Riñones Fetales Hiperecogénicos: Diagnóstico, Causas y Implicaciones

Introducción al Hallazgo de Riñones Fetales Hiperecogénicos

El hallazgo de riñones fetales hiperecogénicos es un problema de gran preocupación médica y de ansiedad familiar, porque casi siempre traduce una enfermedad renal importante. En el diagnóstico prenatal, se ha observado que dichas mutaciones son una causa principal de riñones fetales hiperecogénicos.

Cuando la hiperecogenicidad se acompaña de oligohidramnios, la mayoría de las veces estamos enfrentando una enfermedad poliquística. Sin embargo, cuando no existe oligohidramnios, el diagnóstico probable es difícil y se plantea un amplio espectro de posibles afectaciones.

Diagnóstico Prenatal y Características Ecográficas

La detección de riñones fetales hiperecogénicos se realiza principalmente mediante la ecografía prenatal del aparato urinario fetal, realizada habitualmente en el segundo trimestre del embarazo, normalmente entre la semana 18 y 24. El hallazgo ecográfico prenatal de hiperecogenicidad renal puede implicar un gran número de enfermedades renales, desde afectación transitoria sin significado patológico hasta enfermedad con deterioro progresivo de la función renal.

Los hallazgos ecográficos típicos pueden incluir riñones anatómicamente bien situados, con un diámetro longitudinal máximo que se considera normal y una acentuada diferenciación corticomedular. No siempre se aprecian ectasias urinarias, y la vejiga fetal puede tener un aspecto y una cantidad de líquido amniótico rigurosamente normales.

La ecografía por sí sola no nos va a diagnosticar el origen del problema, pues existe un amplio rango de afectación posible y tenemos pocas posibilidades de predecir la función renal posnatal. De hecho, solo podemos dar un pronóstico certero en las formas más severas, es decir, en aquellos riñones hiperecogénicos de gran tamaño acompañados de oligoamnios, donde el pronóstico es malo. Valores anormales en sangre fetal de β2 microglobulina y cistatina C están asociados a peor pronóstico posnatal, aunque valores normales no excluyen la posibilidad de fallo renal. La precocidad en el diagnóstico también se ha relacionado con una pobre función renal.

Causas Subyacentes y Diagnóstico Diferencial

Esta hiperecogenicidad renal frecuentemente es manifestación de enfermedad quística. Muchas son las entidades que comparten la presencia de quistes renales, cuyas causas son tanto genéticas como adquiridas, pudiendo manifestarse desde la edad intrauterina hasta la edad adulta.

Clásicamente, se señalan como las causas más frecuentes de riñones fetales hiperecogénicos, entre otras, las siguientes:

• La enfermedad renal poliquística autosómica recesiva (ERPA).
• La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD).
• Displasia quística.
• Otras menos frecuentes como tubulopatías, esclerosis tuberosa, disgenesia tubular.
• El complejo nefronoptisis y las nefropatías tubulointersticiales autosómicas dominantes.

Para el diagnóstico diferencial, es crucial tener en cuenta los hallazgos ecográficos, los antecedentes familiares y la presencia de alteraciones extrarrenales.

El Gen HNF1β: Una Causa Principal de Nefropatía Fetal

Recientemente, las mutaciones del gen HNF1β (factor nuclear del hepatocito 1β) se han empezado a relacionar con la enfermedad renal, dentro de un espectro muy amplio de posibles afectaciones. En el diagnóstico prenatal, se ha visto que dichas mutaciones son una causa principal de riñones fetales hiperecogénicos.

Típicamente, estos riñones son de tamaño normal y mantienen un volumen de líquido amniótico también normal. El HNF1β es un factor de transcripción fundamental para el riñón, el hígado, el intestino, los órganos genitales y el páncreas, y está codificado por el gen TCF2, ubicado en el cromosoma 17q12.

Actúa como un homodímero o heterodímero con HNF1α, siendo un gen regulador que controla la transcripción de múltiples genes relacionados con la enfermedad quística, como PKHD1, PKD2, UMOD y Tg737/polaris. El pleomorfismo en las mutaciones HNF1β puede ser explicado por su papel en el desarrollo de estos múltiples órganos.

Espectro Fenotípico de las Mutaciones HNF1β

La enfermedad renal asociada a esta mutación es muy variable en tipo y gravedad, y no existe correlación entre el tipo de mutación y la severidad de la enfermedad renal. Las manifestaciones pueden ser:

• Prenatales: riñones hiperecogénicos (el hallazgo más común), agenesia renal, ectasia renal, enfermedad renal multiquística bilateral o unilateral, hipoplasia renal unilateral, macroquistes renales y dilatación urinaria alta aislada. Todos los pacientes con enfermedad renal multiquística unilateral desarrollan posnatalmente alteraciones en el otro riñón.
• En la edad infantil: displasia renal con quistes o sin ellos.
• En adultos: insuficiencia renal lentamente progresiva, asociada o no a diabetes.

La base patológica de la hipodisplasia renal sería la alteración de la nefrogénesis, posiblemente debido a la mutación de los genes que dirigen el proceso. No todos los afectados padecen diabetes, pero la existencia de quistes renales y diabetes (tipo MODY5) es un fenotipo común. El grado de afectación funcional renal varía desde insuficiencia renal prenatal o en la infancia hasta adultos que conservan su función renal.

Otros hallazgos posibles incluyen gota de aparición precoz o hiperuricemia, malformaciones genitales, atrofia de páncreas, anomalías en la función hepática e hipomagnesemia.

Implicaciones Genéticas y Consejo Familiar

Las mutaciones de HNF1β se heredan con un patrón autosómico dominante, por lo que el portador tiene una probabilidad del 50% de transmitir la mutación a cada uno de sus hijos. Las mutaciones pueden ser deleciones heterocigotas de todo el gen o pequeñas mutaciones puntuales.

Las mutaciones *de novo* ocurren entre un tercio y la mitad de los casos. Para el consejo genético de los padres, es necesario comprobar si esta mutación es una mutación *de novo* en el feto o, por el contrario, es una mutación heredada de alguno de los progenitores. Si la mutación es de origen parental, cabría esperar la afectación en el 50% de la descendencia. Si es *de novo* en el feto, el riesgo de que los padres tengan otro hijo afecto es muy bajo, pero no nulo, debido a la posible existencia de un mosaico a nivel germinal. La falta de correlación genotipo-fenotipo y la amplia variabilidad observada dentro de una misma familia hacen que el consejo genético sea particularmente difícil en estas familias.

Casos de Estudio Detallados

Caso 1: Enfermedad Poliquística Autosómica Recesiva

Se presentó el caso de un niño con enfermedad poliquística autosómico recesiva. En los exámenes realizados a la madre durante el embarazo, se encontró hiperecogenia renal y oligohidramnios. Se describió la evolución clínica, ultrasonográfica y gammagráfica de su enfermedad.

Caso 2: Mutación HNF1β y Riñones Hiperecogénicos con Líquido Amniótico Normal

Una paciente de 32 años, primigesta, sin antecedentes médicos de interés, presentó una gestación de curso normal hasta la ecografía de la semana 20. Se observó una hiperecogenicidad renal fetal muy acentuada sin otros hallazgos patológicos. Ambos riñones estaban anatómicamente bien situados, con un diámetro longitudinal máximo de 23mm (considerado normal), y acentuada diferenciación corticomedular. No se apreciaron ectasias urinarias, y la vejiga fetal, junto con la cantidad de líquido amniótico, tenía un aspecto rigurosamente normal. Tras estos hallazgos, la paciente decidió finalizar la gestación en la semana 21.

La anatomía patológica del feto informó de una enfermedad renal quística bilateral y simétrica, con quistes relativamente uniformes en tamaño y distribuidos por todo el parénquima renal, afectando tanto a la corteza como a la médula. El estudio genético reveló que el caso era positivo para una mutación en HNF1β. El feto presentaba una variante de secuencia en el exón 2 del gen HNF1β, c.443C>T (p.Ser148Leu), en heterocigosis. Esta variante de cambio de sentido, previamente descrita como causante de displasia renal, fue clasificada como *de novo* tras el estudio parental en sangre periférica, que resultó negativo.

Caso 3: Hiperecogenicidad Renal Bilateral Recurrente y Mutación HNF1β Materna

Se presentó el caso de una familia afectada de una enfermedad quística renal de origen genético, cuyo caso índice fue un neonato con hiperecogenicidad renal bilateral antenatal. La ecografía posnatal confirmó la hiperecogenicidad cortical y objetivó milimétricos quistes corticales. Los antecedentes familiares incluían una madre con historia de espondilodiscitis, tuberculosis pleural, diabetes gestacional insulinizada, y hallazgos iniciales de algún quiste renal que progresó a Enfermedad Renal Crónica (ERC G2-3a A1) con múltiples quistes renales y estenosis de la unión pieloureteral.

En un segundo embarazo espontáneo, la madre nuevamente cursó con diabetes gestacional y el feto presentó también hiperecogenicidad cortical bilateral desde la semana 20, asociando polihidramnios a partir de la semana 30. La ecografía posnatal confirmó la hiperecogenicidad renal bilateral con milimétricos quistes. Ante la evidencia de una causa genética hereditaria y el fenotipo materno, se solicitó estudio genético, sospechando un síndrome de quistes renales y diabetes.

El estudio molecular detectó la variante patogénica c. 695delG (p.Arg232Profs*33) en el exón 3 del gen HNF1β. Se comprobó que la variante cosegregaba con la enfermedad en la familia, siendo de origen materno (madre afectada) y el padre (sano) no portador. Evolutivamente, en el paciente índice se objetivó hipocrecimiento renal, filtrado glomerular en torno a 75ml/min/1,73m2 a los 20 meses, defecto de concentración e hiperparatiroidismo.

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