La inducción del parto es un procedimiento obstétrico común que busca desencadenar las contracciones uterinas para que el parto se produzca, con el objetivo final de que tenga lugar por vía vaginal. Este procedimiento se provoca sin que el trabajo de parto haya iniciado de manera natural.
La indicación de la inducción enfrenta presiones nuevas debido al cambio en el perfil epidemiológico y social de la población de mujeres embarazadas en gran parte del mundo. Esta transición se caracteriza por tasas menores de muerte materna, un incremento de las causas indirectas de morbilidad y mortalidad materna, un aumento de la edad para embarazarse y una mayor frecuencia de atención del embarazo en instituciones médicas, así como una mayor cantidad de procedimientos obstétricos, incluyendo su sobreindicación.
¿Qué es la Inducción del Parto?
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) define la inducción del parto como "un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas para que se produzca el parto". El objetivo final de esta práctica es que el parto tenga lugar por vía vaginal.
Técnicas de Inducción
Las inducciones pueden realizarse mediante distintas técnicas, o una combinación de varias, incluyendo:
- Fármacos: Sobre todo geles de prostaglandinas y oxitocina sintética.
- Procedimientos mecánicos: Como un tacto vaginal o la rotura provocada de la bolsa (amniotomía).
La inducción del trabajo de parto pretende emular el proceso del trabajo de parto espontáneo, que en condiciones normales inicia después de la semana 40 de gestación, con actividad progresiva del miometrio, seguido de cambios en el cérvix y, finalmente, ruptura de las membranas corioamnióticas, eventos que preceden a la expulsión del feto.
La inducción del trabajo de parto contempla la estimulación secuencial o simultánea de dos etapas: 1) dilatación y borramiento del cuello uterino y 2) contracciones uterinas.
Prevalencia y Recomendaciones Internacionales
Los motivos para inducir el parto son variados. La mayor parte de los hospitales españoles incluyen en sus protocolos hacerlo a partir de la semana 41 de gestación (en algunos, a partir de la 42).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda evitar esta práctica, salvo en los casos en que esté muy justificado, aconsejando no superar una cifra del 10% del total de partos.
Sin embargo, este dato se rebasa ampliamente en España. Según las últimas estadísticas del Ministerio de Sanidad de 2021, los partos inducidos suponen un 28,84% del total. Desde la SEGO, se apunta que la cifra podría ser mayor, y exponen algunas de las posibles causas: “En España, como en la mayor parte de países con altos recursos económicos, la tasa de inducción del parto está en aumento y actualmente supera el 30%.”
La encuesta mundial en Salud Materna y Perinatal de la OMS, realizada entre 2004 y 2008 y cuyos resultados fueron publicados en 2013, mostró que la prevalencia promedio de inducción del trabajo de parto es del 10.5%, aunque existe un amplio margen en distintas partes del mundo, con límites mínimo y máximo en Nigeria y Sri-Lanka, con 1.5 y 32%, respectivamente.
Casos Reales y Perspectivas sobre la Inducción
Las experiencias de las mujeres con la inducción del parto son diversas. Loreto, una primeriza de 32 años en Galicia, relata que le indujeron el parto por "pasada de peso" (había ganado más de 12 kilos en el embarazo), a pesar de que ella quería un parto natural. Elena, andaluza de 40, también tuvo un parto inducido, en su caso porque el bebé tenía demasiado peso (más de cuatro kilos) y ella había cumplido los cuarenta. Elena lo vivió con tranquilidad y sin dudas.
Aranzazu León, madre de dos niños pequeños y residente en Madrid, superó las 40 semanas de gestación en su primer embarazo a los 36 años, por lo que le recomendaron un parto inducido. Su experiencia fue positiva, aunque muy larga y tediosa, durando más de dos días.
En contraste, Laura, madrileña de 38 años, con dos hijos, tuvo una experiencia de parto inducido "fatal" en el primero. Se desangró en una cesárea de urgencia tras 23 horas de inducción y sufrimiento fetal, perdiendo dos litros y medio de sangre debido a una posible negligencia médica al llevarse la arteria uterina. Su segundo parto fue una cesárea programada debido a lo ocurrido anteriormente.
Inducción Electiva
Merece consideración independiente la inducción electiva, en la que se considera aceptable su indicación con los siguientes criterios:
- Embarazo de término.
- Encontrarse en un sitio alejado de la atención médica y el viaje incremente el riesgo.
- Por decisión personal de la paciente, quien deberá firmar una carta de consentimiento donde se le expliquen las ventajas y posibles complicaciones de la inducción del trabajo de parto.
Controversias y Voces Críticas
Ante el aumento en la tasa de inducciones, muchas asociaciones de profesionales están tratando de concienciar sobre la necesidad de revisar los protocolos sobre esta práctica. La asociación de matronas catalanas ALPACC es una de estas voces críticas. Han publicado una guía titulada Inducción médica en el parto, un documento informativo dirigido a futuras madres y profesionales, que repasa los riesgos asociados a esta técnica y enumera los motivos más habituales que se alegan para llevarla a cabo.
La guía alerta de que las inducciones no deben aplicarse de forma rutinaria para poner fin a embarazos múltiples, con bebés de nalgas, madres con diabetes gestacional, bolsa amniótica rota o embarazos de más de 40 semanas, entre otras situaciones.
Inma Marcos, presidenta de ALPACC y matrona desde hace más de 20 años, señala la importancia de limitar las inducciones a las estrictamente necesarias: “Un parto inducido presenta muchos más riesgos para madre y bebé, peor experiencia personal para la familia y un coste mayor para el sistema sanitario, algo especialmente grave en los casos que podrían evitarse.”
Marcos añade que la edad avanzada de la madre tampoco debería ser considerada, a priori, una de las causas que justifican la inducción: “Están induciendo a las mujeres por tener más de 38 años, pero no es un motivo válido, es mala praxis hacerlo. Según aumenta la edad de las mujeres, aumenta la falta de confianza de los médicos en que tengan un embarazo y un parto normales, por eso aumenta la intervención.”
Otra de las asociaciones más beligerantes con este tema es El Parto es Nuestro. Esta organización recuerda que las mujeres que van a ser madres pueden rechazar una inducción si no está plenamente justificada y que pueden tomarse su tiempo para pensárselo. “El parto es un proceso natural e involuntario que, en la inmensa mayoría de los casos, no necesita de ninguna intervención para tener lugar.”
La Edad de la Madre como Criterio de Inducción: Un Debate
No obstante, otros profesionales de la salud sostienen que la edad de la madre es un criterio válido para provocar el parto, aplicando protocolos que recomiendan inducir a partir de la semana 40 en madres mayores de 40 años.
Por ejemplo, en el hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo, una investigación liderada por la ginecóloga Elena Marín concluyó que es beneficioso inducir el parto a las embarazadas mayores de 40 años antes que esperar a que se produzca de forma espontánea. Esta tesis doctoral, que estudió más de 1.200 partos, estableció que la inducción del parto en mujeres de edades avanzadas presenta mejores resultados perinatales, sin aumentar la tasa de cesáreas. Como explicó la Dra. Marín: “La decisión de retrasar la maternidad hasta los 40 años o más es una tendencia social relativamente común.”
INDUCCIÓN DEL PARTO : MOTIVOS, MÉTODOS, DURACIÓN, RIESGOS. - Ginecología y Obstetricia -
Bases Científicas y Mecanismos de la Inducción
Los mecanismos que controlan la secuencia de eventos naturales del parto son poco comprendidos. Sin embargo, la inducción del trabajo de parto contempla la estimulación secuencial o simultánea de dos etapas: 1) dilatación y borramiento del cuello uterino y 2) contracciones uterinas.
La biología de la maduración cervical consiste en la modificación de la estructura de este tejido, compuesto de tejido conectivo en un arreglo muy peculiar de los haces de colágeno, que se dividen en tres capas. La complejidad de esta estructura permite entender la enorme resistencia mecánica del cuello uterino y el fenómeno que permite el reblandecimiento del tejido para conformar el canal del parto. Aunque se desconocen los mecanismos moleculares asociados con este proceso, la degradación del colágeno es un fenómeno necesario para que el cuello se dilate y se borre.
De acuerdo con lo anterior, el sustrato primario de la fase de inducción es el tejido cervical, donde las prostaglandinas y sus análogos ejercen un efecto fisiológico. Además, las prostaglandinas generan un efecto uterotónico, es decir, estimulan la contracción del útero y, de esta forma, estimulan la inducción del trabajo de parto.
Protocolos y Técnicas de Inducción
Cualquier indicación de inducción del trabajo de parto debe evaluarla el médico especialista y, de preferencia, contar con una segunda opinión coincidente. Es necesario contar con la infraestructura para enfrentar las posibles complicaciones derivadas del procedimiento, disponibles en las instituciones de segundo y tercer nivel de atención.
Fases de la Inducción
La escuela mexicana de obstetricia considera que la inducción del trabajo de parto implica dos fases: 1) inducción, incluida la maduración del cérvix y 2) conducción del parto (estimular las contracciones uterinas). En algunos casos es necesario inducir la maduración cervical y luego continuar con la conducción, pero en otros bastará con la conducción.
Métodos Coadyuvantes
Aunque con eficacia menor y considerados como procedimientos coadyuvantes, es posible acelerar el trabajo de parto mediante amniotomía (desprendimiento artificial de las membranas corioamnióticas del segmento en contacto con el orificio cervical interno). Estas maniobras se realizan de forma habitual en los diferentes centros obstétricos, aunque no se consideran procedimientos aislados que resulten en inducción del trabajo de parto.
Cuando se realiza amniotomía es necesario documentar que existe presentación cefálica abocada, con más de 4 cm de dilatación y bloqueo peridural, para disminuir la posibilidad de prolapso del cordón. La amniotomía no debe realizarse en pacientes con placenta previa, VIH, herpes activo o vasa previa. La implementación de esta maniobra, acompañada de la aplicación de oxitocina, suele asociarse con hemorragia posparto y mayor incomodidad para la paciente.
Fármacos Más Prescritos
En los últimos años se han desarrollado protocolos clínicos de mayor eficacia y seguridad que han hecho más accesible este procedimiento. Los fármacos más prescritos para la inducción del trabajo de parto en todo el mundo son las prostaglandinas E2 y el misoprostol, un análogo de las mismas. La primera en ser indicada fue la prostaglandina E2 (dinoprostona), que ha sido desplazada por el misoprostol debido a su mayor efectividad para la inducción del trabajo de parto.
Misoprostol
El misoprostol, debido a su elevada actividad biológica, tiene la capacidad de cubrir la fase de inducción y conducción. Su biodisponibilidad es tres veces mayor por vía vaginal que por vía oral, y su concentración sanguínea se eleva entre 60 y 120 minutos. El tono uterino se logra en 21 minutos y su pico máximo ocurre a los 46 minutos.
Las preparaciones disponibles en México de misoprostol son en forma de tabletas (Cytotec®, Pfizer) y en óvulos de liberación controlada (Myspess®, Ferring Pharmaceuticals), ambas en dosis de 200 mg. Estas preparaciones fueron autorizadas en el cuadro básico de salud en México a partir de 2014, con la indicación de inductores de la contractilidad uterina en los hospitales de segundo y tercer nivel de atención. Además, dentro del cuadro básico de medicamentos se encontraba disponible la dinoprostona en gel de 500 mg/3 g (Prepidil®, Pfizer) y en forma de óvulos de liberación controlada de 10 mg (Propess®, Ferring Pharmaceuticals).
Misoprostol se indica a dosis de 50 mg por vía vaginal cada 4 horas. Otra alternativa consiste en la aplicación intravaginal de óvulos o tabletas de liberación prolongada, que ha demostrado mayor seguridad. Cuando se administra la tableta de 200 mg por vía vaginal, habitualmente debe fragmentarse en dosis de 25-50 mg cada 3 a 6 horas, con una dosis total de 400 mg en 24 horas. Sin embargo, la dosis de los fragmentos de la tableta suele ser inexacta y difícil de remover cuando produce efectos adversos, como la polisistolia.
Cabe destacar que Cytotec es la presentación original indicada en pacientes con enfermedad ulcerosa péptica provocada por antiinflamatorios no esteroides (AINES). Entre las contraindicaciones, los fabricantes no recomiendan su prescripción para fines obstétricos.
Oxitocina
El protocolo de tratamiento para la inducción del trabajo de parto más común es la administración de oxitocina, considerando en primera instancia la valoración clínica del cérvix mediante la escala de Bishop. La dosis de oxitocina propuesta por el CLAP es la más prescrita y consiste en diluir 5 UI de oxitocina en 500 cc de suero glucosado al 5% (preparando una solución de 10 mUI/mL) e iniciar su administración con 2 mUI por vía intravenosa, duplicando la dosis cada 20 a 30 minutos, con límite máximo de 20 a 40 mUI/min mediante una bomba de infusión y monitorización cardiotocográfica continua.
Procedimientos Ineficaces o Peligrosos
La guía clínica del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido es la única que revisa de manera explícita los procedimientos que carecen de evidencia útil en la inducción del trabajo de parto o que pueden ser peligrosos. Entre estos se incluyen:
- PGE2 por vía oral, intravenosa o intracervical
- Oxitocina en monoterapia
- Hialuronidasa, estrógenos, corticoesteroides, donadores de óxido nítrico
- Herbolaria, acupuntura, homeopatía, aceite de castor, baños calientes, enemas, relaciones sexuales
- Consumo de laminaria y aplicación de catéteres
La guía de la OMS tampoco recomienda la estimulación de los pezones ni las relaciones sexuales como inductores del trabajo de parto. La guía clínica de México no recomienda las relaciones sexuales, el consumo de laminaria ni la aplicación de catéteres.
Guías Clínicas Nacionales e Internacionales
Existen diferentes guías en todo el mundo relacionadas con la inducción del trabajo de parto, que reflejan características y posturas de los especialistas de diversos países en torno a este procedimiento obstétrico.
En México, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) actualizó la Guía de Práctica Clínica de 2012, que es la versión vigente. Además, por sus aportaciones al tema, es posible destacar las guías del Reino Unido (NICE), del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) de Estados Unidos, de la Organización Mundial de la Salud y de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).
En términos generales, estas guías utilizan la información disponible de revisiones sistematizadas de la bibliografía mundial y, con base en la fuerza de las evidencias, sugieren la estructura de las guías de uso clínico. La guía del NICE (Reino Unido) es la más restrictiva en sus recomendaciones y las basa estrictamente en la evidencia disponible. En las otras se incorporan algunas experiencias locales, que enriquecen los aspectos prácticos de cada una.
En México existe poca evidencia dirigida a evaluar aspectos de la práctica clínica en los diferentes centros hospitalarios y por ello se adaptan las experiencias en otros entornos a la guía de CENETEC, lo que constituye una limitante importante, pero al mismo tiempo marca las necesidades no cubiertas por la comunidad académica mexicana.
Indicaciones Específicas y Consideraciones Individualizadas
La inducción del trabajo de parto es un procedimiento que se indica en pacientes con riesgo elevado de continuar con su embarazo en lugar de interrumpirlo.
Existen casos en que la inducción del trabajo de parto es poco controvertida, por ejemplo, en pacientes con finalización del embarazo postérmino, de más de 41 semanas de gestación, que representa la indicación más frecuente del procedimiento en México y otros países. En estos casos, la inducción del trabajo de parto disminuye el riesgo de muerte perinatal, la tasa de cesáreas y el síndrome de aspiración de meconio.
En lo que respecta a la ruptura prematura de membranas, debe considerarse la evaluación del bienestar fetal y la edad gestacional para la toma de decisiones. Las pacientes con preeclampsia severa requieren un acceso más complejo, con interconsultantes que contribuyan a la estabilización médica antes de tomar la decisión de inducción del trabajo de parto.
El especialista debe efectuar una evaluación individualizada de la paciente y el feto, con la finalidad de descartar situaciones que pongan en riesgo la salud de ambos y decidir la conveniencia de la inducción del trabajo de parto.
Complicaciones Potenciales de la Inducción del Parto
La primera consideración de cualquier maniobra para inducción del trabajo de parto es la posibilidad, aún con el control de la mayor parte de los factores, de un procedimiento fallido que resulte en cesárea o parto instrumentado. Por esta razón, es relevante considerar los criterios de inclusión de la paciente y tener en mente esta complicación potencial.
Otras complicaciones maternas asociadas con la inducción del trabajo de parto incluyen: hiperestimulación, hiponatremia, hipotensión, síntomas gastrointestinales, arritmias y reacción anafiláctica.
La indicación de prostaglandinas o sus análogos se asocia con taquisistolia, sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal (categorías I y II) o con cambios (categoría III). Cuando la taquisistolia no genera efectos en la frecuencia cardíaca fetal, el procedimiento se aborda de forma rutinaria. En caso de modificación de la frecuencia cardíaca fetal debe considerarse el síndrome de hiperestimulación y actuar de emergencia.
Las anomalías en la frecuencia cardíaca fetal a considerar incluyen el ritmo sinusoidal o la variabilidad mínima o ausente de la frecuencia cardíaca, con desaceleraciones recurrentes tardías, desaceleraciones prolongadas o bradicardia.
El misoprostol, debido a su elevada actividad biológica, también se asocia con un riesgo elevado de taquisistolia.
INDUCCIÓN DEL PARTO : MOTIVOS, MÉTODOS, DURACIÓN, RIESGOS. - Ginecología y Obstetricia -
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