La monitorización fetal, también conocida como Cardiotocografía (CTG) o prueba sin estrés (NST), es un método complementario de diagnóstico que ofrece información sobre el estado de bienestar del feto durante el embarazo y el parto. Su objetivo principal es registrar los latidos del corazón del bebé y la actividad uterina, es decir, la presencia o no de contracciones. Este procedimiento evalúa la respuesta del corazón del feto a las contracciones uterinas y permite al equipo médico tomar decisiones sobre la conducción del parto o la necesidad de intervenir.
¿Quién Realiza la Monitorización Fetal y Cuándo?
La monitorización fetal es llevada a cabo por diversos profesionales de la salud cualificados. Generalmente, el ginecólogo es quien envía a la paciente gestante a visitar a la comadrona para que le realice una monitorización fetal. La interpretación de la gráfica resultante debe ser efectuada por personal cualificado, y un especialista es quien analiza los datos y toma las decisiones oportunas.
Indicaciones y Periodicidad
La prueba sin estrés se suele realizar en el tercer trimestre del embarazo, con mayor frecuencia después de la semana 28. No todas las mujeres embarazadas necesitan una prueba sin estrés. En el control rutinario de la gestación, si esta ha transcurrido con normalidad, la monitorización se empieza a realizar en torno a la fecha probable del parto y suele tener una periodicidad semanal, hasta el momento del parto, o con la frecuencia que el especialista indique según la paciente.
En los “embarazos de alto riesgo”, el ginecólogo establecerá cuándo hay que empezar a realizarla y su periodicidad. Entre los casos que pueden requerir monitorización se incluyen:
- Cuando la sangre de la madre es Rh negativa y la del bebé Rh positiva (incompatibilidad de Rh).
- Situaciones con alto riesgo de mortalidad perinatal.
- Partos inducidos.
Tipos y Métodos de Monitorización Fetal
La monitorización fetal se puede realizar mediante diferentes técnicas, que varían en su grado de invasividad y en la información que proporcionan.
Monitorización Externa
Este es el método más común y seguro. La prueba se puede hacer en el consultorio del profesional de la salud o en el área prenatal de un hospital. Consiste en:
- Se colocan dos dispositivos similares a un cinturón alrededor del abdomen de la madre.
- Uno de los dispositivos mide los latidos del corazón del bebé.
- El otro registra las contracciones uterinas.
- La duración de esta prueba es de 20-30 minutos.
Durante la prueba, tal vez se le pida a la gestante que apriete un botón cada vez que sienta que su bebé se mueve. Si el bebé no está activo ni se mueve durante ese periodo de tiempo, es posible que esté dormido. Para despertar al bebé, el profesional de la salud tal vez coloque un timbre pequeño u otro dispositivo sonoro sobre su abdomen. Esto no causa daño al bebé, pero puede ayudar a que se vuelva más activo si estaba somnoliento.
Como iniciar un Monitoreo fetal.
Monitorización Interna
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la monitorización interna se realiza normalmente mediante un electrodo interno (vaginal) adherido al cuero cabelludo del feto tras la rotura de las membranas. Este método se utiliza en el control del bienestar fetal intraparto cuando la bolsa de las aguas ya está rota, y ofrece una información sobre el ritmo cardíaco más precisa que la auscultación.
Prueba Sin Estrés (NST)
La prueba sin estrés es una prueba segura y sin dolor que se realiza durante el embarazo para verificar la salud del bebé antes del nacimiento. Mide la frecuencia cardíaca del feto mientras el bebé se mueve o cuando la madre tiene contracciones en el útero. En la mayoría de los bebés sanos, la frecuencia cardíaca fetal aumenta durante el movimiento. Si los resultados de la prueba sin estrés muestran que la frecuencia cardíaca fetal no es normal, puede significar que su bebé no esté recibiendo suficiente oxígeno. Si esto ocurre, tal vez se necesiten más pruebas o tratamiento. En algunos casos, es posible que el profesional de la salud quiera inducir el parto.
Cardiotocografía con Contracción
Esta prueba evalúa cómo reacciona el corazón del bebé cuando el útero se contrae, siendo útil para determinar la reserva placentaria y la capacidad del feto para tolerar el estrés del parto.
Perfil Biofísico
Esta prueba combina una prueba sin estrés con una ecografía, una prueba de imagen que utiliza ondas sonoras para crear imágenes. El perfil biofísico evalúa varios parámetros fetales, como movimientos, tono muscular, respiración y volumen de líquido amniótico, además de la reactividad de la frecuencia cardíaca.
Auscultación Intermitente
La OMS explica que la auscultación intermitente se puede hacer usando un estetoscopio de Pinard o con un aparato Doppler manual. Se ha de realizar una vez cada 15-30 minutos durante la fase de dilatación, y después de cada contracción en el expulsivo. Si se considera necesario, el latido fetal se puede comparar con el materno.
Una ventaja de la auscultación intermitente es su simplicidad, su bajo precio y su uso fácil, además de ofrecer libertad de movimientos a la mujer. Esto significa que con una enseñanza adecuada, la matrona puede monitorizar la frecuencia cardiaca fetal en cualquier lugar y no necesita estar confinada en hospitales con sofisticados equipos técnicos, como monitores electrónicos.
Cardiotocografía 3G
La Cardiotocografía 3G es un novedoso sistema de monitorización electrónica fetal que permite la vigilancia y el control del feto sin que la gestante tenga que desplazarse al hospital. Se utiliza en el último trimestre del embarazo para valorar la presencia o ausencia de contracciones y controlar el bienestar del feto. Los datos que recoge, gracias a la alta sensibilidad de los transductores, son transmitidos vía UTM 3G o GPRS, y mediante software especializado, el especialista analiza los datos y toma las decisiones oportunas.
Interpretación de los Resultados de la Monitorización Fetal
La interpretación de los resultados de la monitorización fetal es un paso crítico para identificar posibles riesgos para el feto y tomar las decisiones clínicas adecuadas.
Frecuencia Cardíaca Fetal Normal
El corazón fetal late más rápido que el del adulto. El promedio es de 140 latidos por minuto (lpm), con un rango normal que suele establecerse entre 120-160 lpm, aunque algunos profesionales consideran un rango normal de 110 a 170 lpm. Un trazado normal se caracteriza por una variabilidad latido a latido mínima a moderada con o sin aceleraciones, pudiendo presentarse desaceleraciones variables leves.
Resultados No Reactivos
Un resultado no reactivo no siempre significa que su bebé tenga un problema de salud. Es posible que el bebé esté dormido y que sea difícil despertarlo. Los resultados no reactivos también pueden ser causados por ciertos medicamentos durante el embarazo. Pero si el resultado es no reactivo, es probable que su profesional de la salud pida más pruebas para averiguar si hay motivo de preocupación.
Bradicardia
La bradicardia es un descenso de la frecuencia cardíaca fetal. Hay varios tipos de bradicardias, que reciben el nombre de ‘dips’. Hay dips que resultan normales, como cuando se inicia el expulsivo, porque con la compresión de la cabeza el bebé hace un reflejo vagal y le bajan las pulsaciones durante las contracciones. En cambio, si ocurre al acabar las contracciones, es sospecha de sufrimiento fetal por falta de oxígeno. Cuando el expulsivo es forzado con oxitocina y los pujos son continuos, casi sin descanso y en posición boca arriba, las posibilidades de que el niño sufra por falta de oxígeno se disparan.
Patrones Sugerentes de Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal
Los patrones cardiotocográficos de pérdida del bienestar fetal (o "registro de frecuencia cardiotocográfica no tranquilizador") se definen de manera diversa por los distintos grupos de trabajo. En general pueden aceptarse criterios similares a los siguientes:
- Línea de base 100-120 lpm sin aceleraciones (> 15 lpm durante 15").
- Línea de base < 100 lpm.
- Taquicardia > 160 lpm con variabilidad < 5 lpm.
- Disminución de la variabilidad (< 5 lpm durante > 30 min).
- Aumento de la variabilidad (> 25 lpm durante > 30 min).
- Patrón sinusoidal.
- Deceleraciones variables ligeras o moderadas durante más de 30 min o deceleraciones variables con alguna de las siguientes características (cuanto mayor sea el número de atipias, peor suele ser la reserva fetal):
- Disminución de la FCF de 70 lpm o descenso hasta 70 lpm durante > 60 s.
- Recuperación lenta de la línea de base.
- Variabilidad < 5 lpm.
- Deceleración en forma de W.
- Ausencia de aceleración previa o posterior.
- Ascenso secundario prolongado.
- Deceleraciones tardías: 1 o más cada 30 min o que persisten durante > 15 min en más del 50% de las contracciones.
- Deceleraciones prolongadas recurrentes (>= 2 deceleraciones de < 70 lpm durante > 90 s en 15 min) sin relación con alteraciones de la dinámica uterina.
Una deceleración prolongada de < 70 lpm durante más de 7 minutos es un signo cardiotocográfico que indica la necesidad de parto inmediato.
Manejo Clínico ante un Compromiso Fetal Sugerente
La cardiotocografía tiene una sensibilidad > 95% para predecir la acidosis fetal, pero su baja especificidad y alta tasa de falsos positivos implican que no siempre un registro alterado indica un problema grave. El compromiso fetal durante el parto puede deberse a insuficiencia placentaria, hiperestimulación uterina, hipotensión materna, compresión del cordón o a un desprendimiento de placenta.
Conducta Inmediata y Tratamiento de Causas Reversibles
Ante un patrón de FCF "no tranquilizador", la conducta inmediata incluye el inicio o mantenimiento de la monitorización electrónica continua y la identificación y tratamiento de causas reversibles. Entre los procedimientos para tratar las causas reversibles se encuentran:
- Aporte de oxígeno materno.
- Cambios posturales.
- Aumento del volumen intravascular.
- Cese de la oxitocina.
- Tratamiento tocolítico.
- Amnioinfusión.
Si persisten alteraciones significativas de la FCF, serán necesarias otras evaluaciones que precisen el grado de posible afección fetal. En presencia de un patrón de FCF ominoso, debe finalizarse el parto.
Pruebas Complementarias
En los casos de patrón no ominoso, pero compatible con riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF), se debe recurrir a otros procedimientos para asegurar el estado respiratorio fetal. La determinación del pH en cuero cabelludo fetal se considera el indicador más fiable y el parámetro que mejor sustenta la indicación de una finalización inmediata del parto debido a RPBF. Sin embargo, la medición del pH es una prueba invasiva, no continua y que requiere repetidas muestras a lo largo del parto.
Técnicas Avanzadas de Monitorización Fetal
En los últimos años se han descrito algunas técnicas que intentan evitar, en la medida de lo posible, la determinación del pH en cuero cabelludo fetal.
Respuesta a la Estimulación Fetal
Los fetos en trabajo de parto que responden a la estimulación, ya sea directa sobre el polo cefálico (con pinzas o electrodo fetal), o a través de estimulación vibroacústica, con un ascenso transitorio de la frecuencia cardíaca tienen pocas posibilidades de estar en acidosis. Por el contrario, la ausencia de dicha respuesta predice pobremente la presencia de un pH fetal bajo. Por tanto, se trata de una prueba con un alto valor predictivo negativo, pero bajo valor predictivo positivo, útil para disminuir el número de análisis ácido-base del feto.
Pulsioximetría Fetal
La pulsioximetría fetal es una técnica de monitorización intraparto que determina de forma continua la saturación arterial de oxígeno (FSaO2) de la hemoglobina fetal por medios ópticos. Para poder medir la FSaO2 es necesario aplicar un sensor al feto, lo cual requiere que las membranas ovulares estén rotas y conocer la estática del feto para colocarlo en la región más adecuada, generalmente la mejilla.
Son contraindicaciones para su colocación la presencia de placenta previa o de infección genital activa. La pulsioximetría es un procedimiento que resulta seguro tanto para la madre como para el feto.
El umbral crítico de SpO2 se sitúa en torno al 30%. Una SaO2 ≤ 30% tiene una precisión similar a la del pH en cuero cabelludo fetal < 7,20 para diagnosticar acidosis. Sin embargo, valores bajos transitorios de FSpO2 (< 30%) son comunes durante el parto y no siempre predicen afectación fetal.
Aunque la pulsioximetría estudia la oxigenación fetal de forma continua, este método no sustituye al análisis de sangre fetal, dado que el pH es el parámetro que mejor refleja los cambios del estado ácido-básico. A pesar de su utilidad en casos con alteraciones en la FCF y ante la presencia de arritmias fetales, la opinión del ACOG es que actualmente no puede recomendarse su uso rutinario, ya que podría aumentar de forma importante el coste de la atención médica sin una mejora cierta de los resultados clínicos.
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Controversias y Beneficios de la Monitorización Fetal
Según la OMS, no existe evidencia de que la monitorización fetal rutinaria tenga un efecto positivo sobre el resultado del embarazo. Aunque la información sobre el ritmo cardíaco es más precisa con el electrodo interno que con la auscultación, la interpretación de los registros es difícil: con frecuencia los registros se interpretan de forma distinta por diferentes facultativos, e incluso, por los mismos facultativos en distintos momentos. La sensibilidad del método con respecto a la detección de sufrimiento fetal es alta, pero la especificidad es baja.
La monitorización fetal electrónica, en la mayoría de los partos en los que no existe alto riesgo, aumenta el número de intervenciones (como cesáreas y partos instrumentales) sin que exista un claro beneficio para el feto y supone además molestias añadidas para la mujer. No obstante, el uso sistemático de la monitorización fetal electrónica de la FCF durante el parto, en gestantes de alto o bajo riesgo, ha demostrado como beneficio significativo una disminución de las convulsiones neonatales, sin influir en las tasas de mortalidad perinatal y a expensas de un aumento de los partos operatorios.
La auscultación intermitente de la FCF no ha ganado terreno a la monitorización electrónica, debido a las dificultades inherentes al procedimiento. Por ello, en la actualidad el trabajo de parto se controla con procedimientos electrónicos en prácticamente todos los casos, aunque la auscultación intermitente puede ser recomendable en un mínimo grupo de mujeres de bajo riesgo al inicio del parto, siempre que se realice a intervalos predeterminados y con una razón matrona/gestante de 1:1.
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