Rechazo de Alimentos en Lactantes: Diagnóstico y Abordaje

El rechazo alimentario en lactantes y niños pequeños es una preocupación común que puede tener implicaciones significativas para la salud y el desarrollo. Aunque la tendencia a rechazar alimentos nuevos puede ser una manifestación normal en el proceso de desarrollo, especialmente alrededor de los dos años de edad, su persistencia en el tiempo puede indicar un trastorno subyacente. Los trastornos de la conducta alimentaria en el niño pequeño engloban cualquier rechazo a la alimentación lo suficientemente grave como para ocasionar un problema nutricional o socioemocional, tanto en el niño como en sus cuidadores.

¿Qué son las Aversiones Alimenticias y el Trastorno por Evitación y Restricción de la Ingesta de Alimentos (ARFID)?

Las aversiones alimenticias, también conocidas como Trastorno de evitación y restricción de la ingesta de alimentos (ARFID), son un problema de alimentación menos conocido pero relevante. De Toro V. et al (2) lo definen como un "fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutricionales y/o energéticas asociadas a uno o más de los siguientes hechos:"

• Pérdida de peso significativa.
• Deficiencia nutricional significativa.
• Dependencia de alimentación enteral o suplementación nutritiva por vía oral.

Este patrón alimentario maladaptativo resulta en una repercusión significativa de la salud con pérdida de peso, alteración del crecimiento y déficit nutricional, lo que puede llevar a la dependencia de alimentación enteral o soporte nutricional (8).

Características Principales del ARFID

Rybertt V (3) describe las principales características del ARFID:

• Rechazo permanente de ciertos alimentos con sabores, texturas, temperaturas, olores, apariencia o color por más de un mes.
• El inicio del rechazo ocurre durante la introducción de un nuevo tipo de alimento que es aversivo para el niño (por ejemplo, transición de papillas a sólidos).
• Las reacciones aversivas van desde muecas, escupir, arcadas anticipatorias, vómitos, giros de cabeza, y frecuentemente se generalizan a otros alimentos con características similares, pudiendo llegar a rechazar un grupo de alimentos completo.
• El niño rechaza probar alimentos nuevos y come solo sus preferidos.
• Pueden presentar deficiencias nutricionales y requerir suplementación.
• Pueden presentar retraso del desarrollo del lenguaje y dificultades oromotoras (por ejemplo, retraso de la masticación).

Manifestaciones Clínicas del ARFID

El ARFID se suele manifestar de diferentes formas, que De Toro V. et al (2) engloban en tres presentaciones principales:

• ARFID de variedad limitada (selectivos): Personas que rechazan de forma selectiva algunos alimentos por sus características sensoriales como la textura, el sabor, el olor o la forma.
• ARFID de ingesta limitada (falta de interés): Personas que presentan una escasa conciencia de apetito y poco interés en la comida.
• ARFID aversivo (postraumático): Personas que de forma abrupta dejan de aceptar todos o un grupo específico de alimentos por miedo a producirse reacciones adversas al ingerirlos, tales como ahogamientos o vómitos, habitualmente tras haber padecido una de estas reacciones en alguna ocasión previa.

Un tercer grupo de pacientes puede dejar de comer algunos alimentos o dejar de comer totalmente después de una experiencia traumática alimentaria, como asfixia, vómito y otros síntomas gastrointestinales. También se pueden presentar pacientes con síntomas de los tres grupos anteriores, los cuales tienen peor pronóstico (19).

Comorbilidades y Prevalencia

La comorbilidad del ARFID se relaciona principalmente con trastornos del neurodesarrollo (TEA, TDAH, TOC), trastornos de ansiedad y trastornos del aprendizaje (Planas N. (4)). La prevalencia en la población es de un 5 a un 22,5% en niños y adolescentes, reportando un mayor número de casos en hombres que en mujeres (Medina-Tepal KA et al (5)).

Los trastornos de la alimentación, clínicamente significativos, tienen un rango de prevalencia entre el 5 y el 25% en niños y jóvenes (10), y de estos, entre el 12 y 14% corresponden a casos de ARFID (11), aunque algunos centros especializados han reportado que hasta el 41% de los pacientes con TCA correspondían a casos de ARFID (1). En un programa de Hospital de Día para TCA, la tasa fue hasta del 22,5% (12). En población general, la prevalencia puntual encontrada en niños escolarizados de 8 a 13 años es de 3,2% (13).

En relación con la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN), los pacientes con ARFID son más jóvenes (gran número de pacientes tienen menos de 12 años) y hay mayor proporción de varones que en los otros trastornos de conducta alimentaria (1), encontrándose en algunos estudios, porcentajes de varones hasta del 20,6% vs 8,7% (16). Presentan, además, con mayor frecuencia trastornos comórbidos psiquiátricos (principalmente de tipo ansioso) o médicos y mayor duración de los síntomas (1, 16).

Diagnóstico del Rechazo Alimentario y ARFID

El diagnóstico del ARFID se establece en base a una entrevista diagnóstica semiestructurada, evaluando también la historia clínica y la existencia de comorbilidad psiquiátrica. El diagnóstico diferencial de ARFID se lleva a cabo mediante el manual DSM-5 (4), diseñando una entrevista específica en base a sus criterios diagnósticos. El clínico debe considerar como primer diagnóstico diferencial el proceso de desarrollo normal en el que el lactante, con capacidad de desplazarse y de expresar sus sentimientos, se niega a recibir algunos alimentos como parte de su proceso de individuación, propio en esta etapa de la vida. En esta etapa del desarrollo, que generalmente comienza alrededor de los dieciocho meses, los niños progresan a diferentes velocidades.

El diagnóstico se realiza exclusivamente en los casos de niños con dificultades de ganancia de peso o crecimiento, o si el adolescente no satisface sus necesidades nutricionales y estas tienen como consecuencia una pérdida de peso significativa. Este trastorno tiene su punto máximo entre los 2 y 6 años de vida, con reducción gradual de los síntomas en el tiempo, de tal manera que son pocos los afectados en los primeros años de la edad adulta.

Evaluación Clínica Integral

La evaluación clínica debe incluir una anamnesis completa que abarque una encuesta alimentaria, datos sociodemográficos, de función familiar, de seguridad alimentaria y acceso a los servicios de salud. Es fundamental realizar una antropometría completa, valoración nutricional, estado de hidratación, y un examen neurológico y del neurodesarrollo (23). Igualmente, se deben determinar condiciones médicas que precisen tratamiento urgente (deshidratación grave, desnutrición severa o sospecha de maltrato) y la debida derivación a otro nivel de atención.

El Rol del Pediatra y el Fallo de Medro

El fallo de medro (FM) es una entidad actualmente infradiagnosticada que no debe ser subestimada, dada su potencial morbilidad tanto a nivel orgánico como en el desarrollo motor y cognitivo-conductual infantil. Se define como la dificultad para mantener un ritmo de crecimiento adecuado, tanto en peso como en talla, en menores de tres años (Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría, AEP). El FM es descriptivo (no diagnóstico) y se identifica como la dificultad para mantener un ritmo de crecimiento normal, tanto en peso como en talla, en niños menores de tres años, con posibilidad de afectación en su desarrollo físico, intelectual, emocional y social. La persistencia en el tiempo durante al menos tres meses, como se describe de forma más frecuente en la literatura, es un elemento clave para el diagnóstico (15).

Aunque la falta de apetito puede conducir al fallo de medro, solo es uno de los mecanismos causales posibles. En la evaluación inicial del FM, la enfermería pediátrica puede adquirir competencias para realizar el registro de la antropometría, así como el registro del formulario de anamnesis y del formulario de encuesta dietética de 24 horas.

Algoritmo Diagnóstico del Fallo de Medro y su Conexión con el Rechazo Alimentario

El presente algoritmo se sustenta en un esquema propuesto por Kerzner (5) que clasifica las conductas de los niños en: poco apetito, apetito selectivo y miedo a comer. Se añade en cada apartado un subtipo en el que no hace referencia a una verdadera falta de apetito del niño, sino más bien a la percepción errónea de los padres acerca de la ingesta del niño.

Una vez descartados los signos de alarma que precisarían una derivación hospitalaria urgente (deshidratación aguda, desnutrición severa, sospecha de metabolopatías, cardiopatías con repercusión hemodinámica, maltrato o riesgo social), es el momento de implementar una intervención dietética de Educación para la Salud basada en la modificación de aquellos hábitos alimentarios inadecuados que hubieran sido detectados. Es preciso continuar monitorizando el peso, inicialmente cada 2 semanas.

Por el contrario, en ausencia de una adecuada ganancia ponderal, estará indicado que el pediatra de AP inicie el despistaje de patología orgánica, solicitando las pruebas disponibles en el primer nivel asistencial. Si los resultados de estas pruebas complementarias de cribado fueran normales, ante la sospecha diagnóstica de un trastorno de la conducta alimentaria, procede su abordaje multidisciplinar remitiendo al paciente a las unidades de Salud Mental y Gastroenterología Infantil. En aquellos pacientes en los que no se objetive recuperación ponderal en el primer semestre tras diagnosticar un FM sin datos de alarma y con pruebas complementarias de primer nivel sin hallazgos significativos, procederá de igual manera una derivación programada a las consultas de pediatría hospitalaria para ampliar el estudio.

Diagnóstico Diferencial

Los pacientes con ARFID se diferencian de los pacientes con BN y AN porque la pérdida de peso, en los casos de ARFID, no se debe a problemas en la percepción de la imagen corporal y el inicio del ARFID es, en general, en la infancia temprana, en contraste con lo observado en AN y BN, donde el inicio se observa con más frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes (18). Los pacientes con ARFID no tienen episodios de atracones ni conductas purgativas (12, 17, 22).

Algunos autores han encontrado casos de alteraciones nutricionales ligadas al exceso de consumo de alimentos con niveles altos de mercurio (p. ej., pescado) (16).

Manejo y Tratamiento del Rechazo Alimentario y ARFID

El tratamiento en este tipo de problemas tiene como finalidad disminuir esas experiencias que hacen que se rechace la ingesta oral y establecer una relación positiva y apropiada para el desarrollo con los alimentos, al mismo tiempo que se establecen expectativas realistas de progreso basadas en el estado de las habilidades motoras orales del niño (6). Las intervenciones tempranas se recomiendan, debido a los riesgos que conllevan para la salud, la vida social y familiar de los pacientes los trastornos de la alimentación no tratados (26).

Estrategias de Intervención

La intervención involucra dos mecanismos principales (6):

1. La intervención conductual: Es el método central para introducir alimentos, promover la ingesta oral y ampliar la diversidad dietética. Esto incluye una secuencia estándar de técnicas de refuerzo, persistencia de la mordida (es decir, contacto de contingencia, extinción de escape) y protocolos de manipulación de estímulos.
2. La capacitación de los padres: Es un método muy importante para estructurar las comidas y transferir los beneficios del tratamiento de la clínica al hogar. La secuencia y los pasos para la capacitación de los padres siguen un proceso secuencial basado en la competencia, en el que los cuidadores pasan a ser alimentadores principales al momento del alta.

Se han planteado técnicas conductuales basadas en el paradigma de la desensibilización sistemática (inicialmente, presentar mediante juego los alimentos sin que se tenga la obligación de probarlos y aumentar los estímulos sensitivos del alimento progresivamente) y el condicionamiento operante, con recompensas como hacer del momento de la comida un momento agradable en familia, alabanzas (recompensas verbales) y, en los niños, aumento del tiempo dedicado a otras actividades, si el paciente ingiere adecuadamente sus alimentos (19).

Recomendaciones Conductuales y Ambientales

• Evitar las distracciones durante la comida (televisión, tablet, móvil, juguetes, cuentos) y fomentar un ambiente positivo y relajado, permitiendo la interacción con otros comensales.
• Nunca utilizar la comida como premio o castigo.
• Mantener la oferta variada de todos los grupos de alimentos. Un niño que come de todo es un niño más sano.
• La neofobia o aversión a un alimento nuevo es frecuente en la infancia.
• El "qué dar de comer", es decir, el menú, lo deciden los padres.
• A pesar del peso, el objetivo principal es que el niño esté sano.
• Se debe igualmente limitar la ingestión de alimentos preferidos por el paciente entre comidas y no aceptar las exigencias recurrentes de tipo obsesivo de los pacientes (24), conservando los horarios de comida y los refrigerios, ya que la restricción de alguna comida puede crear el hábito de no comer y pérdida de las señales de hambre.

Enriquecimiento de la Dieta y Soporte Nutricional

Se recomienda ofrecer alimentos con alta densidad energética, en cantidades que sean aceptadas y apetecibles para el niño, preferentemente alimentos sólidos más que líquidos. En niños con FM que no presenten signos de alarma es preferible incrementar las calorías de su dieta con las recomendaciones de "enriquecimiento natural de la dieta". Una vez estabilizado nutricionalmente el paciente y resueltos los problemas médicos relevantes, se debe rápidamente limitar el uso de la alimentación por sonda y los suplementos, ya que estos pacientes pueden generar una dependencia y disminución del deseo de comer alimentos sólidos.

Tratamiento Farmacológico

Respecto a los medicamentos, se utilizarán los necesarios para tratar los trastornos comórbidos, como la ansiedad y trastornos del ánimo, idealmente indicados por el psiquiatra infantil. La ciproheptadina, un antihistamínico y antiserotoninérgico, ha sido utilizado como estimulante del apetito en niños, posiblemente por su acción en el núcleo ventromedial del hipotálamo y por su efecto sobre el eje de la hormona del crecimiento y el factor de crecimiento semejante a la insulina. El uso de dicho medicamento debe considerarse cuando las intervenciones psicológicas y nutricionales no han sido eficaces (18, 32), siendo la dosis recomendada en Pediatría 0,25 mg/kg/día, dividida en 2 o 3 tomas al día y se debe administrar por intervalos de una a tres semanas, momento en el cual se requiere suspensión por un periodo de 4 a 7 días, antes del reinicio si es necesario, dicha pausa tiene un efecto positivo sobre el apetito, dado que su uso continuo lo puede atenuar. Los efectos indeseables más frecuentes son irritabilidad y somnolencia; para disminuir su presentación, se recomienda iniciar los primeros días con un cuarto de la dosis. La seguridad de este medicamento en menores de 2 años no ha sido evaluada.

Pronóstico

Algunos autores afirman que los adultos que consultan por ARFID manifiestan que sus síntomas se iniciaron en la infancia temprana y persistieron hasta la edad adulta (20). Se ha encontrado que los niños con ARFID pueden presentar otros trastornos de la alimentación en la adolescencia o en la edad adulta (33) y requieren mayor número de hospitalizaciones por alteraciones hidroelectrolíticas (hasta en el 23% de las hospitalizaciones por ARFID). Con respecto a lo encontrado en AN, requieren menos hospitalizaciones por bradicardia o por prolongación del QT. Las hospitalizaciones suelen ser prolongadas y requerir, en muchos casos, alimentación enteral y complementos nutricionales, para lograr consumir las calorías necesarias; el riesgo de requerir nuevas hospitalizaciones es similar a lo encontrado en AN (34).

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