación y Manejo de la DMF

La definición del movimiento fetal "normal" continúa siendo un tema de debate, ya que existe poca evidencia que permita validar alguno de los métodos utilizados para su cuantificación. El método "Cardiff" de contar 10 movimientos en 10 horas sigue siendo popular en algunos países occidentales, mientras que el contaje de 10 movimientos fetales en 2 horas es utilizado por muchos otros países (4).

El manejo de las embarazadas con DMF es controversial. Algunos autores sugieren que esta condición puede ser la manifestación de la alteración de la distribución sanguínea, secundaria a disfunción placentaria, que culmina con la presencia de complicaciones fetales y neonatales (5,6). La falta de datos basados en la evidencia de los ensayos aleatorios ha dado lugar a un manejo de estas pacientes apoyado en la elección personal del médico tratante y en protocolos locales. Se han propuesto varias recomendaciones sobre investigaciones y aspectos del manejo de pacientes con esta condición, pero aún no existe consenso general sobre el tema (11,20).

La evaluación cardiotocográfica no estresante normal (para excluir compromiso/hipoxia aguda) se asocia con resultados favorables en este grupo de pacientes (20). Como se supone que la DMF es el resultado de la compensación a la reducción del suministro placentario de oxígeno y nutrientes, las pruebas de la función placentaria incluyendo Doppler de la arteria umbilical o factores derivados de la placenta pueden resultar eficaces. Los datos sobre la utilidad de perfil biofísico fetal y los estudios de ecografía Doppler hasta ahora son limitados (18,21).

Algunos investigadores han propuesto que el monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal es innecesario y otras investigaciones recomiendan la hospitalización de todas aquellas pacientes que lo reportan (18). Grant y col. (22) no encontraron ninguna ventaja en el recuento rutinario de movimientos fetales, cuestión que ha sido criticada por otros autores (11), que propusieron que el conteo estandarizado ha demostrado ser útil como parte del manejo.

Hallazgos de un Estudio sobre DMF en Embarazadas a Término

Una investigación de casos y controles, prospectiva, se realizó en mujeres con embarazos simples a término (37 a 41 semanas) que fueron atendidas entre junio de 2015 y abril de 2017 en el Hospital Central “Dr. Urquinaona” de Maracaibo. Se excluyeron mujeres con embarazos múltiples, diagnóstico de oligohidramnios, antecedentes de mortinatos, insuficiencia placentaria, malformaciones fetales, polihidramnios, corioamnionitis, rotura prematura de membranas, enfermedad materna grave, hemorragias previas, hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica, cesárea electiva y restricción del crecimiento intrauterino, así como aquellas que no desearon participar o con datos incompletos.

El diagnóstico de DMF (ausencia aguda de movimientos fetales de > 2 horas de duración que previamente eran percibidos y percepción subjetiva de disminución respecto al patrón habitual de movimientos fetales que dura > 12 horas) se realizó exclusivamente sobre la percepción de las pacientes. Las pacientes fueron sometidas a pruebas no estresantes por 30 minutos y se evaluó el perfil biofísico ecográfico. Se les enseñó a contar los movimientos fetales por 2 horas, utilizando 10 movimientos en 2 horas como punto de corte para el diagnóstico durante la evaluación inicial (13,14,15).

Se seleccionaron un total de 643 embarazadas para el estudio, de las cuales 93 pacientes (14,4%) presentaron DMF (grupo A) y se compararon con 550 embarazadas que no presentaron disminución de los movimientos fetales (grupo B). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad materna ni en el índice de masa corporal entre ambos grupos. Aunque las pacientes del grupo A presentaron una mayor frecuencia de nuliparidad (53,8%) comparado con las pacientes del grupo B (68,0%), esta diferencia no fue significativa.

Resultados Clave del Estudio

• Las pacientes de ambos grupos no mostraron diferencias significativas en relación con la edad gestacional al momento del parto (38,9 +/- 1,0 semanas para el grupo A y 39,1 +/- 1,6 semanas para el grupo B; p = 0,2436) ni el peso de los recién nacidos (3240 +/- 360 gramos y 3284 +/- 324 gramos para el grupo A y B, respectivamente; p = 0,1442).
• Las pacientes del grupo A (58,1%) presentaron una mayor frecuencia de cesárea que las pacientes del grupo B (15,1%), siendo esta diferencia significativa (p < 0,0001). El riesgo relativo de cesárea para las pacientes del grupo A fue de 5,114 (intervalo de confianza 95%, 3,546 - 7,375).
• No se encontraron diferencias significativas entre los grupos al analizar la resultante perinatal (p = 0,8156), Apgar menor de 7 puntos al minuto (p = 0,8053) y Apgar menor de 7 puntos a los 5 minutos (p= 0,7850).
• Con respecto a las muertes perinatales, solo se observó un caso (1,1%) en las pacientes del grupo A y 13 casos (2,3%) en las pacientes del grupo B.

Estos resultados demuestran que no existe asociación entre la disminución de los movimientos fetales y la resultante perinatal en embarazadas a término, a pesar de que las pacientes que lo presentan tienen un mayor riesgo de intervenciones para la interrupción del embarazo. Este hallazgo puede ser atribuible a la ansiedad tanto de la paciente como del médico tratante. Un estudio previo también reportó aumento de la frecuencia de cesáreas entre aquellas mujeres que percibieron DMF (18).

La mayoría de las pacientes seleccionadas para la investigación que presentaron DMF fueron nulíparas. Esto se puede deber a la menor experiencia y a que están más dispuestas a buscar explicación a un hecho que se percibe como “anormal” en comparación con las multíparas. No obstante, se debe recordar que en aquellos casos de embarazos pretérmino, estas condiciones pueden cambiar.

Limitaciones del Estudio

Este trabajo presenta varias limitaciones. Una de ellas es la baja frecuencia de muertes perinatales en ambos grupos de pacientes, lo que dificulta realizar un estudio en el cual esta sea la principal resultante. Por otra parte, no se pudo determinar la presencia de alteraciones biofísicas, bioquímicas o histológicas que puedan asociar de forma objetiva con la DMF, utilizando solo la percepción materna subjetiva. Finalmente, la ausencia de normas con relación a la definición, diagnóstico y manejo de las embarazadas con DMF hace que los hallazgos de esta investigación sean comparables solo con algunas experiencias personales limitadas.

Desarrollo y Patrones de Movimientos Fetales Normales en el Segundo Trimestre

Desde el final del segundo mes gestacional, el embrión humano realiza movimientos espontáneos. Estos fueron clasificados por Reinold en 1979 en dos grandes tipos: fásicos y tónico-complejos. Otros investigadores han diferenciado patrones motores, progresivamente más estables y reconocibles desde el final del primer trimestre hasta el término de la gestación, facilitando el camino para la construcción de una semiología neurológica prenatal y para el reconocimiento del bienestar fetal, complementando los datos morfológicos y las variables circulatorias. Los patrones cualitativos son similares en fetos de la misma edad gestacional si el estado neurológico es normal.

Un estudio prospectivo de cohorte en 13 fetos, cuyas madres no presentaban factores de riesgo, analizó la motricidad fetal espontánea mediante ecografía obstétrica en 2D en las semanas 12, 16, 20 y 24 de gestación. El estudio se focalizó en 5 patrones de movimiento fetal:

• Sobresaltos masivos (SM): extensión abrupta y aislada del eje corporal, con progresión céfalo-caudal, que dura entre 1 y 3 segundos, sin participación activa de los miembros.
• Ritmias axo-rizomélicas (RAR): excursiones del eje cervicodorsal y simétricas del segmento proximal de los 4 miembros, en series rítmicas.
• Estiramientos axiales (EA): adopción pausada de una postura tónica en extensión axial, que se mantiene durante 2 o más segundos; puede limitarse al segmento cervical o ampliarse al resto del eje corporal, sin movimiento destacable de las extremidades.
• Movimientos generales (MG): patrones motores complejos que asocian flexiones, extensiones y rotaciones, involucrando de forma asíncrona distintos segmentos del eje corporal y de los miembros, con velocidad, amplitud y topografía cambiantes. Su complejidad y variedad aumentan durante el 2.° y el 3.er trimestres.
• Excursiones diafragmáticas (ED): series de contracciones del diafragma, irregulares en cuanto a velocidad y ritmo, en grupos de 1 a 10 batidas (referidas en otros trabajos como "hipo" o "movimientos respiratorios").

Los 5 patrones de movimiento citados se observan en todos los fetos durante el 2.° trimestre gestacional, pero su presencia y cualidad varían con la edad. El ritmo cardíaco se acelera durante los periodos de movimiento fetal, frente al estado de reposo.

Evolución de los Patrones de Movimiento por Semana Gestacional

• Semana 12 de gestación: Los sobresaltos masivos son los más frecuentes y se observan en todos los fetos. Las RAR también son prominentes. Los MG se distinguen claramente en la mayoría de los fetos. Las ED son de breve amplitud y aisladas.
• Semana 16 de gestación: La conducta motora es más organizada. La incidencia y la duración de EA, MG y ED aumenta, mientras que la presencia observada de los movimientos más simples y bruscos, SM y RAR, comienza a disminuir. Los MG son los eventos más presentes y se observan en todos los fetos.
• Semana 20 de gestación: La motricidad se muestra más lenta y compleja, con una disminución drástica de SM y RAR. Persiste la alta presencia de EA y MG, que constituyen la mayor parte de la actividad motora fetal. Se observan claramente series de ED en la mayoría de los fetos.
• Semana 24 de gestación: La incidencia de todos los movimientos disminuye con respecto a las semanas anteriores, pero los patrones de conducta aumentan en complejidad y duración. Los SM están en retirada y las RAR se observan solo en pocos fetos. Los movimientos más incidentes ahora son los MG y las ED, con similares características que en las anteriores edades.

En resumen, los movimientos esqueléticos fetales más breves y rápidos (SM y RAR) tienen una alta presencia observable en la semana 12 para ir luego disminuyendo y prácticamente acabar desapareciendo hacia la semana 24. En cambio, los patrones de movimiento que involucran de forma lenta, prolongada y arrítmica al eje corporal (EA, MG y ED) aumentan progresivamente su presencia y complejidad a lo largo del segundo trimestre gestacional.

¿Cuándo Consultar al Especialista?

En condiciones normales, a las 24 semanas todas las madres deberían percibir los movimientos del bebé. Si llegado a ese punto del embarazo la madre no percibe ningún movimiento, es importante consultarlo. Si ha notado movimientos pero se percibe un cambio en el patrón habitual de los movimientos de tu bebé, también se recomienda consultar.

Si aprecias un cambio en la fuerza o la frecuencia en los movimientos de tu bebé, no esperes al día siguiente para acudir al hospital o contactar con tu matrona. Muchas mujeres acuden al hospital porque están preocupadas por los movimientos de su bebé y finalmente todo evoluciona con normalidad. Si vuelves a percibir un cambio en el patrón de movimientos, no dudes en volver al hospital.

En el caso de la ausencia aguda de movimientos fetales, se recomienda consultar en el plazo de las siguientes 2 horas y no más allá de las 24 horas. Si existen dudas, se recomienda realizar un contaje dirigido del número de movimientos que presenta el bebé y consultar si se cuenta menos de 10 movimientos durante 12 horas o menos de 10 movimientos durante las dos horas siguientes después de las comidas. A partir de la semana 28 tu bebé tendrá su propio patrón y si este cambia, debes acudir al servicio de urgencias cuanto antes.

Es importante reconocer que el uso de la percepción materna de la DMF como una herramienta de cribado puede resultar en una mayor ansiedad materna en relación con el bienestar fetal (1). Algunos estudios han encontrado que las mujeres reportan ansiedad y lo consideran inútil o molesto. Cualquier estudio de la utilidad de los movimientos fetales como prueba de cribado debe tener en cuenta los efectos potencialmente deletéreos del estrés y la ansiedad materna (26).

Lo que NO debes hacer: Mitos y Realidades

• No uses un detector de latidos fetales: Si adviertes un cambio que te preocupe en la frecuencia o fuerza de los movimientos de tu bebé, no uses un detector de latidos fetales para valorar su bienestar. Siempre es mejor acudir a tu matrona u hospital.
• No esperes a mañana: Si sientes que algo no va bien, no esperes al día siguiente.
• No creas en la disminución de movimientos cerca del parto: Llegado el momento del parto y las últimas semanas debes seguir notando los movimientos de tu bebé con la misma frecuencia. Incluso durante el parto tras cada contracción debes notar cómo tu bebé se mueve. Puede que el encajamiento de la cabeza del bebé haga que los movimientos sean diferentes, pero debe seguir existiendo.
• Tomar algo dulce no es una solución: Siempre se ha recomendado tomar algo dulce para incentivar a que el bebé se mueva, pero esta práctica no tiene evidencia científica sólida que la respalde.

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