Guía de Reanimación Neonatal

La aplicación temprana y adecuada de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) en pacientes en parada cardiorrespiratoria (PCR) y otras situaciones de riesgo vital permite mejorar su pronóstico. En la población pediátrica, el pronóstico de la PCR es malo, con porcentajes de supervivencia de entre el 0 y el 23%. Sin embargo, se ha demostrado que el tiempo transcurrido hasta el inicio de las maniobras de RCP básica y avanzada, así como la duración y la calidad de estas maniobras y los cuidados posreanimación, son factores determinantes para la supervivencia y la calidad de vida tras una PCR.

Si bien la labor principal del pediatra de Atención Primaria en relación con la PCR debe ir encaminada a su prevención, que es la medida que más vidas puede salvar, es muy importante la capacitación del personal médico de Atención Primaria para la realización de maniobras de RCP básica y avanzada.

Contexto y Evolución de la Reanimación Neonatal

Uno de los mejores indicadores de la calidad alcanzada en materia de salud infantil es la tasa de mortalidad de los niños menores de 5 años. Globalmente, el 44% de las muertes acaecidas en los primeros 5 años de vida ocurren en el período neonatal. De ahí la importancia de la atención al recién nacido para reducir este indicador. Más del 80% de todas las muertes neonatales se deben a tres condiciones prevenibles y tratables: complicaciones vinculadas a la prematuridad, las relacionadas con el trabajo de parto y el parto mismo (incluida la asfixia perinatal), y las infecciones neonatales.

Desde 1978, se han realizado innumerables esfuerzos por estandarizar las maniobras de reanimación neonatal. Hacia 1985, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la American Heart Association (AHA) desarrollaron un programa de entrenamiento conocido como Neonatal Resuscitation Program (NRP). Las guías más recientes, publicadas el 15 de octubre de 2015, sirven como base para la séptima edición del programa de reanimación neonatal, implementada en enero de 2017. Estas guías están basadas en 5 años de revisión rigurosa y en la mejor evidencia, realizadas por el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) y reflejadas en su Consensus on Science and Treatment Recommendations (CoSTR), también publicado en octubre de 2015.

Más recientemente, las recomendaciones internacionales del ILCOR publicadas a finales de 2025 proporcionan el marco científico actual para el soporte a la transición y a la reanimación neonatal. El Grupo de Reanimación Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (GRN-SENeo) ha presentado un documento de revisión y posicionamiento que analiza los cambios introducidos y adapta la evidencia disponible al contexto asistencial de España, estableciendo un marco de referencia institucional y continuista para garantizar la homogeneidad, seguridad y calidad en la atención del recién nacido en la sala de partos.

Definiciones Clave

• Paro cardíaco (o Paro Cardiorrespiratorio): Es la interrupción brusca e inesperada, y potencialmente reversible, de la respiración y de la actividad mecánica del corazón. Se caracteriza por inconsciencia, apnea y ausencia de pulso central palpable.
• Paro respiratorio: La oxigenación y ventilación inadecuadas (insuficiencia respiratoria) pueden llevar a apnea o falta de respiración, manifestándose como cianosis y alteración de la conciencia. Puede haber pulso palpable al inicio.
• Reanimación Cardiopulmonar (RCP): Conjunto de maniobras que permiten identificar la existencia de una PCR y realizar una sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria.
• RCP básica: Serie de maniobras realizadas de manera secuencial para identificar una PCR, activar el sistema de emergencias y sustituir la función respiratoria y cardiocirculatoria del paciente hasta la recuperación o el inicio de la RCP avanzada.
• RCP básica instrumentalizada: Aquella en la que se emplean dispositivos de barrera o ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla facial.

Principios de la Reanimación Neonatal

En los niños, la PCR es infrecuente que se produzca de manera repentina e inesperada. Es muy importante reconocer de manera precoz los signos clínicos que ponen de manifiesto un compromiso respiratorio y/o cardiocirculatorio para iniciar las medidas de tratamiento adecuadas. El paro cardíaco neonatal suele producirse por asfixia, de modo que se ha mantenido la secuencia de reanimación A-B-C (Airway - vía aérea, Breathing - respiración, Circulation - circulación), con una relación compresión-ventilación de 3:1.

Menos del 1% de los neonatos necesita maniobras de reanimación. Aquellos recién nacidos que no necesitan resucitación pueden identificarse con una rápida valoración de las siguientes características:

1. ¿Es un recién nacido a término?
2. ¿Está el niño respirando o llorando?
3. ¿Tiene el niño buen tono muscular?

Si alguno de estos tres aspectos no se cumple, el recién nacido debe recibir una o más de las siguientes categorías de acción: A. estabilización inicial (calor, liberar la vía aérea si es necesario, secar y estimular), B. ventilación, C. compresión torácica y D. administración de epinefrina y/o expansión de volumen.

Evaluación Inicial y Toma de Decisiones

El primer paso de toda resucitación es comprobar la seguridad del reanimador y del recién nacido. Después, se deben evaluar la respuesta del niño ante estímulos táctiles y verbales.

Se espera aproximadamente un minuto para completar los pasos iniciales, reevaluar e iniciar la ventilación si es necesario. La decisión de progresar más allá se basa en la observación de dos parámetros vitales: la respiración (características y tipo) y la frecuencia cardíaca (mayor o menor de 100 latidos por minuto), la cual debe ser hecha por auscultación en el área precordial. Si el pulso está presente, la palpación a nivel umbilical es adecuada para evidenciar la frecuencia cardíaca. La oximetría de pulso también ayuda a evidenciar la función cardíaca, debiendo esperar hasta 2 minutos para su adecuado registro.

En todo parto debe haber al menos una persona destinada a la atención del recién nacido, conociendo la historia perinatal y los procedimientos realizados, y con la experticia y destrezas necesarias para realizar una reanimación básica y avanzada, incluyendo la intubación traqueal.

Pasos Iniciales de la Reanimación Neonatal

El paso inicial de toda resucitación es calentar al niño, posicionar la cabeza para abrir la vía aérea, limpiar la vía aérea si es necesario, secarlo y estimularlo gentilmente.

Control de la Temperatura

El paso inicial en una resucitación es evitar las pérdidas de calor. Los bebés pretérmino con menos de 1500 gramos al nacer son propensos a sufrir hipotermia. Se recomiendan técnicas adicionales de calentamiento, como precalentar la sala de partos a 23-25°C, cubrir al niño con plástico resistente al calor, colocarlo sobre un colchón térmico o bajo una lámpara de calor radiante. El objetivo es mantener la temperatura corporal del recién nacido entre 36,5 y 37,5°C. La normotermia debe ser la meta, ya que la hipertermia durante o después de la isquemia cerebral se asocia a daño cerebral.

Permeabilización de la Vía Aérea y Manejo del Meconio

Se debe permeabilizar la vía aérea colocando la cabeza en posición de "olfateo" elevando el mentón o colocando un campo doblado debajo de los hombros. Limpiar la vía aérea en caso de ser necesario con una perilla de succión o sonda de aspiración. La aspiración de las vías aéreas debe reservarse para aquellos niños con obstrucción a la respiración espontánea o quienes requieran ventilación a presión positiva. Succionar la nasofaringe puede producir bradicardia durante la resucitación.

Ante la presencia de líquido meconial fluido, la aspiración de la orofaringe antes de la salida de los hombros o la intubación traqueal y succión directa de la tráquea no han demostrado tener valor en los recién nacidos vigorosos. No hay suficiente evidencia para recomendar un cambio en la práctica rutinaria de realizar succión traqueal de los recién nacidos no vigorosos con líquido amniótico teñido de meconio, aunque si los intentos de intubación son prolongados e infructuosos, se debe considerar la ventilación con mascarilla, particularmente si hay bradicardia persistente.

Uso de Oxígeno y Oximetría de Pulso

Existe evidencia que revela que los niveles de oxígeno en los recién nacidos sin compromiso no alcanzan los niveles extrauterinos hasta pasados los 10 minutos del nacimiento. La saturación de la oxihemoglobina se mantiene normalmente en 70-80% por varios minutos después del nacimiento, lo que resulta en la apariencia cianótica durante ese lapso. El manejo óptimo del oxígeno durante la resucitación neonatal es particularmente importante debido a la evidencia que revela que tanto el oxígeno en cantidad insuficiente como el exceso pueden ser dañinos para el recién nacido.

Administración de Oxígeno Suplementario

• La reanimación de recién nacidos de 35 semanas o más de gestación se debe comenzar con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 0,21 (aire ambiental).
• La reanimación de recién nacidos de menos de 35 semanas se debe comenzar con una FiO2 de 0,21 a 0,3.
• Si el recién nacido tiene respiración agitada o no puede mantener la SpO2 a pesar de dar oxígeno a flujo libre al 100%, se debe considerar una prueba con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).
• Si no se dispone de una mezcla de oxígeno, se debe iniciar la resucitación con aire ambiente.
• Si el bebé continúa bradicárdico (FC < 60 por minuto) después de 90 segundos de resucitación a bajas concentraciones de oxígeno, esta debe incrementarse al 100% hasta recobrar una frecuencia cardíaca normal.

Oximetría de Pulso

Se recomienda el uso de oxímetros de pulso, especialmente los más nuevos diseñados para neonatos, que dan lecturas fiables en 1 a 2 minutos después del nacimiento. Se recomienda su uso cuando se practica resucitación, si se administra ventilación a presión positiva, si hay cianosis persistente o si se usa oxígeno suplementario.

Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxígeno, se debe colocar el sensor en una localización preductal (la extremidad superior derecha, usualmente en la muñeca o en la superficie medial de la palma).

Se espera que la saturación preductal (mano derecha) alcance el 90% a los 5 minutos. La saturación postductal (cualquier otra extremidad) está entre 79% y 84%, y recién a los 15 minutos la saturación preductal y postductal se igualan entre 95% y 98%.

Ventilación con Presión Positiva (VPP)

Si el infante permanece apnéico o con respiración jadeante (gasping), o si la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 100 por minuto después de los pasos iniciales, debe iniciarse la ventilación a presión positiva (VPP).

Indicaciones y Técnica

• Se utilizará un dispositivo autoinflable con reservorio (bolsa, válvula, mascarilla) o dispositivos tipo tubo en T que permitan regular la presión, limitar el flujo y administrar presión al final de la espiración (PEEP).
• Para dar VPP se debe ajustar el flujómetro a 10 L/min. La presión de ventilación inicial será de 20 a 25 cm H2O. Cuando se usa PEEP, se recomienda empezar con 5 cm H2O.
• Si se necesita VPP para un recién nacido pretérmino, es preferible usar un dispositivo que pueda administrar PEEP (5 cm H2O), ya que ayuda a que los pulmones se queden expandidos entre las respiraciones.
• El indicador más importante de que la VPP está siendo eficaz es el aumento de la frecuencia cardíaca. Si esta no se eleva, se debe valorar si la VPP expande los pulmones, lo que se evidencia si el tórax se mueve con la ventilación.
• Las frecuencias respiratorias asistidas entre 40 y 60 por minuto son comúnmente usadas para obtener rápidamente una frecuencia cardíaca mayor o igual a 100 por minuto.
• Cuando se utiliza VPP, es aconsejable usar un cardiomonitor electrónico para evaluar la frecuencia cardíaca de forma fiable.

Ventilación Instrumentalizada

En la RCP básica instrumentalizada se emplean dispositivos adicionales para optimizar la reanimación. Para la ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla facial, se emplearán bolsas autoinflables infantiles (500 ml) o de adulto (1500 a 2000 ml) que no dispongan de válvula de sobrepresión o esta pueda ser anulada. Deben tener una bolsa o tubo reservorio y estar conectados a una fuente de oxígeno con un caudal de 15 lpm para conseguir ventilar con fracciones inspiratorias de oxígeno (FiO2) cercanas al 100%.

Las mascarillas deben ser de forma y tamaño adecuados para la edad, permitiendo un sellado hermético alrededor de la boca y la nariz. El borde debe ser de silicona o con un manguito con cámara de aire para una mejor adaptación, y transparentes para observar el color de los labios o la aparición de secreciones o vómito.

Masaje Cardíaco

El masaje cardíaco (por compresiones torácicas) está indicado cuando la frecuencia cardíaca es menor de 60 latidos por minuto, y después de por lo menos 30 segundos de una VPP que expanda los pulmones, evidenciado por los movimientos del tórax con la ventilación. En la mayoría de los casos, se deben haber administrado al menos 30 segundos de ventilación a través de un tubo endotraqueal adecuadamente introducido o de una mascarilla laríngea.

• El masaje cardíaco se administrará con la técnica de los dos pulgares, con las manos abrazando el tórax en el tercio inferior esternal.
• Se debe realizar una frecuencia de masaje de entre 100 y 120 compresiones por minuto.
• La relación compresión-ventilación recomendada es de 3:1 en el recién nacido. Los reanimadores coordinarán el masaje con la ventilación alternando 3 compresiones con 1 insuflación.
• El masaje cardíaco se debe mantener por 60 segundos antes de volver a comprobar la frecuencia cardíaca.
• El cardiomonitor electrónico es el método preferido para evaluar la frecuencia cardíaca durante el masaje cardíaco.

Fármacos y Accesos Vasculares en RCP Neonatal

Tras la obtención de un acceso vascular en una situación de PCR, está indicada la administración de fármacos que ayuden a la recuperación de la circulación y respiración espontáneas.

Epinefrina

Es el principal fármaco utilizado en la RCP pediátrica y neonatal, indicada en todas las PCR si la frecuencia cardíaca del recién nacido es menor de 60 latidos por minuto, después de 30 segundos de ventilación con una presión positiva que expanda los pulmones (preferiblemente a través de un tubo endotraqueal o mascarilla laríngea), y después de 60 segundos de masaje cardíaco coordinado con la VPP, usando oxígeno al 100%. La epinefrina no está indicada antes de haberse logrado una ventilación efectiva que expanda los pulmones.

• La dosis es de 0,1 ml/kg de la dilución de 1 ml de adrenalina 1/1000 con 9 ml de suero fisiológico.
• Debe administrarse de manera repetida, mientras se mantenga la PCR, cada 3-5 minutos.
• Se puede considerar una dosis endotraqueal de epinefrina mientras se consigue el acceso intravascular. Si la primera dosis se da por vía endotraqueal y la respuesta no es satisfactoria, la dosis puede repetirse por vía intravascular tan pronto como se obtenga el acceso (catéter venoso umbilical o vía intraósea).

Expansión de Volumen

La administración de líquidos intravenosos en la PCR pediátrica está indicada en aquellos casos en los que exista una actividad eléctrica sin pulso y ante la sospecha de PCR producida o acompañada de hipovolemia. La solución recomendada es cloruro de sodio al 0,9% (suero fisiológico), o sangre O Rh-negativa. Se emplearán en forma de bolos de 20 ml/kg a pasar en bolo rápido. No se recomienda usar lactato de Ringer para tratar la hipovolemia.

Bicarbonato Sódico y Naloxona

• El bicarbonato sódico no debe administrarse de forma rutinaria a los recién nacidos con acidosis metabólica, pues no existe suficiente evidencia para apoyar esta práctica.
• No hay suficiente evidencia para evaluar la seguridad y eficacia de administrar naloxona a un recién nacido con depresión respiratoria debido a la exposición materna a opioides. Se han citado complicaciones como edema pulmonar, paro cardiorrespiratorio y convulsiones.

Accesos Vasculares

El establecimiento de un acceso vascular que permita la infusión de fármacos y líquidos es imprescindible en la RCP avanzada. Inicialmente, se intentará canalizar una vena periférica gruesa, lo más próxima a la circulación central y cuya canalización no interfiera con el resto de las maniobras de RCP.

En caso de no ser posible la canalización tras tres intentos o 90 segundos, se canalizará una vía intraósea sin mayor demora. El catéter umbilical es la vía preferida para obtener acceso vascular urgente en la sala de partos, pero la vía intraósea es una alternativa razonable.

Termorregulación y Estabilización del Recién Nacido Prematuro

En la preparación para el nacimiento de un recién nacido pretérmino, se recomienda aumentar la temperatura de la habitación hasta 23-25°C. El objetivo es mantener la temperatura corporal del recién nacido entre 36,5 y 37,5°C.

Si la edad gestacional es menor de 32 semanas, se recomiendan estrategias adicionales para mantener la temperatura, como utilizar una envoltura de plástico o bolsa, colocarlo sobre un colchón térmico y ponerle un gorro que cubra el cráneo.

Se prefiere un dispositivo de reanimación con capacidad para administrar PEEP y CPAP, como un reanimador de pieza en T o bolsa inflada por flujo. Si se anticipa que la edad gestacional es menor de 30 semanas, se debe considerar tener surfactante disponible, y considerar su administración intratraqueal si el recién nacido necesita intubación debido a dificultad respiratoria o porque es extremadamente pequeño.

Consideraciones Éticas en la Reanimación Neonatal

Si el médico responsable cree que el neonato no va a sobrevivir, no se debe ofrecer la opción de iniciar reanimación. Ejemplos incluyen recién nacidos de menos de 22 semanas de gestación y algunas malformaciones congénitas letales o alteraciones cromosómicas.

En condiciones asociadas con alto riesgo de mortalidad y de morbilidad grave para el neonato, el personal encargado de la atención del recién nacido debe permitir que los padres participen en la decisión de iniciar o no la reanimación. Ejemplos citados incluyen recién nacidos de 22 a 24 semanas de gestación, algunas anomalías congénitas letales y algunas alteraciones cromosómicas.

Duración de la Reanimación

Se continuarán las maniobras de RCP básica hasta que el paciente recupere la circulación y respiración espontáneas, hasta que llegue un equipo cualificado para continuar la reanimación, hasta que el reanimador se agote o exista peligro para su integridad física, o tras 30 minutos de RCP sin obtener respuesta.

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