La muerte fetal tardía es un evento devastador con profundas implicaciones para los padres y el equipo médico. Su definición varía según el contexto, siendo crucial para el establecimiento de protocolos de atención. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como la "tasa de fetos nacidos muertos mayores de 28 semanas, mayores de 1000 g de peso, o con una longitud cráneo-rabadilla mayor a 35 cm". En el contexto español, se considera a partir de las 28 semanas de gestación, mientras que a nivel internacional, se establece a partir de la semana 24 de gestación.
Diagnóstico de la Muerte Fetal
El diagnóstico de muerte fetal se establece principalmente mediante la ausencia de actividad cardiaca fetal, confirmada por ecografía. Además de la confirmación ecográfica, se pueden realizar diversas pruebas serológicas para identificar posibles causas subyacentes. Estas incluyen serologías para toxoplasma, rubéola, citomegalovirus (IgM), herpesvirus, parvovirus B19 (IgM), listeria, VIH, VHB y VHC.
Manejo del Parto en Caso de Muerte Fetal Tardía
Existen múltiples protocolos que establecen los pasos a seguir ante una muerte perinatal, los cuales recogen apartados específicos sobre cómo proceder en la asistencia del parto y el apoyo emocional. El manejo del parto en la muerte fetal tardía generalmente implica la inducción del mismo.
Proceso de Inducción del Parto
Una vez confirmada la muerte fetal y tras una cuidadosa información y consentimiento de la paciente y su familia, se decide el ingreso para la maduración cervical y la inducción del parto. El protocolo común incluye la administración de 50 mg de misoprostol vaginal como inicio de la maduración cervical. Es importante tener en cuenta que si la paciente tiene una cesárea anterior o cirugía uterina previa, la dosis de misoprostol podría reducirse a la mitad. El proceso de inducción puede llevar tiempo; por ejemplo, al segundo día de inducción, la paciente puede iniciar el parto activo.
Durante el parto, pueden realizarse procedimientos como la amniotomía. La evolución hacia un parto eutócico, incluso después de un proceso de inducción prolongado, es el objetivo. Tras el parto, la paciente es monitorizada para asegurar una buena evolución posparto, con el abdomen blando y depresible y el útero tónico a nivel umbilical.
PARTO INDUCIDO, ¿POR QUÉ? ¿CÓMO?, POR GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
Apoyo Psicosocial a los Padres
El apoyo emocional es un componente crítico en la atención de la muerte fetal tardía. En el transcurso de la inducción, es fundamental atender e informar a la paciente y su familia en todo momento sobre sus miedos e inquietudes, iniciando un proceso de duelo. Tras el parto, se les debe dejar intimidad para despedirse con calma de su hijo o hija. Una revisión narrativa de estudios cualitativos, publicada en Metas de Enfermería, ISSN 1138-7262, Vol. 21, Nº. 7, 2018, identificó temas clave respecto a la experiencia de madres y padres, relacionados con un diagnóstico devastador, el comienzo de la despedida, la construcción de la maternidad y la paternidad, y el impacto de la actuación de los profesionales de la salud.
Estudio de Caso: Muerte Fetal Tardía
Se presenta el caso de una gestante de 29 años (G2P1A0) de 31+5 semanas de gestación que acude a urgencias refiriendo no notar movimientos fetales durante todo el día. La paciente no presenta sangrado vaginal, ni pérdida de líquido amniótico, ni dinámica uterina. Su embarazo había cursado fisiológicamente hasta el momento actual, controlado en Hospital y centro de salud, con un cribado de primer trimestre de bajo riesgo.
Anteriormente, a las 19+4 semanas, la paciente acudió a urgencias por una posible exposición a carne mechada contaminada con listeria, habiendo presentado vómitos y un pico febril de 24 horas de duración en agosto de 2019. El protocolo de listeriosis fue activado en ese momento.
Hallazgos Clínicos al Ingreso
- Especuloscopia: Vagina amplia y elástica, cérvix macroscópicamente normal, leucorrea fisiológica, sin hidrorrea espontánea ni con Valsalva.
- Tacto vaginal: Cérvix en posición media, semiblando, formado, permeable a punta de dedo.
- Ecografía abdominal: Feto único en cefálica con actividad cardíaca negativa, dorso anterior, sin movimientos activos espontáneos. Placenta normoinserta en cara posterior grado I-II. Líquido amniótico normal. Medidas fetales: DBP: 77.4 mm, HC: 287.9 mm, AC: 301 mm.
Tras informar cuidadosamente a la paciente y su familia de la situación, se decidió el ingreso para maduración e inducción del parto, con consentimiento informado firmado y pauta de sedación si era necesaria.
Al segundo día de inducción, la paciente inició parto activo y, tras una amniotomía con líquido amniótico sanguinolento, se produjo un parto eutócico con el resultado de una mujer de 2110 g, con Apgar 0 y apariencia pletórica con desprendimiento de piel en varias áreas del cuerpo.
Hallazgos Post-mortem
Analítica Materna
Los resultados de la analítica materna mostraron hemograma y coagulación normales, bioquímica normal, PCR en 5.0 mg/dl y orina normal.
Estudio de la Placenta
La descripción macroscópica reveló una placenta de 16×12 cm, con un cordón de 13 cm y punto de ruptura a 1 cm del borde placentario. Las membranas eran pardas y translúcidas, la cara fetal blanquecino-grisácea y la cara materna sin coágulos. El cordón umbilical presentaba una inserción paramarginal. El diagnóstico anatomopatológico fue infarto subamniótico y marginal, con fibrina perivellositaria.
Autopsia Fetal
La descripción macroscópica externa del feto mostró una longitud vérticopodálica de 45 cm, verticococcígea de 31 cm y longitud del pie de 7,3 cm. El cordón, unido al feto, era de 4 cm de longitud y trivascular al corte. Se observó desprendimiento epidérmico en la piel del tórax, abdomen, cuello, pies y región inguinal, con un aspecto pletórico rojizo. Los orificios eran permeables y no se encontraron malformaciones externas.
Internamente, se visualizó una correcta disposición de los órganos, con un grado moderado de autolisis y maceración, y congestión visceral. La descripción microscópica reveló edema focal en el cordón umbilical, congestión pulmonar, inmadurez y descamación del epitelio bronquial, autolisis e inmadurez visceral generalizada y congestión renal.
El diagnóstico anatomopatológico de la causa de la muerte fue recién nacida de 31 semanas y 45 cm de longitud sin malformaciones, con signos de anoxia, autolisis y maceración.
Investigación y Guías Clínicas Relevantes
La investigación en el campo de la muerte fetal tardía es constante y se apoya en diversas guías clínicas. Una revisión narrativa metodológica analizó estudios cualitativos publicados desde 2005 hasta agosto de 2017 en bases de datos como Pubmed, Cinahl, Embase, Scielo, Cuiden y Lilacs. Esta revisión seleccionó siete artículos cualitativos que abordaron la experiencia de la muerte fetal tardía.
Protocolos y Guías de Referencia
Diversas organizaciones y sociedades científicas han desarrollado protocolos y guías para el manejo de la muerte perinatal:
- Guía práctica de asistencia en la muerte perinatal (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, marzo de 2021).
- Protocolos y Medicina Maternofetal del Hospital Clinic Barcelona sobre "Pérdida gestacional de segundo trimestre y exitus fetal" (Gómez O, Masoller N, et al., actualizado 2019).
- Procedimiento normalizado de trabajo en la muerte fetal anteparto del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Cerrillos González L, Millán Velasco M, Santos Pozo P, Polonio ML).
- Management of Stillbirth: Obstetric Care Consensus No. 10 (American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine).
- Late Intrauterine Fetal Death and Stillbirth, Green-top Guideline No. 55 (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, octubre 2010).
- Actuación psicosomática en las pérdidas fetales y perinatales (Protocolos SEGO 2010).
- Clinical practice guideline for care around stillbirth and neonatal death, 3.a edición (Perinatal Society of Australia and New Zealand, 2019).
Estos protocolos y publicaciones, como el artículo "Manejo del parto en muerte fetal tardía" incluido en la Revista Electrónica de PortalesMedicos.com (Volumen XV, Número 10 - Segunda quincena de Mayo de 2020), son fundamentales para guiar la práctica clínica y asegurar una atención integral y sensible en estos momentos difíciles.