Introducción al Dolor Neonatal

El dolor es definido por la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP) como "Una vivencia sensitiva y emocional desagradable asociada, o semejante a ésta, con una lesión tisular real o potencial". En los recién nacidos, esta interpretación del dolor es subjetiva debido a la inmadurez de todos sus sistemas, lo cual determina una disminución en la capacidad de controlar y expresar el dolor.

Adicionalmente, los recién nacidos tienen la capacidad de desarrollar respuestas frente al dolor que pueden generar efectos adversos a largo plazo si es tratado de manera insuficiente, lo cual puede conllevar a un aumento de la morbimortalidad, alteraciones en el comportamiento y en el desarrollo neurológico.

Los recién nacidos a menudo son sometidos a intervenciones dolorosas. Los neonatos que precisan hospitalización, especialmente aquellos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatos (UCINN), se encuentran sometidos a múltiples manipulaciones y procedimientos que pueden producir dolor, estrés y alteración de la vigilia. Concretamente, los recién nacidos de la UCINN experimentan entre 14 y 16 procedimientos dolorosos al día, la mayoría de los cuales se realizan sin medidas eficaces de control del dolor y solo el 20,3 % reciben tratamiento analgésico específico.

Metodología de la Revisión

Se realizó una revisión de la literatura teniendo en cuenta la estrategia PICO y como tema principal "Dolor en recién nacidos", su fisiopatología, mecanismos de evaluación y terapias existentes para el manejo. En general, la búsqueda se realizó entre septiembre de 2020 a enero de 2021, limitándose a documentos de texto completo, en idioma inglés o español, y publicados en el periodo comprendido entre 2000-2020.

Con respecto a la búsqueda inicial de la literatura, se identificaron 83 documentos, entre artículos de revisión, series de casos y guías de manejo, que fueron evaluados a través de los criterios de calidad según el tipo de estudio en las listas de chequeo de Equator Network (PRISMA, SPIRIT, AGREE). Para la revisión final de este texto, se tomaron 44 artículos que cumplían con los criterios de elegibilidad; así mismo, se incluyeron 6 artículos previos al período de tiempo estipulado, que fueron relevantes por ser pioneros en la creación de las escalas de medición del dolor.

En otra revisión bibliográfica sobre la eficacia y seguridad de la sacarosa oral como tratamiento no farmacológico del dolor neonatal, se revisaron ensayos clínicos (EC), metaanálisis y revisiones sistemáticas publicados en las bases de datos PUBMED y Cochrane Library entre 2010 y 2020. Inicialmente, se encontraron 154 artículos y, tras aplicar los criterios de selección, finalmente se revisaron 13 artículos publicados en los últimos 10 años. Se incluyeron artículos cuyo procedimiento doloroso consistía en punción del talón, venopunción o extracción de sangre capilar/arterial, inyección intramuscular o vacunación y colocación de sonda o catéter.

Fisiopatología del Dolor Neonatal

El desarrollo de la maduración nociceptiva del dolor es un proceso que inicia desde la gestación. Los recién nacidos son más sensibles a estímulos nociceptivos. En ellos hay menos discriminación entre los estímulos nocivos y no nocivos, los campos receptivos de las neuronas del asta dorsal son grandes, por lo tanto, los estímulos periféricos pueden excitar un mayor número de neuronas centrales.

Los neonatos tienen un umbral de percepción bajo y una capacidad de nocicepción intensa y difusa en el espacio, derivada del desequilibrio entre el desarrollo de los receptores y vías de transmisión y procesamiento del dolor, y la inmadurez de los mecanismos inhibitorios. Este desequilibrio genera que el neonato puede presentar respuestas fisiológicas y hormonales exageradas frente a un estímulo doloroso, aunque sean de baja intensidad, en comparación con niños de mayor edad o adultos.

Experimentan a corto plazo inestabilidad clínica, caracterizada por aumento de la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial y descenso de la saturación de oxígeno, así como con una respuesta endocrina alterada (aumento del catabolismo y de la secreción de cortisol, glucagón y catecolaminas) y complicaciones como la hemorragia intraventricular. Además, varios estudios demostraron que el dolor en edades tan tempranas puede conllevar cambios permanentes en el procesamiento del dolor, muerte neuronal y alteraciones neuroendocrinas, y fundamentalmente del neurodesarrollo generando dificultades en el aprendizaje y cambios de comportamiento tanto sociales como emotivos, como consecuencias a largo plazo del dolor en neonatos.

Clasificación y Evaluación del Dolor Neonatal

El dolor puede clasificarse según sus características:

• Crónico/prolongado: tiene una duración mayor de seis meses, no se limita en el tiempo, se prolonga más allá de la curación de la lesión que lo originó o se asocia a una afección crónica.
• Nociceptivo: causado por la activación de los nociceptores en respuesta a un estímulo. Suele haber relación directa entre la intensidad y la gravedad de la agresión.
• Neuropático: originado por un estímulo directo del sistema nervioso central o una lesión de los nervios periféricos, no se relaciona con la estimulación de las terminales nerviosas sensitivas y suele acompañarse de disestesias y parestesias.
• Somático: es producido por la excitación anormal de nociceptores somáticos superficiales o profundos (piel, sistema musculoesquelético o vasos).
• Visceral: es producido por la excitación anormal de nociceptores viscerales, secundario a lesiones de órganos internos.

Para obtener una medida adecuada y objetiva del dolor en recién nacidos a término y pretérmino, se han desarrollado diferentes escalas que evalúan el dolor en esta población con base en sus características fisiológicas, autonómicas y conductuales. Existen diversas escalas fáciles de usar e interpretar; estas se clasifican según el número de indicadores que evalúan en unidimensionales (utilizando un solo indicador para la evaluación del dolor) y multidimensionales (proporcionan una evaluación más integral teniendo en cuenta aspectos tanto fisiológicos y conductuales).

Escalas de Valoración del Dolor Neonatal

• PIPP (Premature Infant Pain Profile): escala de valoración del dolor para recién nacidos pretérmino y a término, ha sido validada para evaluar dolor postoperatorio y la eficacia de la sacarosa en intervenciones no farmacológicas. Tiene en cuenta: edad gestacional, indicadores de conducta, desarrollo y fisiológicos; cada parámetro recibe una puntuación de 0 a 3. Valores ≤ 6 indican que no existe dolor o hay presencia de un dolor mínimo, de 6 a 12 dolor moderado y ≥ 12 dolor intenso.
• CRIES (C: crying; R: Requires increased oxygen administration; I: Increased vital signs; E: Expression; S: Sleeplessness): se recomienda para valorar el dolor postoperatorio en recién nacidos a término y pretérmino desde las 32 semanas. Valora los parámetros fisiológicos y comportamentales del acrónimo dándoles una puntuación de 0, 1 o 2, con una puntuación máxima de 10 puntos. Un valor de 0 indica que no hay dolor; < 2, dolor leve; 2 a 4, dolor leve a moderado; y mayor de 4, dolor moderado a intenso. Si la puntuación es > 5, se debe considerar la administración de analgesia.
• NIPS (Neonatal Infants Pain Scale): útil para valorar el dolor en el recién nacido pretérmino y a término secundario a un procedimiento doloroso (p. ej., punción de talón). Incluye cambios en la expresión facial, llanto, patrón respiratorio, movimientos de extremidades y el estado al despertar. Cada parámetro recibe una puntuación de 0 o 1, excepto el llanto, que puede puntuar 0, 1 o 2. Su puntuación máxima es de 7 y se interpreta así: dolor leve, 0 a 3 puntos; dolor moderado, 4 a 6 puntos, y dolor intenso si la puntuación es de 7.
• NFCS (Neonatal Facial Coding System): se utiliza para valorar el dolor en recién nacidos durante los procedimientos dolorosos; no se recomienda su uso en pacientes sedados. Tiene en cuenta 10 parámetros comportamentales faciales; la presencia de un parámetro indica 1 punto y su ausencia 0 puntos. El puntaje máximo es de 10 para el recién nacido pretérmino y 9 para el recién nacido a término. Se considera dolor cuando se obtiene un valor > 3 puntos. En 5 ensayos se utilizó la escala Neonatal Facial Coding System.
• COMFORT: recomendada en pacientes sometidos a ventilación mecánica, permite evaluar el grado de sedación; tiene en cuenta 8 parámetros comportamentales y fisiológicos que se puntúan de 1 a 5, los cuales son: estado de alerta, agitación, reacción respiratoria, llanto, movimientos generales, tono muscular, expresión facial, presión arterial y frecuencia cardíaca. Se interpreta así: sedación excesiva, 8 a 16 puntos; sedación adecuada, 17 a 26 puntos; y sedación insuficiente, 27 a 40 puntos. De esta escala se crearon 2 adaptaciones: la COMFORT adaptada que no tiene en cuenta la presión arterial invasiva y se puede utilizar en recién nacidos prematuros de menos de 35 semanas de edad gestacional, y la COMFORT-B, que mantiene únicamente los indicadores comportamentales.
• N-PASS (Neonatal Pain and Sedation Scale): evalúa los niveles de dolor, agitación y sedación en un recién nacido crítico con dolor agudo y/o continuo. Está compuesta de dos mediciones (dolor y sedación), cada una utiliza 5 parámetros conductuales y fisiológicos. El puntaje de dolor/agitación se evalúa mediante observación sin intervención, y el de sedación sí requiere estimulación; a cada parámetro se le asigna un puntaje de 0 a 2 (en dolor) o 0, -1 o -2 (en sedación); tiene una puntuación máxima de 10 y en pretérminos 11. En cuanto al dolor, los valores < 3 indican implementar medidas no farmacológicas, y > 5, implementar medidas farmacológicas.

Manejo No Farmacológico del Dolor Neonatal

El tratamiento no farmacológico tiene como objetivo realizar intervenciones de tipo ambiental, conductual e incluso nutricional, con el fin de incrementar la comodidad, estabilidad, reducir el grado de estrés y de dolor en el recién nacido. Estas intervenciones han demostrado ser eficaces para prevenir y aliviar el dolor asociado a procedimientos sistemáticos en los cuidados del recién nacido hospitalizado, incluyendo aquellos dirigidos a disminuir el número de estímulos nociceptivos a los que están expuestos los neonatos mediante medidas preventivas, disminuir el estrés ambiental con medidas ambientales y modular la percepción del dolor a través de medidas conductuales. Todo esto con el fin de incrementar la comodidad y la estabilidad del neonato, así como reducir el grado de estrés.

Se deben prevenir o limitar los estímulos dolorosos, evitar múltiples extracciones de sangre, agruparlas para una sola intervención; se debe preferir la extracción de sangre venosa sobre la punción arterial o de talón, debido a que estas últimas son más dolorosas. Estas intervenciones no farmacológicas han sido recomendadas por el International Evidence-based Group of Neonatal Pain y ofrecen la ventaja de que carecen de efectos adversos y son eficaces a corto plazo.

Intervenciones Específicas No Farmacológicas

• Contacto piel a piel: produce analgesia a través de la activación del sistema modulador endógeno del dolor, debido a una estimulación somatosensorial que genera un aumento en la liberación de gastrina, insulina y hormona de crecimiento por el sistema parasimpático. Además, la colecistoquinina se libera cuando el recién nacido se expone al olor de la madre, mecanismo por el cual produce un efecto analgésico.

• Swaddling: envolver al neonato en mantas (conocido también como 3SS) es una práctica que se utiliza para simular el entorno del útero y generar así un efecto de analgesia, generando una presión y abrigo que asemejan el vientre materno, logrando un efecto relajante que prolonga el periodo de sueño. En 2016 se realizó un ensayo controlado aleatorizado (ECA) en Hong Kong para evaluar la viabilidad y eficacia de envolver como medida para controlar el dolor durante los procedimientos, y se describió una reducción significativa en el puntaje de la escala PIPP.

• Posición flejada o contención: consiste en la sujeción manual de la cabeza del bebé y flexión de los miembros.
• Masajes: generan saturación de las vías sensoriales, disminuyendo las señales de dolor que se envían al sistema nervioso central.
• Lactancia materna: se asocia a un efecto analgésico a través de la liberación de colecistoquinina. Zurita Cruz et al. realizaron un estudio en el que asignaron de manera aleatoria a 144 recién nacidos a lactancia materna, sustituto de la leche o sin analgesia (grupo control) durante la vacunación, e informaron que los pacientes que recibieron leche materna presentaron menor dolor y una reducción del 50 % en el tiempo medio de llanto en comparación con el sustituto de leche o los controles.
• Succión no nutritiva: se ha asociado con la activación de los nervios sensoriales que pueden conducir a la liberación de colecistoquinina interactuando con los opioides endógenos y producir analgesia. Existe evidencia de que el mecanismo de acción de la succión no nutritiva podría atribuirse a la activación de receptores táctiles y a la reducción del dolor a través de mecanismos de control de inhibición del dolor.
• Soluciones orales dulces: constituyen el manejo no farmacológico más estudiado en neonatos; existen más de 150 artículos publicados sobre esta técnica, de los cuales 100 incluyen sacarosa.

Sacarosa Oral: Eficacia y Seguridad

La administración de sacarosa es la medida no farmacológica más utilizada y estudiada para el tratamiento del dolor en neonatos a término y en prematuros. El mecanismo de acción se asocia con la acción de opioides endógenos, con un inicio de acción a los 10 segundos de administrada y un pico de acción a los 2 minutos que se sostiene de 5 a 10 minutos. Se debe tener precaución en recién nacidos < 32 semanas, evitando múltiples dosis.

Los resultados de la revisión mostraron que la sacarosa es efectiva para el tratamiento no farmacológico del dolor en prematuros y neonatos a término. En la revisión de Cochrane realizada por Stevens et al. en 2016, se incluyeron 74 estudios, 38 de los cuales examinaron el dolor asociado a la punción del talón, incluyendo 7.049 neonatos. Los resultados de estos estudios proporcionaron más evidencia para apoyar la efectividad de la sacarosa. Se informó sobre el uso de sacarosa para venopunción, inyección intramuscular, punción arterial, inyecciones subcutáneas, inserción de sonda nasogástrica u orogástrica y cateterismo vesical en neonatos hospitalizados. La sacarosa reduce el dolor de procedimientos menores con mínimos o ningún efecto adverso reportado.

Por otro lado, la combinación de distintos tratamientos no farmacológicos para el dolor neonatal es una práctica habitual, ya que existe evidencia de que la combinación (por ejemplo, con la succión no nutritiva) tiene un efecto sinérgico para reducir el dolor en los neonatos, siendo más eficaz que la sacarosa en monoterapia. La sacarosa estimula receptores gustativos y reduce la percepción del dolor al liberar opioides endógenos en el sistema nervioso central.

Dosis de Sacarosa

La dosis ideal aún no está establecida y existe variabilidad en la evidencia disponible. Se ha demostrado e

Revisión bibliográfica sobre el manejo del dolor neonatal

El dolor es definido por la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP) como una vivencia sensitiva y emocional desagradable asociada, o semejante a esta, con una lesión tisular real o potencial. En los recién nacidos, esta interpretación del dolor es subjetiva debido a la inmadurez de todos sus sistemas, lo cual determina una disminución en la capacidad de controlar y expresar el dolor.

Los recién nacidos, especialmente aquellos hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCINN), son sometidos a múltiples intervenciones invasivas y procedimientos dolorosos, experimentando entre 14 y 16 de estos al día. La falta de un tratamiento analgésico eficaz y protocolizado puede generar efectos adversos a largo plazo, aumentando la morbimortalidad y provocando alteraciones en el comportamiento y el desarrollo neurológico.

Fisiopatología y clasificación del dolor

El desarrollo de la maduración nociceptiva es un proceso que inicia desde la gestación. En los recién nacidos existe una menor discriminación entre los estímulos nocivos y no nocivos; debido a que los campos receptivos de las neuronas del asta dorsal son grandes, los estímulos periféricos pueden excitar un mayor número de neuronas centrales.

El dolor se puede clasificar según su origen y duración:

• Crónico/prolongado: duración mayor de seis meses o superior al tiempo de curación de la lesión.
• Nociceptivo: causado por la activación de los nociceptores ante un estímulo.
• Neuropático: originado por daño en el sistema nervioso central o nervios periféricos.
• Somático: excitación anormal de nociceptores en piel, músculos o vasos.
• Visceral: secundario a lesiones de órganos internos.

Herramientas de evaluación del dolor neonatal

Para obtener una medida adecuada y objetiva, existen escalas clasificadas en unidimensionales y multidimensionales:

Estrategias de manejo no farmacológico

El tratamiento no farmacológico tiene como objetivo reducir el estrés y modular la percepción del dolor. Entre las intervenciones más destacadas se encuentran:

• Soluciones orales dulces: La administración de sacarosa (especialmente al 24%) es la medida más estudiada. Su mecanismo de acción se asocia a la liberación de opioides endógenos. Se recomienda una dosis de 0,05-0,5 ml dos minutos antes del procedimiento.
• Contacto piel a piel: Activa el sistema modulador endógeno mediante estimulación somatosensorial.
• Succión no nutritiva: Interactúa con opioides endógenos y libera colecistoquinina.
• Swaddling (envolver al neonato): Simula el entorno uterino y genera un efecto relajante.
• Lactancia materna: Analgesia mediada por la liberación de colecistoquinina.
• Masajes y contención: Ayudan a saturar las vías sensoriales, disminuyendo las señales de dolor al sistema nervioso central.

Manejo farmacológico

Cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes, se recurre a agentes farmacológicos:

1. Opioides (Morfina y Fentanilo): Reservados para dolor moderado-severo. La morfina es ampliamente utilizada en ventilación mecánica, mientras que el fentanilo presenta una acción casi inmediata, aunque requiere vigilancia por riesgo de tórax en leño.
2. No opiáceos (Paracetamol): Indicado para dolor leve-moderado mediante el bloqueo de la síntesis de prostaglandinas.
3. Sedantes (Midazolam): Aunque no poseen efecto analgésico propio, son útiles en procedimientos invasivos. Se debe tener precaución por posibles efectos adversos neurológicos a largo plazo.

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