Pronóstico de la Presión Positiva Continua en las Vías Respiratorias (CPAP) en Recién Nacidos Prematuros

Los recién nacidos prematuros, aquellos que nacen antes de las 37 semanas de gestación, a menudo enfrentan desafíos significativos debido al subdesarrollo de sus pulmones. Esta condición puede manifestarse como un Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR), requiriendo apoyo respiratorio. La Presión Positiva Continua en las Vías Respiratorias (CPAP) se ha establecido como una intervención clave para mejorar el pronóstico de estos neonatos, ofreciendo una alternativa menos invasiva a la ventilación mecánica. Sin embargo, su aplicación requiere un conocimiento profundo no solo de sus beneficios sino también de sus posibles efectos adversos para garantizar un cuidado óptimo.

¿Qué es la CPAP y cómo beneficia a los recién nacidos prematuros?

La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) es un método de apoyo respiratorio que ayuda a las personas con dificultades para respirar al impulsar aire hacia los pulmones a través de la nariz a una presión constante. El aire se suministra mediante una máscara que se ajusta a la nariz o unos tubos que se colocan en las fosas nasales.

Esta técnica es menos invasiva que la ventilación mecánica, donde se introduce un tubo por la garganta hasta los pulmones y una máquina ("ventilador") "respira" por el paciente. La CPAP proporciona más apoyo respiratorio que la simple administración de oxígeno.

Los recién nacidos prematuros podrían tener problemas para respirar porque sus pulmones no están completamente desarrollados. A lo anterior se le denomina "síndrome de dificultad respiratoria" (SDR). Los recién nacidos prematuros con SDR no grave podrían recibir tratamiento con calor, líquidos, calorías y oxígeno. Sin embargo, los recién nacidos con SDR grave reciben apoyo respiratorio con CPAP o un ventilador. Con la CPAP, los recién nacidos respiran por sí mismos, pero la presión del chorro de aire que suministra mantiene las vías respiratorias abiertas entre las respiraciones. En los recién nacidos que reciben CPAP se evita conectarlos a ventiladores, que pueden causar daños pulmonares como la displasia broncopulmonar (DBP).

Tipos y Momento de Aplicación de la CPAP

La CPAP se puede administrar de diferentes maneras y en distintos momentos después del parto:

• CPAP preventiva: Se administra en los primeros 15 minutos después del parto, independientemente de que el recién nacido muestre signos de SDR.
• CPAP muy temprana: Se administra hasta una hora después del parto como tratamiento si los recién nacidos muestran signos tempranos de SDR.

Evidencia sobre la eficacia y pronóstico de la CPAP

Un estudio exhaustivo buscó determinar si la CPAP preventiva y la CPAP muy temprana son efectivas para prevenir el SDR en los recién nacidos prematuros. Se analizaron estudios que investigaron la CPAP administrada a recién nacidos prematuros 15 minutos después del parto y a aquellos que mostraban signos tempranos de SDR hasta una hora después del parto. Estos estudios se realizaron en países de ingresos altos y medios como Argentina, Australia, Brasil, Canadá, Chile, Italia, Nueva Zelanda, Paraguay, Perú, Uruguay y EE.UU.

La evidencia se actualizó con una búsqueda exhaustiva el 6 de noviembre de 2020, incluyendo ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados en neonatos prematuros (menos de 37 semanas de gestación). Se incluyeron un total de ocho ensayos (siete de una versión anterior de la revisión y un estudio nuevo) que reclutaron a 3201 neonatos.

CPAP en comparación con atención de apoyo o ventilación mecánica

Los hallazgos clave de la revisión sobre el pronóstico de la CPAP en prematuros son los siguientes:

• Los recién nacidos prematuros que reciben apoyo respiratorio con CPAP en la primera hora de vida, en comparación con el oxígeno solo, podrían tener menos probabilidades de ser conectados a un ventilador.
• La CPAP en la primera hora después del parto, en comparación con el ventilador, probablemente produce menos daño pulmonar, menos muertes y menos necesidad de poner a los recién nacidos en un ventilador.

Resultados específicos de los estudios:

• CPAP frente a Atención de Apoyo: Cuatro ensayos con 765 neonatos compararon la CPAP con la atención de apoyo.
  • Podría haber una reducción en el fracaso del tratamiento (razón de riesgos [RR] 0,6; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,49 a 0,74; diferencia de riesgos [DR] -0,16; IC del 95%: -0,34 a 0,02; evidencia de certeza muy baja).
  • La CPAP posiblemente reduce la DBP a las 36 semanas (RR 0,76; IC del 95%: 0,51 a 1,14; evidencia de certeza moderada).
  • Podría haber poca o ninguna diferencia en la muerte (RR 1,04; IC del 95%: 0,56 a 1,93; evidencia de certeza moderada).
  • La CPAP profiláctica podría reducir el desenlace compuesto de muerte o DBP (RR 0,69; IC del 95%: 0,40 a 1,19; un estudio, 256 neonatos; evidencia de certeza baja).
  • Es posible que no haya diferencias en la fuga de aire pulmonar (neumotórax) (RR 0,75; IC del 95%: 0,35 a 1,16; evidencia de certeza baja) o en la hemorragia intraventricular (Hiv) de grado 3 o 4 (RR 0,96; IC del 95%: 0,39 a 2,37; evidencia de certeza moderada).
• CPAP frente a Ventilación Mecánica: Tres ensayos con 2364 neonatos compararon la CPAP con la ventilación mecánica.
  • Probablemente hubo una reducción en la incidencia de DBP a las 36 semanas (RR 0,89; IC del 95%: 0,8 a 0,99; DR -0,04; IC del 95%: -0,08 a 0,00; evidencia de certeza moderada).
  • Reducción en el desenlace combinado de muerte o DBP (RR 0,89; IC del 95%: 0,81 a 0,97; DR -0,05; IC del 95%: -0,09 a -0,01; evidencia de certeza moderada).
  • Probablemente hubo una reducción en la necesidad de ventilación mecánica (fracaso del tratamiento) (RR 0,49; IC del 95%: 0,45 a 0,54; DR -0,50; IC del 95%: -0,54 a -0,45; evidencia de certeza moderada).
  • Probablemente hubo una reducción en la incidencia de muerte (RR 0,82; IC del 95%: 0,66 a 1,03; evidencia de certeza moderada).
  • No hubo diferencias significativas en la fuga de aire pulmonar (neumotórax) (RR 1,24; IC del 95%: 0,91 a 1,69; evidencia de certeza baja) y Hiv grado 3 o 4 (RR 1,09; IC del 95%: 0,86 a 1,39; evidencia de certeza moderada).
• CPAP preventiva frente a CPAP muy temprana: Un estudio pequeño con 72 recién nacidos analizó el efecto del momento en que se aplica la CPAP (hasta 15 minutos en comparación con hasta una hora).
  • No hay evidencia suficiente para emitir un juicio con respecto al momento, y existen muchas dudas sobre el efecto de la CPAP preventiva en comparación con la CPAP muy temprana porque el estudio fue pequeño y careció de los detalles necesarios.
  • No está muy claro si existe alguna diferencia en la incidencia de DBP (RR 0,5; IC del 95%: 0,05 a 5,27; evidencia de certeza muy baja).
  • Es posible que haya habido un efecto escaso o nulo sobre la muerte (RR 0,75; IC del 95%: 0,29 a 1,94; evidencia de certeza muy baja).
  • En este estudio no se informó sobre la hemorragia intraventricular de grado 3 o 4 ni de los desenlaces del neurodesarrollo.

En resumen, en los neonatos prematuros y muy prematuros, la CPAP nasal profiláctica, en comparación con la ventilación mecánica, reduce la incidencia de DBP, el desenlace combinado de muerte y DBP, y la necesidad de ventilación mecánica.

Apnea de la Prematuridad y su relación con CPAP

La apnea de la prematuridad es una pausa en la respiración que dura 20 segundos o más en un recién nacido prematuro que no se sabe que tenga ningún trastorno subyacente que cause apnea. Los episodios de apnea pueden producirse si la parte del cerebro que controla la respiración (centro respiratorio) no ha madurado del todo. La apnea puede reducir la cantidad de oxígeno en la sangre, ralentizando la frecuencia cardíaca y alterando el color de los labios y/o la piel.

Cuanto más prematuro es un recién nacido, mayor es el riesgo de desarrollar apnea. Casi todos los lactantes prematuros que nacen antes de las 28 semanas de gestación tienen algún grado de apnea del prematuro, que generalmente comienza de 2 a 3 días después del nacimiento.

Tipos de Apnea:

• Central: Cuando el centro respiratorio del encéfalo no funciona adecuadamente debido a su inmadurez (el tipo más frecuente en prematuros).
• Obstructiva: Causada por una obstrucción temporal de la garganta debido al bajo tono muscular o a la inclinación del cuello.
• Mixta: Una combinación de apnea central y obstructiva.

En todos los tipos de apnea, la frecuencia cardíaca puede ralentizarse y los niveles de oxígeno en la sangre pueden disminuir. Si los episodios de apnea se vuelven frecuentes y graves, los recién nacidos pueden requerir tratamiento con CPAP para ayudarles a respirar por sí solos mientras reciben oxígeno o aire ligeramente presurizado.

Posibles Efectos Adversos del CPAP Nasal

Aunque la CPAP es una herramienta esencial, su uso no está exento de complicaciones, especialmente el CPAP nasal. Desde la década de los 70 ya se mencionaba la necesidad de una monitorización continua para evitar desventajas.

Desventajas observadas:

• Neumotórax secundario: Debido a la hiperdistensión alveolar.
• Obstrucción nasal: Por acúmulo de secreciones.
• Distensión gástrica: Por escape de aire hacia el estómago.
• Erosión o necrosis del septo nasal: Principalmente por un mal posicionamiento del dispositivo nasal.

Estos posibles efectos adversos ocurren como un evento en cascada, iniciando por la isquemia de la mucosa y finalizando en necrosis y desvío de septo. Desgraciadamente, la identificación de estos efectos adversos solo ocurre, en la mayoría de las veces, cuando el proceso se encuentra en etapas avanzadas, principalmente por ser señales extremadamente visibles durante el cuidado de enfermería.

Cuidado de Enfermería y la Instalación Segura del CPAP Nasal

La preocupación con la seguridad del paciente y de los equipos es crucial en el contexto hospitalario. La inobservancia de la seguridad durante el uso de un equipamiento puede causar un evento adverso, que es un efecto indeseable relacionado con una respuesta perjudicial no intencional que puede causar serio riesgo a la salud, incluso el óbito.

Considerando la vulnerabilidad anátomo-fisiológica de los prematuros, es fundamental que el CPAP nasal sea instalado y mantenido correctamente por los profesionales de enfermería. La herencia profesional de enfermería está directamente relacionada con los procedimientos técnicos que exigen rapidez, actividad, buen sentido y conocimiento teórico-práctico.

Componentes del CPAP Nasal:

• Circuitos para flujo continuo de gases: Fuentes de oxígeno y aire comprimido que fortalecen la concentración de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) deseada a través del mezclador de gases (blender). Un fluxómetro controla el flujo, que generalmente varía entre 5 y 10 litros. Los gases pasan por un humidificador y calentador antes de ser administrados al recién nacido.
• Dispositivo nasal: Las cánulas nasales son las más utilizadas actualmente. Son cortas y fácilmente adaptadas a la nariz, pero pueden producir lesiones en el septo nasal.
• Formas de generación de presión positiva: Puede ser generada a través de la válvula de exhalación del respirador o mediante un sello de agua. Este último promueve pequeñas vibraciones en la pared torácica que funcionan como una alta frecuencia.

Prevención de Efectos Adversos:

Es preciso destacar que este dispositivo, si se utiliza de forma inadecuada, puede producir lesiones importantes. Por ello, la monitorización continua es prioritaria, abarcando todo el proceso tecnológico, desde la instalación hasta el mantenimiento del aparato en una mucosa nasal que es, sobre todo, sensible.

La inspección de la mucosa del recién nacido prematuro deberá ser continua. Para ello, la cánula deberá ser retirada periódicamente. Además, deberán realizarse movimientos rotatorios en las aberturas de la nariz para estimular la circulación de esta área y/o restablecer cualquier alteración que pueda ocurrir, incluso si la introducción del aparato nasal es mínima. El tiempo de aparición de estas señales está relacionado con la forma en que el CPAP es instalado y mantenido.

Impacto de la CPAP en la práctica clínica

La introducción de la CPAP ofrece una posibilidad diferente de manejo del recién nacido con un peso menor de 1.500 g, especialmente en los niños menores de 1.000 g, permitiendo disminuir el uso de surfactante sin empeorar su pronóstico. Un estudio comparó la frecuencia de uso de surfactante y la morbilidad/mortalidad antes y después de la introducción de la CPAP para la estabilización inicial en un hospital terciario.

Resultados del estudio de implementación:

• Se intubaron en paritorio un 54% de niños en el grupo de tratamiento convencional frente a un 31% en el grupo con CPAP (p = 0,004).
• El surfactante se usó en el 68% de los niños en el grupo convencional frente al 49% del grupo con CPAP (riesgo relativo [RR] 5 1,34 [1,06-1,83]).
• La media de días intubados fue 4 ± 11 en el grupo convencional frente a 2,7 ± 5,8 en el grupo con CPAP (p = 0,15).
• La displasia broncopulmonar a las 36 semanas de edad corregida fue del 19% en el grupo convencional y del 14,5% en el grupo con CPAP (RR 5 1,34 [0,63-2,84]).
• La media de días con oxígeno fue de 34 ± 47 en el grupo convencional y 21 ± 25 en el grupo con CPAP (p = 0,04).
• La enterocolitis necrosante fue del 3,8% en el primer grupo y 8,7% en el segundo grupo (RR 5 0,43 [0,11-1,63]).
• La mortalidad y la frecuencia de neumotórax fueron similares en ambos grupos.

Estos resultados demuestran que el uso de la CPAP para la estabilización inicial de los niños prematuros no se ha asociado con un incremento en la patología neonatal, disminuyendo el uso del surfactante e incluso observándose una disminución en el número de días que precisaron suplemento de oxígeno, sin que se hayan asociado efectos adversos.

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