Guía de Manejo Clínico Pediátrico del Niño Prematuro

La Neonatología, una de las especialidades más jóvenes de la medicina, ha experimentado avances vertiginosos en las últimas décadas. Sin embargo, adaptar estos progresos a la clínica diaria y a la atención neonatal presenta desafíos constantes. La prevención, el cuidado y el seguimiento de los recién nacidos prematuros constituyen la esencia de esta especialidad.

En la medicina actual, una práctica que no esté basada en pruebas es incomprensible, especialmente en neonatología, donde la extrema fragilidad de los pacientes puede llevar a resultados inesperados a largo plazo. Por ello, se requieren actualizaciones continuas. Es fundamental investigar en neonatología los beneficios o perjuicios de intervenciones o terapias que, si bien pueden ser beneficiosas en edades posteriores, podrían tener consecuencias muy negativas en estos pacientes.

En España, aproximadamente un 10% de los niños nacen con prematuridad (edad gestacional inferior a 37 semanas) y un 1,5% lo hace con un peso menor a 1.500 gramos. La fragilidad inherente a este grupo de lactantes subraya la importancia de proporcionar una guía clara e información detallada sobre su asistencia y necesidades específicas.

Contexto y Necesidad de un Protocolo de Seguimiento

Los avances en Neonatología de las últimas décadas han logrado disminuir significativamente la mortalidad de los niños nacidos con un peso menor de 1.500g o con una edad gestacional menor de 32 semanas, a quienes en adelante nos referiremos como **<1.500g/<32 semanas**. Sin embargo, dado el mayor riesgo de discapacidad en estos niños, el seguimiento tras el alta hospitalaria se considera una actividad crucial y muy necesaria de los cuidados neonatales.

En algunos países, el desarrollo de un programa de seguimiento es un requisito imprescindible para que un centro reciba la acreditación para formar especialistas en Neonatología. A pesar de esto, se reconoce que, en general, faltan guías clínicas o protocolos consensuados a nivel nacional para estandarizar el seguimiento de estos niños.

Se considera que la edad mínima de seguimiento son los 2 años de edad corregida (EC). No obstante, se asume que de esta forma se detecta principalmente la discapacidad moderada/grave, dejando sin identificar y sin orientación muchas de las secuelas que se manifiestan más tardíamente en estos niños, y que se relacionan fundamentalmente con aspectos emocionales, del comportamiento y del aprendizaje. Por tanto, sería deseable que los programas de seguimiento se desarrollaran para prestar atención hasta los 5-7 años de edad, o incluso hasta el final de la edad pediátrica.

El Protocolo de Seguimiento propuesto

Dada la ausencia de protocolos nacionales disponibles sobre el seguimiento de los **<1.500g/<32 semanas**, la Sociedad Española de Neonatología, en colaboración con la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, propone un protocolo de seguimiento específico. Este protocolo se entiende como una guía de acciones comunes que busca estandarizar las actividades según criterios de buena práctica.

Las necesidades de los niños **<1.500g/<32 semanas** durante los años de seguimiento son muy diversas y, en muchos casos, complejas. El protocolo se centra únicamente en los aspectos aplicables a todos los niños durante su seguimiento, independientemente de dónde se realicen las revisiones. Además, en función de los problemas específicos que presenten el niño y la familia, se deberán proporcionar otros cuidados no incluidos en este protocolo.

Objetivos del Protocolo

• Determinar y estandarizar las evaluaciones que se deberían realizar a los niños **<1.500g/<32 semanas**, incluyendo, en lo posible, prácticas basadas en pruebas.
• Favorecer la coordinación entre Atención Primaria (AP) y las consultas de seguimiento de los hospitales.
• Proporcionar un instrumento de guía útil para los profesionales que atienden a los niños **<1.500g/<32 semanas**.
• Definir una serie de indicadores sencillos que permitan conocer el grado de implantación del protocolo en distintos centros y comunidades autónomas, con el objetivo final de que todos los niños puedan disfrutar de los mismos recursos.

Recomendación General de Seguimiento

La Sociedad Española de Neonatología recomienda que todos los niños que nacen con un peso menor de 1.500g o con menos de 32 semanas de gestación se incluyan en un programa de seguimiento estandarizado al menos hasta la edad escolar (6-7 años). El desarrollo de estos programas de seguimiento es un elemento esencial de las Unidades Neonatales de nivel asistencial 3, en colaboración con otros profesionales (fuerza de la recomendación B).

Recomendaciones Específicas

Recomendaciones relativas a Atención Primaria

• Se recomienda realizar el programa de seguimiento del niño **<1.500g/<32 semanas** en los contenidos que competen a Atención Primaria (AP) y que se irán detallando a lo largo del documento (fuerza de la recomendación B).
• Se recomienda diseñar estrategias desde AP para evitar los abandonos del programa de seguimiento (fuerza de la recomendación B).
• Se recomienda mantener un sistema de formación continuada que asegure la adecuada implantación del programa de seguimiento en AP (fuerza de la recomendación B).
• Se recomienda que la primera visita a AP se organice antes del alta hospitalaria y que el pediatra disponga del informe antes de esta primera visita (posicionamiento I).
• En relación con el carné de salud, además de cumplimentar los datos correspondientes hasta el alta hospitalaria, se recomienda adjuntar los resguardos de los lotes de las vacunas administradas, el número de registro del test de cribado neonatal y el resultado del cribado auditivo (posicionamiento I).
• En relación con la historia clínica electrónica, se recomienda que los profesionales implicados en el cuidado del niño (hospital, AP y centro de Atención Temprana) tengan acceso a los diferentes registros informáticos. Este aspecto es básico para coordinar los recursos, evitar duplicidades, aumentar la eficiencia y eficacia, actuar con premura ante las necesidades del bebé y la familia, y explotar los datos para la evaluación de la práctica clínica o para otros estudios (posicionamiento I).
• Se recomienda que todos los niños **<1.500g/<32 semanas** dados de alta hospitalaria sean valorados por el pediatra de AP en un tiempo nunca superior a los 5 días después del alta (fuerza de la recomendación B). Para ello, es deseable que se tramite la tarjeta sanitaria individual antes del alta y se asigne al pediatra y enfermera de AP.
• En situación de riesgo socioambiental, se recomienda que el equipo de AP confirme la implicación de los trabajadores sociales y se coordine con ellos (posicionamiento I).

Recomendaciones relacionadas con el Crecimiento

• Se recomienda monitorizar el crecimiento tras el alta. El crecimiento insuficiente se asocia con problemas en el neurodesarrollo, mientras que la ganancia excesiva de peso se asocia con un mayor riesgo de obesidad en la edad adulta, enfermedad cardiovascular y diabetes. El objetivo deseable es que en los tres primeros meses tras el alta se alcance una ganancia ponderal de 25-35g/día (fuerza de recomendación B).
• Para la evaluación del crecimiento tras el alta, se recomienda el uso de las curvas de Fenton revisadas hasta las 44 semanas de EC y, posteriormente, las curvas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de acuerdo con la EC (posicionamiento I).
• Se recomienda que los niños de bajo peso para la edad gestacional que a los 2-3 años tengan una talla por debajo de 2 desviaciones estándar en las gráficas de la OMS se remitan al endocrinólogo para completar el estudio y valorar el tratamiento con hormona de crecimiento (fuerza de recomendación B).

Recomendaciones relacionadas con la Alimentación

• Se recomienda que el niño se alimente con leche materna de forma exclusiva hasta los 6 meses y, posteriormente, reciba otros alimentos complementarios, hasta los 2 años o hasta que la madre y el niño deseen. Se ha demostrado que la leche materna previene enfermedades durante el ingreso hospitalario y mejora el desarrollo cognitivo. No existen estudios centrados en el valor de la leche materna tras el alta en este grupo específico de niños (fuerza de la recomendación B).
• Dado que la composición de la leche materna es muy variable, el volumen de leche que precisa un niño para alcanzar el aporte calórico adecuado también es variable. Por ello, se recomienda que los niños con riesgo nutricional (que no hayan alcanzado el P10 al alta, precisen restricción hídrica o cuya ganancia ponderal con lactancia materna exclusiva no sea correcta, o presenten osteopenia de la prematuridad) reciban leche materna suplementada con fortificantes en alguna toma, o bien se recomienda sustituir alguna toma por fórmula de prematuros (siempre después de haber verificado que la técnica de lactancia materna es correcta). Los estudios no han mostrado diferencias entre la administración de fortificantes o de fórmula (posicionamiento I).
• Si se administran fortificantes a niños que están mamando, la pauta más recomendada actualmente es diluir los 4 o 5g del fortificante (en función del fabricante) en unos 30-50ml de leche materna extraída y administrárselo al niño antes de la toma 2 o 3 veces al día. Se debe evitar añadir a esa leche otros suplementos, como vitaminas y hierro. No se recomienda superar los 15g/día de fortificante porque existe riesgo de hipervitaminosis A. Se debe ajustar la dosis de vitamina D cuando están tomando fortificante (posicionamiento I).
• La producción de leche durante las primeras semanas tras el alta se puede incrementar con el método canguro en el domicilio; por ello, se recomienda que todas las madres, en el momento del alta, sepan cómo poner a su hijo en posición canguro. Numerosos estudios han demostrado este efecto positivo del canguro en relación con la producción de leche, aunque la mayor parte de ellos son intrahospitalarios (fuerza de la recomendación B).
• Existe gran controversia entre el uso tras el alta de fórmula adaptada habitual (65kcal/dl) o fórmulas de prematuros (75-80kcal/dl). La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) recomienda el uso de fórmula de prematuros hasta la semana 40 de EC e incluso hasta más tarde si el crecimiento es subóptimo. La OMS recomienda su uso solo hasta los 2.000g. No se puede realizar ninguna recomendación definitiva en este sentido. En caso de administrarse fórmula de prematuros de forma exclusiva, si se mantiene más allá de la semana 40 de EC, hay que intentar retirarla cuanto antes porque el aporte de fósforo y calcio resulta excesivo. Sí que se puede administrar alguna toma de fórmula de prematuros más allá de la semana 40 si el niño está con lactancia materna o con fórmula de inicio y se quiere aumentar el aporte calórico (posicionamiento I).
• La introducción de la alimentación complementaria debe considerar las capacidades motoras del niño en relación con la alimentación, pero no existen estudios que demuestren las ventajas o desventajas de guiar la alimentación en función de la edad real o EC: debería individualizarse (posicionamiento I).

Recomendaciones relacionadas con el Desarrollo Motor

• Aunque aparentemente el desarrollo sea adecuado, se recomienda una detenida evaluación motora por Neurología al menos dos veces en el primer año de vida. Los 3 meses de EC son un buen momento para la valoración de los movimientos de Prechtl, con una altísima capacidad predictiva en cuanto a la función motora posterior. Esto servirá para identificar a los niños que probablemente van a tener problemas motores y, por tanto, pueden ser enviados a Rehabilitación, porque son los que más se beneficiarán de una intervención temprana. La segunda evaluación se puede realizar en torno a los 12 meses de EC (fuerza de la recomendación B).
• Todos los niños **<1.500g/<32 semanas** tienen un riesgo incrementado de alteraciones motoras, por lo tanto, se recomienda remitirlos a Atención Temprana porque con los programas de intervención precoz se ha demostrado mejoría tanto en la función cognitiva como motora (fuerza de la recomendación A).
• Es recomendable que, en los niños con problemas motores, la función motora y sus capacidades se describan utilizando las diversas escalas disponibles. De esta forma, se puede valorar de forma objetiva la evolución del niño; asimismo, se facilita la comparación entre centros al permitir una clasificación más homogénea (posicionamiento I).

Recomendaciones respecto al Desarrollo Neuropsicológico

• El método madre canguro, realizado durante el ingreso hospitalario y tras el alta, disminuye los trastornos emocionales y mejora la respuesta al estrés en la edad escolar, lo que constituye una razón más para recomendar su práctica durante el ingreso y después del alta del niño (fuerza de la recomendación A).
• Se recomienda remitir a los niños **<1.500g/<32 semanas** a Atención Temprana porque se ha demostrado mejoría tanto en la función cognitiva como en la motora (fuerza de la recomendación A).
• Se recomienda realizar cribado del trastorno del espectro autista u otras alteraciones del desarrollo con la escala M-CHAT a todos los niños **<1.500g/<32 semanas** entre los 18 y 24 meses de EC. Si la prueba es positiva, el niño debe ser remitido a un especialista para una evaluación formal (fuerza de la recomendación B).
• Se recomienda realizar valoraciones del comportamiento, de la atención y de alteraciones emocionales, ya que podrían mejorar con una adecuada orientación y tratamiento. Parece importante tener conocimiento de su frecuencia para impulsar su investigación y para ofrecer a los padres una información pronóstica que contemple todas las áreas de desarrollo del niño (fuerza de la recomendación B).
• Se recomienda contar en el equipo de seguimiento con psicólogos que puedan realizar las evaluaciones, orientar y tratar las alteraciones que se detecten en los niños, y apoyar a las familias (fuerza de la recomendación C).
• Se recomienda realizar al menos el test de Bayley III alrededor de los 2 años de EC para orientar al niño y a la familia, y evaluar los resultados obtenidos en el grupo de **<1.500g/<32 semanas** atendidos. Esta escala es la que utilizan la mayoría de los grupos que realizan seguimiento (posicionamiento I).

Recomendaciones relativas a la Visión

• Se recomienda que los profesionales de AP confirmen que se ha realizado el cribado para la retinopatía de la prematuridad. Si no se hubiera realizado o completado, se recomienda remitir al niño a un oftalmólogo experto en el cribado de retinopatía de la prematuridad. El cribado de la retinopatía y el tratamiento de los casos que lo requieren ha demostrado disminuir los casos de ceguera (fuerza de la recomendación A).
• Se recomienda que todos los niños **<1.500g/<32 semanas** sean evaluados por un oftalmólogo antes de los 3 años de edad, ya que el tratamiento precoz de la ambliopía conlleva un mejor pronóstico. El equipo de Pediatría de AP confirmará que se ha realizado este control oftalmológico (fuerza de la recomendación B).
• Los niños con retinopatía de la prematuridad de grado 3 o que hayan requerido tratamiento y los que presentan enfermedad neurológica precisan seguimiento oftalmológico especializado hasta la adolescencia.

Este protocolo ha sido elaborado por profesionales destacados en el campo de la neonatología y la pediatría, como Sofía Salas y Celia Díaz (excoordinadora y coordinadora de la consulta de seguimiento de Neonatología del Hospital Universitario La Paz, respectivamente), Susana Viver Gómez (Pediatra de Atención Primaria) y Yolanda Tellaeche, con el objetivo de unificar criterios y mejorar la atención a los niños prematuros.

tags: #respuestas #curso #el #pediatra #ante #nino