El nacimiento prematuro, es decir, antes de las 37 semanas de gestación, representa una de las principales causas de morbimortalidad neonatal a nivel mundial. Aproximadamente el 10% de los lactantes nacen prematuramente. Los recién nacidos prematuros (RNPT), especialmente aquellos con menos de 32 semanas de edad gestacional o un peso inferior a 1.500 gramos al nacer (recién nacido de bajo peso al nacer, RNBPN), enfrentan un riesgo significativamente mayor de adquirir infecciones y que estas se presenten de manera más grave en comparación con los recién nacidos a término (RNT).
Este mayor riesgo se debe a la inmadurez de varios componentes del sistema inmune y a la interrupción de la transferencia natural de anticuerpos maternos, un mecanismo activo que aumenta después de la semana 28 de gestación. Además, el inmunocompromiso del prematuro se acentúa por la pobre disponibilidad de recibir tempranamente leche materna, que confiere inmunidad pasiva a través de IgA y otros inmunomoduladores.
A pesar de la disponibilidad de múltiples vacunas eficaces y seguras, su uso es a menudo limitado en grupos especiales como los RN y niños prematuros. Este artículo revisa la evidencia disponible respecto a la eficacia y seguridad de las vacunas habitualmente utilizadas en lactantes, con un enfoque en los RNPT, considerando las recomendaciones del Ministerio de Salud (MINSAL) y otros organismos internacionales.
Inmadurez del Sistema Inmune del Prematuro y Riesgo de Infecciones
El sistema inmune del recién nacido, en especial el de aquellos con menos de 32 semanas de edad gestacional, aunque anatómicamente intacto, es "naive" (sin exposición previa a un antígeno) y presenta una disminución demostrada de la función de algunos de sus componentes. Esto incluye una menor concentración de anticuerpos y una capacidad reducida para reconocer agentes infecciosos. La respuesta inmune celular neonatal se caracteriza por el predominio de la línea celular Th2 y una disminución de las citoquinas proinflamatorias de la línea celular Th1.
Estas características, sumadas a la inmadurez de los mecanismos de barrera como la piel y las mucosas, hacen que los prematuros sean más vulnerables a las infecciones. La transferencia pasiva de anticuerpos maternos (IgG) a través de la placenta, que es crucial para la protección del neonato, se interrumpe con el nacimiento prematuro, ya que las concentraciones de anticuerpos no son suficientes para prevenir infecciones hasta después de las 32 semanas de gestación.
Mayor Riesgo de Enfermedades Inmunoprevenibles
Los RNPT tienen un mayor riesgo de adquirir infecciones inmunoprevenibles, presentando una mayor severidad en su evolución. Se ha documentado un riesgo elevado de:
- Infección por Bordetella pertussis (tos ferina), con un riesgo relativo (RR) de 1.86 y una presentación de mayor severidad (OR 5.0).
- Enfermedad neumocócica invasora (ENI), con un RR de 2.6 en RNBPN y 9.1 en menores de 32 semanas.
- Hospitalización por Rotavirus e Influenza y sus complicaciones.
Muchas de estas infecciones son prevenibles mediante vacunas disponibles, lo que subraya la importancia de la inmunización precoz en esta población vulnerable.
Estrategias de Vacunación en Recién Nacidos Prematuros
La recomendación universal es que la vacunación en el RNPT se realice según la edad cronológica, independientemente del peso de nacimiento o la edad gestacional, siguiendo las pautas para los RNT y lactantes en general, administrando la dosis completa. Sin embargo, a menudo se observa un retraso en los calendarios de inmunización debido a preocupaciones sobre la inmunogenicidad y seguridad de las vacunas en esta población.
Inmunogenicidad en RNPT
El principal desafío es lograr una respuesta inmune adecuada y protección. Existe controversia sobre la inmunogenicidad en este grupo, basada en una probable respuesta subóptima o hiporrespuesta, además de la posible interferencia con los anticuerpos maternos. La respuesta inmune a las vacunas es directamente proporcional a la edad gestacional, aunque otros factores como la situación clínica al momento de la vacunación, tratamientos asociados, la composición de la vacuna y su calendario de administración también pueden influir.
A pesar de estos factores, la mayoría de los RNPT logran una respuesta inmune adecuada. Estudios de seguimiento a largo plazo han mostrado que no hay diferencias significativas en anticuerpos específicos contra tétanos, hepatitis B, pertussis, polio 1 y 2 en prematuros extremos que recibieron el esquema completo según su edad cronológica, en comparación con niños a término. Aunque se observaron medias geométricas más bajas para anticuerpos anti-Hib, todos alcanzaron niveles seroprotectores. Estos datos enfatizan la importancia de la adherencia al esquema de vacunación en RNPT.
Seguridad de las Vacunas en RNPT
La administración de vacunas de rutina en RNPT es generalmente segura y bien tolerada. Aunque se han reportado eventos cardiorrespiratorios como apneas y bradicardias después de la primera inmunización con DTPw o DTPa en RN de muy bajo peso al nacer, estudios prospectivos y controlados no han encontrado una relación clara causal con la vacuna.
Los eventos cardiorrespiratorios parecen estar más relacionados con la condición de base del prematuro que con la vacuna. El principal factor de riesgo para presentar apnea es el antecedente de apneas en las 24 horas previas a la vacunación, siendo más frecuente en RN con menor peso al nacer y enfermedades más severas. Por ello, se recomienda mantener en observación a los pacientes vacunados en una Unidad de Neonatología por al menos 48 horas post-inmunización.
Protección Indirecta del Recién Nacido
La vacunación oportuna y completa de los contactos de RN, y especialmente de los RNPT, es fundamental. Esto incluye:
- Asegurar que hermanos y otros contactos cumplan con el programa de vacunación habitual.
- Que padres, cuidadores y otros contactos reciban anualmente la vacuna contra la influenza.
Vacunación de la Embarazada
La vacunación de la mujer embarazada no solo protege a la madre, que tiene un alto riesgo de complicaciones, sino también al recién nacido y lactante durante los primeros meses de vida, cuando la vacuna de influenza aún no puede ser administrada directamente al niño. Desde 1998, se recomienda la vacunación contra influenza en la embarazada en Chile. La evidencia sugiere que esta vacunación retrasa el primer episodio de influenza y disminuye su gravedad en el RN y lactante si se infecta.
Desde 2017, el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) de Chile incorporó la inmunización de la embarazada con la vacuna de coqueluche (dTpa) a partir de las 28 semanas de gestación. El objetivo es proteger al RN durante los primeros meses de vida a través de los anticuerpos maternos transferidos vía transplacentaria. La vacunación en el segundo trimestre del embarazo produce mayores niveles de anticuerpos en lactantes, incrementa las oportunidades de vacunación y permite proteger a los prematuros. En algunos países se recomienda su administración a partir de la semana 20 en cada embarazo.
Vacunas de Uso Habitual en el Recién Nacido Prematuro
La vacuna ideal para el RN debería ser oral (más que intramuscular o subcutánea), generar una respuesta inmune protectora con una sola dosis, tener mínima interferencia con los anticuerpos maternos, y gatillar una memoria adecuada con dosis sucesivas sin generar hiporrespuesta al ser administrada concomitantemente con otras vacunas, además de ser segura. A continuación, se analizan las vacunas más frecuentes.
1. Vacuna BCG (Bacilo Calmette-Guérin)
Generalidades
La tuberculosis sigue siendo un problema de salud global. En 2018, la OMS estimó 10 millones de personas enfermas de tuberculosis. En Chile, la tasa de incidencia fue de 15,6 casos por 100.000 habitantes en 2017. Los niños menores de 4 años tienen un mayor riesgo de enfermedad diseminada (tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa) y muerte por infección con Mycobacterium tuberculosis.
La vacuna BCG es una vacuna viva atenuada derivada del Mycobacterium bovis, siendo la única vacuna aprobada a nivel mundial para prevenir la tuberculosis. Se administra habitualmente en los días posteriores al nacimiento en los RN para reducir la incidencia de tuberculosis, principalmente las formas diseminadas. Induce una reacción de hipersensibilidad retardada e inmunidad mediada por células a las 4-8 semanas post-inmunización.
Eficacia y Seguridad de la Vacuna BCG en RNPT
La vacunación con BCG en RNPT y aquellos de muy bajo peso (<1.500gr) suele retrasarse, lo que se asocia con una disminución en las tasas de cobertura y una mayor vulnerabilidad a la infección, especialmente en grupos de alto riesgo. Esto se basa en la escasa evidencia histórica sobre la inmunogenicidad y seguridad de la BCG en esta población.
Estudios más recientes han evaluado la inmunogenicidad y seguridad de la vacuna BCG en RNPT. Un estudio de 1999 no encontró diferencias en la respuesta inmune celular (positividad del PPD) ni efectos adversos al vacunar a RNPT a las 34-35 semanas de EG versus 38-40 semanas. Otro estudio de 2008 en RNPT de 31-33 semanas que recibieron la vacuna BCG a las 72 horas post-nacimiento o a las 34 semanas de EG, mostró porcentajes similares de cicatriz BCG, reacción PPD positiva y niveles de IFN-γ, con muy pocos efectos adversos (linfoadenopatías axilares).
Una revisión sistemática de 2019, que incluyó 40 estudios con 10.568 RNPT (entre 26-37 semanas) y/o RN de bajo peso (0,69-2,5kg), encontró un perfil de seguridad, reactogenicidad y tasas de conversión PPD similares, independientemente de si fueron vacunados antes del séptimo día o entre el octavo día y los 12 meses de vida.
Recomendación
- La OMS recomienda que los RNPT sanos, mayores de 31 semanas de EG, pueden recibir la vacuna BCG al igual que aquellos <2.500gr clínicamente estables e idealmente no retrasar la vacunación más allá del alta, utilizando las dosis habituales.
- Sin embargo, en Chile, la normativa ministerial indica vacunar a los RNPT cuando han alcanzado un peso igual o superior a 2.000 gr. La inmunización en RN con peso menor a este umbral sigue siendo considerada un error programático, una situación que podría ser reanalizada a la luz de la evidencia actual.
- La vacunación está contraindicada en aquellos RN con sospecha de
VACUNA BCG
Guías Nacionales para el Seguimiento del Recién Nacido de Muy Bajo Peso al Nacer
La sobrevida de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (menor de 1.500 g) ha mejorado significativamente a nivel mundial gracias a los avances en el conocimiento científico perinatal y neonatal, así como a la introducción de vacunas y antibióticos. Esta realidad exige una responsabilidad individual, familiar, social y política en el posterior control y seguimiento domiciliario tras el alta hospitalaria.
La prematurez, especialmente en los recién nacidos de muy bajo peso, es la principal causa de ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y contribuye significativamente a la mortalidad infantil. En países en vías de desarrollo, donde la información sobre edad gestacional puede ser limitada, el peso al nacer se utiliza como un predictor más práctico de la morbimortalidad neonatal.
Objetivos de las Guías de Seguimiento
El Programa Nacional de la Niñez del Área de la Dirección General de la Salud del MSP, junto a sociedades médicas, ha coordinado la elaboración de guías para el seguimiento neonatal con el objetivo de crear una "Red de seguimiento neonatal a nivel nacional del recién nacido de muy bajo peso al nacer".
Objetivo General
Establecer y unificar los criterios de atención y seguimiento de los RN de muy bajo peso al nacer en todo el país, desde el alta hasta los 2 años de vida en una primera etapa. El propósito es lograr el desarrollo de su mayor potencial, independientemente del lugar de nacimiento y residencia, con la detección temprana de alteraciones corregibles.
Objetivos Específicos
- Lograr un crecimiento y desarrollo adecuado.
- Promover el desarrollo máximo del potencial individual del niño, favoreciendo su independencia y adaptación familiar.
- Prevenir, anticipar y detectar alteraciones en forma temprana mediante intervención oportuna.
Estas Policlínicas de Seguimiento no sustituyen los controles del pediatra tratante. La población objetivo son todos los RN pretérmino con un peso menor de 1.500 g al nacer. El equipo de seguimiento debe ser multidisciplinario, integrado por especialistas capaces de cumplir con las guías.
Protocolos de Atención y Seguimiento Post-Alta
El equipo responsable de la atención durante la internación debe suministrar a los padres o tutores un resumen del alta de la Unidad Neonatal, con los datos relevantes del período de internación.
Protocolo Nutricional
La leche materna es siempre la primera elección, si no hay contraindicación. Puede ser leche de la propia madre fresca (menos de 6 h), refrigerada (hasta 48 h), congelada (7 días) o freezada (3 meses).
Lactancia Materna Exclusiva o Predominante (mayor del 80%)
- Total de tomas lácteas por día: mínimo 8.
- En los primeros 6 meses de vida, se complementará con fortificador de leche humana o se completará la dieta con fórmula de prematuro (cinco o seis tomas de pecho directo/ordeñado y 2 o 3 tomas con leche maternizada).
Uso Predominante de Fórmula Láctea
- Fórmula de prematuros hasta los 6 meses de edad corregida.
- Fórmula de término de los 6 a 12 meses de edad corregida.
- Prematuros menores de 1.000 g al nacer, con broncodisplasia o ascenso de peso inadecuado, podrían necesitar fórmula de pretérmino hasta el año de edad corregida.
Suplementos
- Vitamina D: 400 UI diarias hasta el año de vida.
- Hierro: 2 mg/kg/día, máximo 15 mg/día hasta los 24 meses de edad gestacional corregida.
- Omega 3: iniciar con 2 ml cada 8 horas, pudiendo administrarse en una única dosis según tolerancia hasta los 24 meses, siempre con las comidas.
Incorporación de Semisólidos y Sólidos
El inicio de la alimentación complementaria debe realizarse a los 6 meses de edad corregida, según las Guías Alimentarias para menores de 2 años del Ministerio de Salud Pública.
Vigilancia Nutricional y del Crecimiento
Se debe usar la edad corregida. Criterios de crecimiento subnormal: 2 desviaciones estándar o curva por debajo del percentil 10 de las gráficas seleccionadas.
Neurodesarrollo
Se recomienda una evaluación neurológica realizada por un neuropediatra, preferentemente antes del alta y lo más cerca posible del período de estabilización. La primera consulta debe ser coordinada por el pediatra tratante con el neuropediatra, quienes decidirán la necesidad de otros especialistas (psicólogo, fisiatra, fisioterapeuta, psicomotricista, fonoaudiólogo, oftalmólogo).
El seguimiento se basará en la edad cronológica. Los RN se clasificarán en:
1) RN sin alteraciones neurológicas
El equipo de seguimiento estará integrado por el pediatra tratante y técnicos según cada caso. Las recomendaciones específicas son:
- Previa al alta: emisiones otoacústicas (EOA) y control con oftalmólogo.
- A los 3 meses: control de audición con EOA y PEA; control con oftalmólogo.
- A los 9 meses: control con oftalmólogo.
- A los 6 meses: control con neuropediatra.
- A los 12 meses: control con oftalmólogo.
2) RN con alteraciones neurológicas
El grupo básico estará formado por el pediatra tratante y el neuropediatra. La participación de otros técnicos se valorará según la evolución de cada niño.
Respiratorio
- Prematuro con broncodisplasia pulmonar en tratamiento médico sin oxígeno domiciliario: consulta con neumólogo antes del alta.
- Prematuro con broncodisplasia pulmonar en tratamiento médico con oxígeno domiciliario: último control radiológico de tórax (entregado a los padres) y evaluación cardiológica por cardiólogo.
La broncodisplasia pulmonar se considera si un RN de muy bajo peso tiene requerimientos persistentes de oxígeno asociados a cambios radiológicos crónicos a 28 días de edad o dependencia de oxígeno a las 36 semanas de edad posconcepcional. Se realizará una primera consulta con neumólogo durante la internación, coordinando las posteriores en policlínica.
Inmunización
- BCG: Iniciar vacunación una vez alcanzados los 2.500 g de peso.
- VRS (Virus Sincicial Respiratorio): todo RN menor de 1.500 g requerirá inmunización con anticuerpos monoclonales antivirus sincicial respiratorio. Debe ser inmunizado durante todo el primer período epidémico de riesgo (mayo a septiembre) con edad cronológica inferior a 12 meses. Los RN portadores de broncodisplasia pulmonar deberán ser inmunizados durante los dos primeros períodos epidémicos de riesgo, en dosis mensuales de mayo a septiembre con edad cronológica inferior a 24 meses.
- Vacunación antigripal: A la madre durante el embarazo y al núcleo familiar del prematuro a partir de abril. Al RN a partir de los 6 meses de edad cronológica. Continuar según edad cronológica con el esquema actual de vacunación.
Hipotiroidismo
Todo RN menor de 1.500 g debe tener un control de TSH-T4 al nacimiento y a los 30 días de vida. Se considera hipotiroidismo cuando la TSH está por encima de los valores de referencia (por ejemplo, TSH 15 mU/L entre el 3º y 6º día de vida, o TSH 10 mU/L a las 4 semanas).
Tratamiento: De presentar hipotiroidismo, iniciar tratamiento con levotiroxina sódica a 12,5 mg por vía oral una vez al día en ayunas, coordinando control con endocrinólogo.
Osteopenia del Prematuro
La primera determinación de fosfatasa alcalina, fosfatemia, calcemia o Ca iónico se solicita al mes de vida. Cifras de fosfatasa alcalina mayores de 1.000 UI son indicadoras de enfermedad ósea y límite para iniciar tratamiento.
Tratamiento: Aporte suplementario de Ca con gluconato de calcio al 10% a 200 mg/kg/día (fraccionado en todas las lactadas), fosfato bibásico de sodio a 100 mg/kg/día (fraccionado y lejos de las comidas), y Vitamina D 400 UI/día. Se recomienda determinación de fosfatasa alcalina 30 días después de iniciado el tratamiento y controles mensuales hasta normalización de valores.
Atención Especializada y Desarrollo de Habilidades de Alimentación
El nacimiento precoz requiere atención especializada en la UCIN, donde el bebé recibirá el cuidado necesario hasta que logre respirar y alimentarse de manera independiente. Es frecuente que los prematuros presenten morbilidades asociadas como sepsis, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, displasia broncopulmonar y retinopatía del prematuro.
Además, presentan inmadurez anatómica y motilidad intestinal disminuida, lo que los predispone a dificultades en su desarrollo, incluyendo la alimentación. La alimentación vía oral puede no ser una opción viable inicialmente, ya que la coordinación de succión-deglución-respiración aún no se ha desarrollado por completo.
Vías de Alimentación en la UCIN
Algunas de las vías de alimentación utilizadas en la UCIN incluyen la sonda nasogástrica (insertada a través de la nariz) y la sonda orogástrica (insertada a través de la boca), las cuales proporcionan los requerimientos nutricionales necesarios.
Estimulación para la Alimentación Oral
Durante la hospitalización, es crucial trabajar en la coordinación de la succión-deglución-respiración para que el bebé logre alimentarse por vía oral y gane peso. La estimulación debe comenzar una vez que el bebé esté médicamente estable y en condiciones de intervenir en su mecanismo de alimentación.
Succión No Nutritiva (SNN)
Se define como aquella succión de la cual no se extrae líquido. Puede realizarse utilizando chupetes de entretención, dedo enguantado o pecho materno vacío. La SNN ha demostrado ser una estrategia efectiva para aumentar la estabilidad fisiológica y mejorar la nutrición en prematuros.
Succión Nutritiva (SN)
Se define como aquella succión que aporta alimento al bebé. Es posible utilizar una mamadera o el pecho materno, donde es importante que se genere un buen acople y posicionamiento para que el bebé extraiga el alimento correctamente.
Estimulación Sensorial
Es importante realizar estimulación sensorial al bebé durante su estancia hospitalaria, principalmente del gusto y del olfato, ya que esto puede influir en su comportamiento alimentario a los 2 años de edad y en la adaptación a la alimentación oral.