Protocolo de Actuación ante Emergencias Obstétricas

Tradicionalmente, el embarazo es considerado un evento fisiológico. Sin embargo, cerca de un 20% de las embarazadas desarrolla patologías obstétricas que se asocian a mortalidad materna y perinatal. A nivel mundial, cada año medio millón de mujeres fallece durante el embarazo y parto debido a estas complicaciones. Desafortunadamente, un número significativo de las urgencias obstétricas ocurre en pacientes sin factores de riesgo, por lo que la prevención, identificación precoz e intervención a tiempo de estos eventos juegan un rol fundamental para contrarrestar un resultado perinatal adverso.

El término urgencias o emergencias se refiere a un hecho o accidente que requiere acción inmediata. La obstetricia tiene la característica particular de que un porcentaje importante de los partos podría ocurrir en sitios sin ninguna infraestructura. Sin embargo, entre el 15% y el 20% de los partos puede requerir cuidados cuya ausencia se asocia a morbimortalidad materna y perinatal. La otra condición agravante es que, si bien existen tablas de factores de riesgo que permiten reconocer en las madres embarazadas aquellas que requieren cuidados especiales, las urgencias se producen muchas veces en mujeres sin factores de riesgo.

Lo anterior explica que en el mundo aún fallezcan cada año alrededor de medio millón de mujeres por embarazo y parto, y que 15 de cada 100 mujeres que se embarazan cada año desarrollen complicaciones de riesgo vital. Buena parte de los progresos alcanzados se han relacionado con la existencia de fichas clínicas, el registro de las acciones médicas, la posibilidad de derivar pacientes de centros de menor complejidad a centros de mayor complejidad, y la implementación de medidas específicas. Estos problemas representan parte de los desafíos que la obstetricia moderna hoy enfrenta.

Hemorragia del Primer Trimestre del Embarazo

El sangrado genital es un motivo de consulta frecuente durante toda la gestación, generalmente de origen materno y no fetal. El diagnóstico es inicialmente clínico y provisorio, basado en la edad gestacional y en las características del sangrado (cuantía, dolor asociado, características del dolor). El laboratorio y la ultrasonografía permiten confirmar o modificar el diagnóstico inicial.

El 20% a 40% de las mujeres embarazadas sangra en el primer trimestre. De hecho, aproximadamente un 30% de los embarazos se pierde en el primer trimestre. Las pacientes que se presentan con hemorragia del primer trimestre de la gestación tienen una anamnesis próxima común: amenorrea, sangrado genital y dolor abdominal. La anamnesis remota puede aportar antecedentes que apoyen el diagnóstico de una causa u otra, y el examen físico general y segmentario ayudarán a establecer una presunción diagnóstica, que se verificará muchas veces a través del examen ginecológico.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial del sangrado en el primer trimestre debe incluir:

• Variedades de aborto (amenaza de aborto, aborto incompleto o completo, aborto retenido, aborto inevitable)
• Embarazo ectópico
• Enfermedad del trofoblasto

La evaluación de la paciente permitirá también descartar otras causas más infrecuentes como la hemorragia de la implantación, o hemorragia cervical o vaginal.

Evaluación y Examen Físico

El examen físico se practica en posición de litotomía y aporta gran información:

• El dolor en la línea media es más propio de las variedades de aborto.
• El dolor lateral en el hemiabdomen inferior es más frecuente en los embarazos ectópicos.
• La especuloscopia permite descartar las causas vaginales y cervicales.
• La visualización de un saco gestacional en un cuello uterino dilatado permite diagnosticar aborto inevitable.
• El tamaño uterino se relaciona con la amenorrea. El útero se puede palpar a través del abdomen, sobre la sínfisis del pubis, desde alrededor de las 12 semanas de amenorrea.

Si la gestación está cercana a las 12 semanas, la posibilidad de embarazo ectópico se reduce muy significativamente y un aparato de Doppler puede permitir oír los latidos cardíacos fetales (LCF) que laten a una frecuencia cercana al doble de la frecuencia materna. El no auscultar los LCF, sin embargo, no es suficiente en el primer trimestre para asegurar un diagnóstico de aborto.

Pruebas Diagnósticas Adicionales

La ultrasonografía (US) y la cuantificación de la subunidad beta de la hormona gonadotrofina coriónica humana (beta-hGC) permiten, en la mayoría de los casos y cuando la anamnesis y el examen físico no han sido suficientes, reducir el espectro diagnóstico y establecer la causa. La ultrasonografía es, hoy en día, el examen fundamental en el diagnóstico de la hemorragia del primer trimestre. Cuando se trata de gestaciones menores de 6 semanas de amenorrea, su correlación con los niveles de gonadotrofina coriónica humana es fundamental.

Las mediciones seriadas de esa hormona permiten definir el diagnóstico y manejo en esos casos:

• Niveles de beta-hGC en descenso son consistentes con un embarazo intrauterino no viable o un ectópico en involución.
• Niveles de beta-hGC en ascenso son compatibles con un embarazo intrauterino viable (85% de los embarazos viables muestran un incremento de hGC >66% en 48 horas), pero algunos ectópicos pueden parecerse.
• Niveles de beta-hGC en plateau o con aumento lento sugieren un embarazo ectópico.
• Ausencia de embarazo intrauterino en US transvaginal con beta-hGC >1000 a 2000 UI/L (>6000 UI/L en US transabdominal) sugiere un embarazo ectópico.

Consideraciones Especiales y Manejo

Es importante mencionar aquí dos diagnósticos diferenciales infrecuentes: uno es el sangrado atribuible a la pérdida precoz de uno de los gemelos en un embarazo múltiple (“vanishing twin”), generalmente producto de un embarazo que resulta de fertilización asistida. Las pacientes Rh negativas deben ser vacunadas con inmunoglobulina anti-D para evitar los riesgos de sensibilización. El manejo del embarazo ectópico es quirúrgico cuando está complicado y, en caso contrario, puede evaluarse su tratamiento médico.

El embarazo intrauterino, entre las 7 y 11 semanas de gestación, con actividad cardíaca embrionaria, tiene una posibilidad de 90% o más de seguir adelante, de modo que su manejo es expectante. El reposo es parte de las prescripciones habituales en estos casos, a pesar de que no existe evidencia de que modifique el pronóstico.

En los casos de aborto incompleto o aborto inevitable, con el cuello uterino dilatado, el tratamiento en general es el legrado uterino, si bien en la actualidad, y con la disponibilidad de ultrasonografía, puede en ocasiones permitirse el manejo expectante y la resolución espontánea. En los abortos retenidos el manejo puede ser expectante o médico-quirúrgico, dependiendo fundamentalmente de la edad gestacional al momento del diagnóstico.

Pronóstico

Numerosos estudios consistentemente muestran una asociación entre hemorragia del primer trimestre y resultado perinatal adverso (aborto, parto prematuro, rotura prematura de membranas y restricción del crecimiento intrauterino), razón por la cual es conveniente seguir a estas pacientes en una unidad de alto riesgo obstétrico.

Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo

En el segundo y tercer trimestre de la gestación, la hemorragia genital es menos frecuente que durante el primer trimestre (4% a 5% de los embarazos). Las causas más frecuentes de sangrado en estos trimestres corresponden a:

• Pérdida asociada a incompetencia cervical o trabajo de parto prematuro.
• Placenta previa (20%).
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (30%).
• Rotura uterina (infrecuente).
• Vasa previa (raro).

Evaluación Inicial

Lo primero es determinar la magnitud del sangrado y considerar su asociación a dolor. La ausencia de dolor sugiere incompetencia cervical en embarazos menores de 24 semanas de gestación, o la posibilidad de una lesión vaginal o cervical (pólipos, infecciones, cáncer). El sangrado genital abundante asociado a dolor intenso sugiere un desprendimiento placentario. La auscultación de los LCF por Doppler o su detección por ultrasonido es fundamental en la toma de decisiones. La ultrasonografía permite el diagnóstico de la localización placentaria y a veces, infrecuentemente, la visualización de hematomas retroplacentarios compatibles con el diagnóstico de desprendimiento. En la actualidad se ha agregado al examen ultrasonográfico la evaluación del cuello uterino a través del ultrasonido transvaginal.

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

En el caso de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, suelen existir factores de riesgo como desprendimiento placentario en un embarazo previo, tabaquismo, uso de cocaína, hipertensión y rotura prematura de membranas. Debe recordarse que la magnitud del sangrado vaginal o la ultrasonografía normal no son indicadores confiables de la severidad del desprendimiento o de la hemorragia, porque la sangre puede estar contenida en la región retroplacentaria.

Rotura Uterina y Vasa Previa

La rotura uterina y la rotura de vasa previa son causas infrecuentes y ocurren durante el trabajo de parto, más que en el anteparto. Ambas son emergencias que pueden llevar a la muerte fetal, y la primera de ellas a la muerte materna.

Manejo de la Hemorragia en la Segunda Mitad del Embarazo

El manejo depende de la edad gestacional, de la causa del sangrado, de la severidad de la hemorragia y del estado fetal.

Placenta Previa

La mortalidad materna es menor del 1% en países desarrollados, pero es más alta en países subdesarrollados, donde son frecuentes la lejanía a centros de mayor complejidad, la falta de recursos y la prevalencia elevada de anemia materna. La morbilidad y mortalidad neonatal están relacionadas fundamentalmente con la prematurez asociada a la resolución del embarazo en pacientes con sangrado excesivo antes del término de la gestación. Los datos sugieren una mortalidad neonatal superior en 4 veces a la población control. El acretismo placentario complica al 1% a 5% de los embarazos con placenta previa y útero sin cicatriz previa. La presencia adicional de cesárea anterior aumenta el riesgo de acretismo y de histerectomía durante el parto. La recurrencia de placenta previa es 4% a 8%.

En pacientes con placenta previa diagnosticada por ultrasonografía y que han permanecido asintomáticas se recomienda evitar la vida sexual y el examen ginecológico durante la segunda mitad de la gestación, así como reducir la actividad física que puede asociarse a aumento de contracciones uterinas y estas, a sangrado genital. No existe, sin embargo, evidencia disponible para estas recomendaciones. Tampoco existe evidencia de los beneficios de hospitalizaciones prolongadas antes del parto. Estudios observacionales sugieren que mujeres con placenta previa que no han sangrado durante el embarazo tienen bajo riesgo de necesitar una operación cesárea de urgencia.

Un sangrado activo en una paciente con placenta previa constituye una emergencia obstétrica absoluta. En pacientes trasladadas a centros de mayor complejidad se han utilizado incluso los pantalones anti-shock para mantener la estabilidad hemodinámica.

Protocolo de Manejo para Placenta Previa con Sangrado Activo

• Vía venosa permeable y administración de cristaloides: En pacientes con sangrado activo es prudente instalar dos vías venosas. Debe asegurarse un débito urinario cercano a 30 mL/hora.
• Clasificación grupo y Rh, y anticuerpos.
• Perfil de coagulación.
• Monitorización hemodinámica materna.
• Transfusión: Cuando las pérdidas exceden el 30% del volumen sanguíneo o cuando la hemoglobina es menor de 10 g/dL, o cuando una paciente hipotensa no responde a 2 litros de cristaloides. Un sangrado importante no impide un manejo conservador; al menos la mitad de las pacientes cuyo episodio inicial de sangrado fue mayor de 500 mL no requiere resolución inmediata del embarazo.
• Monitorización fetal.

Otras Emergencias Obstétricas

Valoración Inicial General

Se debe realizar una historia del embarazo actual: FUR (fecha de última menstruación), FPP (fecha probable de parto), EG (edad gestacional), problemas durante la gestación y datos de interés de las visitas de control. Canalizar 1 o 2 vías venosas.

Se sospechan cuadros de urgencia en embarazadas de más de 20 semanas de gestación o, previamente, en embarazos múltiples, con TAS > 140 mmHg y/o TAD > 90 mmHg.

Es importante valorar la realización de una analítica sanguínea para determinar estado hidroelectrolítico, hematocrito y hemoglobina.

En caso de sangrado, si la hemoglobina es menor de 7 gr/dL, se requieren paquetes globulares.

Pre-eclampsia y Eclampsia

En el manejo de la hipertensión gestacional o pre-eclampsia, el fármaco de elección es el Labetalol Clorhidrato IV a dosis de 20 mg en bolo IV en 1 minuto, a repetir con sucesivos bolos de 20 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un máximo de 200 mg (2 ampollas). Se puede preparar una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusión de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h. El inicio de acción es a los 5-10 minutos, con una duración de 4-8 horas.

Otra opción es Urapidil IV a dosis de 12,5 mg IV en bolo de 20 segundos, seguido a los 5 minutos si se precisa, de otro segundo bolo IV de 25 mg; y un tercer bolo de 50 mg si no se consigue control tensional. El inicio de acción es a los 2-5 minutos, con una duración de 4-6 horas.

No se debe administrar Nitroprusiato por la potencial intoxicación fetal por cianatos, ni IECAS porque pueden afectar la función renal del feto.

Para el control de convulsiones o como prevención en eclampsia, se puede utilizar Sulfato de Magnesio de 2 gr. y Diazepam 10 mg. En caso de pre-eclampsia grave con proteinuria ≥5 gr., se deben considerar medidas específicas. Es necesario monitorizar los niveles de Factor Rh, Urea, Creatinina y Ac. Úrico, además de plaquetopenia (Rec. Plaq. <100.000/mm³).

Prolapso de Cordón Umbilical

Se produce un descenso del cordón umbilical por delante de la presentación fetal con la bolsa rota. La madre puede sentir el cordón que se "desliza" y sale, después de la rotura de membranas. Es fundamental rechazar la presentación hacia el fondo uterino de modo que se aleje del cordón y este mantenga pulso. Utilice Salbutamol IV como tocolítico: 4 mcg/kg IV (100-250 mcg) lento en 20 minutos.

Atonía Uterina Postparto

Es la causa más frecuente de hemorragia en el postparto. La hemorragia no aparece inmediatamente a la expulsión fetal. Es abundante, sale a bocanadas al comprimir el fondo uterino y tiene aspecto negruzco con coágulos. Si hay sangrado, se debe colocar Oxitocina 10 mg (ampolla) en un frasco de ClNa 9% 1000 cc.

Inversión Uterina

Implica la inversión del fondo uterino, contactando con el cuello (incompleta) o saliendo a través de él a la vagina e incluso a la vulva (completa). Si la placenta permanece unida, no intente quitarla.

Equipamiento Básico para Emergencias Obstétricas

• Abocath Nº 18
• Ampicilina 1 gr
• Cloranfenicol 1 gr
• Gentamicina 80 mgr
• Ranitidina 50 mg
• Metamizol 1 gr
• Furosemida 20 mgr
• Colector de Orina
• Jeringas descartables de 10cm y 5cm
• Agujas descartables # 23 y # 21
• Vía EV

Para casos específicos, se puede requerir Ceftriaxona 1gr y Clindamicina 600mg.

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