En los últimos años, ha crecido el reconocimiento de la importancia de que los procesos asistenciales en salud respondan de manera integral a las necesidades tanto de los profesionales como de los pacientes. Esto incluye la incorporación de aspectos que añaden valor, como el uso de tecnologías innovadoras y la participación activa de las personas afectadas a través de asociaciones, promoviendo una atención más humanizada y ética en todos los niveles del sistema sanitario.
La Evolución de la Atención Perinatal y sus Directrices
La atención perinatal, que abarca el embarazo, el parto y el puerperio, ha sido objeto de revisiones continuas para optimizar sus prácticas. Se han actualizado las recomendaciones para el cribado del retraso de crecimiento intrauterino precoz, así como las directrices para la estratificación del riesgo de trombosis venosa profunda durante el embarazo y el puerperio. Igualmente, se han revisado las recomendaciones en la cronología de las exploraciones ecográficas en el tercer trimestre y la asistencia a las gestantes en las últimas semanas de embarazo, buscando una mejora constante en la calidad y seguridad de los cuidados.
La Salud Mental Perinatal: Una Dimensión Crucial
Prevalencia e Impacto de los Trastornos Mentales Perinatales
La salud mental durante el periodo perinatal es una preocupación significativa, ya que se calcula que 1 de cada 5 mujeres experimentará un trastorno mental durante la gestación y/o el postparto. La depresión posparto es identificada como la complicación más frecuente del embarazo, y el riesgo es particularmente alto para aquellas mujeres con trastornos mentales previos al periodo perinatal. La evidencia subraya el rol crucial que desempeña la salud mental materna para el bienestar de la madre y su familia. Las investigaciones al respecto revelan que los problemas de salud mental pueden tener un impacto negativo en la vida diaria de la madre, afectar a su relación de pareja y disminuir su capacidad para cuidar del bebé.
Servicios Especializados en Salud Mental Perinatal
Para abordar estas necesidades, se han desarrollado dispositivos asistenciales especializados. Un ejemplo es la Unidad de Salud Mental Perinatal, que en algunos territorios dispone de una Consulta Externa para pacientes de su área de influencia y un Hospital de Día Madre-Bebé. Este Hospital de Día, por ejemplo, cuenta con 10 plazas para madres y 10-12 bebés con una estancia aproximada de tres meses. Para atender al mayor número de madres y ajustar los horarios a las diferentes necesidades, la estancia puede ser parcial o completa, lo que amplía la capacidad a 20 plazas. La planificación de un embarazo en mujeres con trastorno mental es una consideración importante que requiere un apoyo específico.
El Foco de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Salud Mental Perinatal
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha intensificado su atención en los aspectos psicológicos de la etapa perinatal, reconociéndolos como un problema de salud pública. Su trabajo se enfoca en mejorar la salud mental y física de las personas en todos los países, enfatizando la necesidad de sistemas que prevengan, conserven y restituyan la salud.
- En 2025, la OMS inicia una campaña de un año de duración sobre la salud de la madre y el recién nacido, bajo el lema "Comienzos saludables, futuros esperanzadores", que subraya que la salud de madres y recién nacidos es fundamental para familias y comunidades saludables.
- La OMS destaca que es crucial ayudar a todas las mujeres y recién nacidos a sobrevivir y prosperar, advirtiendo que, si las tendencias actuales persisten, "cuatro de cada cinco países seguirán estando lejos de alcanzar las metas de mejora de la supervivencia materna de aquí a 2030, y uno de cada tres no logrará las metas relativas a la reducción de la mortalidad neonatal". Se estima que cada año pierden la vida trágicamente cerca de 300.000 mujeres durante el embarazo o el parto, más de dos millones de recién nacidos fallecen en su primer mes de vida y alrededor de dos millones más nacen muertos.
- Mejorar la salud de las madres implica respetar los derechos de las mujeres y las niñas para que puedan planificar sus vidas y proteger su salud. Los responsables de políticas deberían invertir en salud materna y neonatal, no solo para la supervivencia, sino para ofrecer un futuro más prometedor. Se estima que en los países de ingresos medianos y bajos, cada dólar invertido en salud materna y neonatal genera un retorno de entre 9 y 20 dólares.
- Los servicios deben ser seguros, eficaces y garantizar que las mujeres, los recién nacidos y los cuidadores sean tratados con dignidad, empatía y respeto.
- Tras el parto, alrededor de un tercio de las mujeres sufren complicaciones de salud a largo plazo, y el 20% de las nuevas madres experimenta depresión o ansiedad posparto. La OMS recomienda solicitar asesoramiento si se sienten muy tristes o con ansiedad, y advierte sobre la psicosis posparto, una condición grave que requiere tratamiento urgente.
- En su documento de 2020, "Improving Early Childhood Development", la OMS identificó la atención a la salud mental materna como un pilar fundamental para el desarrollo infantil saludable, dada su elevada frecuencia de daño y su gran impacto en el desarrollo infantil (la depresión posparto tiene consecuencias especialmente negativas).
- La "Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud materno-infantil" de 2022 recomienda una intervención "en escalones", identificando los determinantes sociales, fomentando redes de apoyo social y, si es necesario, recurriendo a la psicoterapia (mencionando los grupos terapéuticos de mujeres liderados por un profesional especializado) o, en casos graves, al tratamiento psicofarmacológico.
El papel fundamental de la Psicología en este ámbito es innegable, proporcionando herramientas y estrategias eficaces. En este sentido, las intervenciones psicológicas permiten desarrollar habilidades y recursos para sobrellevar el estrés y la ansiedad que puede suponer el nacimiento de un hijo/a. Además, las políticas y leyes de conciliación familiar son cruciales para que las mujeres reciban el apoyo adecuado para cuidar de su salud y la de sus bebés. La OMS también recomienda fomentar el apego y la interacción con el recién nacido para crear un vínculo afectivo y favorecer su desarrollo emocional y cognitivo del bebé.
En el caso de la pérdida de un bebé, una experiencia especialmente traumática, es vital ser consciente del proceso de duelo. La OMS aconseja pedir ayuda a grupos de apoyo o profesionales de la salud mental (por ejemplo, un/a profesional de la Psicología), hablar con los seres queridos sobre cómo pueden ayudar y, si se desea, planificar futuros embarazos con el asesoramiento médico necesario. Es fundamental recordar que nadie está solo y que existen recursos y sistemas de apoyo.
Desafíos en la Atención Perinatal en España
A pesar de los avances globales y el reconocimiento internacional, en España persisten importantes deficiencias en la atención integral a la salud materno-infantil, especialmente en lo que respecta a la salud mental perinatal. Esto supone una vulneración del derecho a la salud de las mujeres que son madres y de sus hijas e hijos.
- La ausencia de la salud mental perinatal como entidad propia en las prestaciones de la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud y la falta de una mención específica en la "Estrategia de salud mental del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2022-2026" son limitaciones significativas.
- Existe una escasez de recursos específicos y una falta de accesibilidad a una atención de calidad, lo que genera desigualdad territorial en el desarrollo de estos servicios. Aunque algunas comunidades, como Cataluña, cuentan con recursos desde hace años (liderados por el grupo de Lluïsa García Esteve, pioneros en Psiquiatría Perinatal), otras están empezando a desarrollar planes, como el "Plan estratégico de salud mental y adicciones de la Comunidad de Madrid, 2022-2024", que incluye la asignación de una figura referente de atención perinatal.
- Las deficiencias formativas de los profesionales de la salud mental en perinatalidad impiden ofrecer una asistencia de calidad. Es necesaria una visión ecosistémica que incluya a la pareja, las familias y las redes de apoyo, considerando los determinantes sociales (clase social y económica, trabajo, historia de migración, violencias, etcétera) para un abordaje holístico e integral.
- La atención separada de madres e infantes, debido a la estructuración por especialidades, interfiere en la correcta atención a la díada madre-bebé. En las primeras etapas posnatales, madre y bebé constituyen una unidad funcional cuya máxima expresión se encuentra en el delicado equilibrio propio de la lactancia materna. La separación, que aún se realiza en muchos hospitales en partos por cesáreas programadas o ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), puede producir iatrogenia en las intervenciones. Si bien la política de "puertas abiertas" en las UCI neonatales españolas es común, las instalaciones no siempre apoyan un acompañamiento continuo, lo que contraviene la evidencia científica que apoya la "separación cero" (manteniendo a la madre y el bebé en contacto íntimo y continuado) por sus grandes beneficios para la salud de ambos. Esta separación, en contra de la voluntad de los padres, vulnera el artículo 9 de la Convención de los Derechos del Niño, que establece que la separación solo debe producirse si es "necesaria en el interés superior del niño", y la evidencia científica actual sugiere que el interés superior de los infantes de corta edad es el contacto directo con su madre.
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Indicadores de Salud Perinatal: Monitoreo y Calidad de los Datos
La Importancia de los Indicadores de Salud
La búsqueda de medidas objetivas del estado de salud de la población ha sido una tradición en salud pública durante dos siglos. Inicialmente centrada en mortalidad y supervivencia, la visión se ha ampliado para incluir otras dimensiones del estado de salud y sus determinantes poblacionales. El conocimiento del nivel de salud, su tendencia y distribución, junto con sus determinantes, es esencial para el establecimiento de prioridades y la distribución de recursos en las políticas sanitarias.
En España, existe un sistema estatal de indicadores de salud que ofrece un análisis periódico de la situación sanitaria, proporcionando información sobre la magnitud y evolución de diversos problemas de salud. Los indicadores de salud materno-infantil, considerados un reflejo de la salud poblacional de un país, ocupan un lugar especial, ya que representan la suma de factores económicos, educacionales, nutricionales y de acceso a redes de protección social.
Indicadores Clave y Tendencias en Salud Perinatal
Este grupo engloba indicadores que valoran el estado de salud maternal y perinatal, incluyendo la atención prenatal, el parto y la morbimortalidad materna y del neonato. Mientras que la mortalidad neonatal está más relacionada con la calidad de la atención a la mujer gestante y el cuidado neonatal, los factores que contribuyen a la mortalidad post-neonatal tienden a estar más relacionados con las circunstancias socioeconómicas de los padres.
El peso del recién nacido emerge como un indicador consistente y determinante más importante de supervivencia durante el primer año de vida. Un peso al nacer por debajo de 2.500 gramos (recién nacido de bajo peso) y, especialmente, por debajo de 1.500 gramos (recién nacido de muy bajo peso) implican un mayor riesgo de mortalidad y de padecer defectos físicos y del desarrollo a largo plazo. El peso al nacimiento es reflejo de diversas circunstancias del embarazo, como la prematuridad grave o leve, el crecimiento fetal restringido, la hipertensión materna, la exposición a tóxicos (tabaco) y la afectación de la nutrición y ganancia de peso materno. La obesidad materna, por ejemplo, se asocia a un mayor peso del recién nacido y a una menor prevalencia de lactancia materna.
En España, la información sobre el peso del recién nacido empezó a recogerse en 1980 con el Boletín Estadístico de Parto, Nacimientos y Abortos, y fuentes públicas como el Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud ofrecen acceso a estos datos. Sin embargo, se ha observado que el peso medio de los recién nacidos españoles se ha reducido en los últimos veinte años. En 2011, el 8,1% de los niños nacidos tenían un peso inferior a 2.500 gramos, un incremento significativo respecto a 1990 (2,9%). España es el segundo país de toda Europa con mayor porcentaje de nacidos con bajo peso, una tendencia que se atribuye en parte al incremento de recién nacidos prematuros.
Desafíos en la Recogida y Comparabilidad de Datos Perinatales
Para una vigilancia adecuada de la salud perinatal, es indispensable disponer de registros que recojan eficaz y eficientemente las variables que la definen. Sin embargo, existen desafíos significativos:
- Un estudio realizado en diversos países de Europa a comienzos de esta década cuestionó la fiabilidad de la información sobre peso al nacer y edad gestacional debido al elevado porcentaje de datos ausentes y a relaciones incoherentes entre peso y edad gestacional. En España, el Instituto Nacional de Estadística (INE) sobreestima la prevalencia de niños pequeños para la edad gestacional (PEG) debido a una incorrecta cumplimentación de los datos, lo que se relaciona con ciertas características socioculturales de los progenitores, al igual que en estudios previos.
- Por este motivo, sería aconsejable utilizar indicadores de peso relativo que incluyan tanto el peso como la edad gestacional para clasificar a los niños en pequeños, adecuados o grandes para su edad gestacional, lo que permitiría una mejor valoración de los riesgos a corto y largo plazo.
- Los datos existentes actualmente para la vigilancia de la salud perinatal son insuficientes para monitorizar las necesidades y mejorar las estrategias dirigidas a madres y recién nacidos. Es necesario incorporar nuevos indicadores y unificar la información en bases de datos internacionales para mejorar la calidad y comparabilidad. El Segundo Informe Europeo de Salud Perinatal, al utilizar definiciones homogéneas y recoger la información de manera uniforme, representa un paso importante hacia datos comparables a nivel europeo.
- Se recomiendan futuras investigaciones que monitoricen la calidad de los datos oficiales y una supervisión más rigurosa de los datos aportados al INE o, alternativamente, su aportación directa desde los centros sanitarios donde se producen los nacimientos, con el fin de unificar los registros y reducir los errores al máximo posible.
Cobertura Sanitaria Universal (CSU) y Salud Perinatal
Concepto y Progreso Global Hacia la CSU
Por cobertura universal de salud (CSU) se entiende el acceso de todas las personas a toda la gama de servicios de salud de calidad que necesitan, cuando y donde los necesitan, sin tener que sufrir dificultades económicas por ello. Abarca desde la promoción de la salud hasta la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos a lo largo de la vida. Lograr la CSU es una de las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) para 2030, reafirmando que la salud es un requisito, resultado e indicador del desarrollo sostenible. En 2025, la Comisión de Estadística de las Naciones Unidas aprobó la propuesta de revisión de los indicadores de la CSU de los ODS, utilizando el índice de cobertura de los servicios de CSU y la proporción de la población con dificultades económicas en materia de salud.
A nivel mundial, los mayores avances en la CSU se produjeron entre 2000 y 2015, pero los progresos se han ralentizado considerablemente desde entonces (la tasa anualizada de mejora del índice de cobertura se redujo a un tercio). En 2023, se estima que 4.600 millones de personas aún no estaban totalmente cubiertas por servicios de salud esenciales, y 2.100 millones sufrían dificultades económicas debido a gastos sanitarios directos. Si se mantiene la trayectoria actual, el mundo no alcanzará la cobertura universal de salud en 2030; se prevé que el índice mundial de cobertura de los servicios será de 74 de cada 100 y que el 24% de la población seguirá padeciendo dificultades económicas. El progreso ha sido impulsado principalmente por la lucha contra las enfermedades infecciosas (52% del aumento), mientras que los servicios de salud reproductiva, materna, neonatal e infantil se han estancado en los últimos años en 72 puntos de índice.
Retos y Desigualdades en la Cobertura
Las desigualdades siguen siendo un obstáculo importante hacia la CSU. Incluso donde se registran avances nacionales, los datos agregados ocultan disparidades significativas dentro de los países, limitando el acceso equitativa a la atención de salud por razones económicas, educativas y geográficas. Por ejemplo, en 2019, en un subconjunto de países europeos, las necesidades insatisfechas de atención de la salud mostraron claras desigualdades, siendo más altas en el 20% más pobre que en el 30% más rico (32% frente a 22%), en personas con discapacidad grave (42% frente a 21%) y en residentes rurales (27% frente a 23%). En 2022, 3 de cada 4 personas del segmento más pobre de la población se enfrentaban a dificultades económicas derivadas de los gastos sanitarios, frente a menos de 1 de cada 25 entre los más ricos. Además, las dificultades económicas de las poblaciones rurales son un 14% superiores a las urbanas, y las personas en hogares multigeneracionales con adultos mayores de 60 años enfrentan mayor presión económica.
Estas disparidades exigen políticas más enérgicas para reducir el gasto de bolsillo, especialmente para los pobres y quienes toman medicamentos, así como para ampliar los servicios esenciales de atención primaria de salud y abordar las enfermedades no transmisibles. Además, se requiere un refuerzo de la cobertura prepagada financiada con fondos públicos y la adopción de enfoques multisectoriales para los determinantes más amplios de la salud.
Podría aducirse que los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) no lograron reconocer el papel fundamental de los sistemas sanitarios existentes y la necesidad de fortalecerlos. Aunque los ODM 4 y 5 contribuyeron de forma extraordinaria al establecimiento de una agenda clara para la salud materna, reproductiva e infantil, y se consiguió sin lugar a dudas "reducir la brecha" entre países, persistieron brechas considerables, tanto entre países como dentro de ellos (diferencias urbanas/rurales, entre ricos y pobres). La nueva agenda Post-2015, con el ODS 3: "Lograr una vida sana para todos, a cualquier edad", se centra en reforzar los sistemas de atención sanitaria para que se responsabilicen por completo de garantizar la salud a todas las personas, aunque a veces se desvincula de la especificidad necesaria para impulsar la salud reproductiva, materna y neonatal.
Dimensiones de la CSU para la Salud Reproductiva, Materna y Neonatal
La CSU, un concepto debatido ya en la Asamblea Mundial de la Salud en 2005 y definida como "el acceso a intervenciones fundamentales en el ámbito de la promoción de la salud, la prevención, la curación y la rehabilitación, que lleguen a todas las personas a un coste asequible, con lo que se alcance la equidad en el acceso", representa una oportunidad para garantizar objetivos específicos relacionados con todas sus dimensiones. Se proponen tres dimensiones clave en relación con la salud reproductiva, materna y neonatal:
- Sociedad: Incluye la protección social y la protección financiera.
- Proveedores: Se enfoca en la mano de obra, la calidad de los servicios, el nivel de reacción y la eficiencia.
- Servicio: Aborda la asequibilidad, la aceptabilidad, la accesibilidad, la eficiencia, la equidad y la gama de servicios disponibles.
La Salud Perinatal como Derecho Humano Fundamental
El derecho esencial de toda persona al disfrute del máximo nivel de salud mental y física posible debe ser garantizado en la atención a la salud materno-infantil. La necesidad de cuidados específicos en esta etapa está reconocida a nivel de derechos humanos, tanto en la Convención sobre los Derechos del Niño (Artículo 24, que obliga a los Estados a proporcionar a las madres una atención sanitaria prenatal y postnatal apropiada, y a asegurar el conocimiento de los principios básicos de salud y nutrición) como en la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW). El artículo 25.2 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos también consagra la protección y los cuidados específicos que requiere la etapa perinatal.
La atención integral a la salud exige considerar la salud mental al mismo nivel que la salud física, abarcando ambas dimensiones del derecho humano al goce del más alto grado de salud. La ausencia de una atención integral puede propiciar la perpetuación de prácticas sanitarias con un impacto potencialmente negativo en la salud mental de las mujeres y, de forma indirecta, en sus hijos e hijas, además de limitar la promoción de la salud mental y dificultar la detección de problemas. Por lo tanto, asegurar la salud universal perinatal no es solo una cuestión de políticas sanitarias, sino un imperativo de derechos humanos fundamental.