Selección y Clasificación Embrionaria en FIV: Probabilidad de Embarazo Según la Calidad

La selección de embriones en los tratamientos de fecundación in vitro (FIV) es un proceso esencial cuyo objetivo principal es identificar aquellos embriones con el máximo potencial para lograr un embarazo exitoso y a término. Este procedimiento busca optimizar las probabilidades de implantación en el útero materno, reducir los tiempos para conseguir la gestación y, en muchos casos, disminuir el número de embriones transferidos para evitar embarazos múltiples.

La calidad de los embriones y su adecuada selección son parámetros esenciales para el éxito en las técnicas de reproducción asistida. En el laboratorio de FIV, la valoración morfológica del embrión proporciona un valor pronóstico sobre su capacidad de implantación. Esta evaluación se basa en una serie de observaciones y un compendio de características, más allá de una única cualidad morfológica.

Criterios Generales de Valoración de la Calidad Embrionaria

A lo largo de los años, se han unificado los criterios para la valoración embrionaria. Los establecidos por ASEBIR (Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción) son los de referencia en los centros españoles de reproducción asistida. La evaluación de la calidad de los embriones requiere tener en cuenta distintas características de su morfología, es decir, de su forma o aspecto, y su evolución a lo largo de los días que permanecen en cultivo. Es importante señalar que la clasificación en las distintas categorías se realiza el día de la transferencia, aunque se tienen en cuenta las valoraciones hechas durante todo el desarrollo.

La calidad morfológica embrionaria se entiende como la capacidad de un embrión de dar lugar a un embarazo y, en última instancia, a un recién nacido vivo. Las clasificaciones morfológicas facilitan la selección del embrión con el mejor pronóstico, independientemente del sistema específico empleado.

Métodos de Evaluación Embrionaria

Para la evaluación embrionaria, los embriólogos disponen de dos alternativas principales:

• Observación directa: Sacar los embriones del incubador cada día durante unos minutos para valorarlos al microscopio. Este es el método tradicional.
• Sistemas de Morfocinética (Time-Lapse): Valorar los embriones mediante incubadores con videocámaras integradas que permiten obtener imágenes cada pocos minutos.

Ventajas de los Sistemas de Morfocinética (Time-Lapse)

La introducción de incubadores con morfocinética en el laboratorio de FIV ha supuesto un gran avance en la selección embrionaria. Estos sistemas permiten:

• Conocer mucho más en detalle los ritmos de división y la evolución de los embriones durante los días que se encuentran en el laboratorio.
• Detectar anomalías morfológicas de división que podrían pasar desapercibidas con la observación tradicional de un único chequeo diario.
• Seleccionar de una manera más eficaz los mejores embriones para la transferencia.
• Disminuir la manipulación de los embriones, ya que no es necesario sacarlos para su chequeo diario, manteniendo más estables las condiciones óptimas de oxígeno, CO2, luz, temperatura y humedad.

El uso de sistemas time-lapse permite al embriólogo observar el desarrollo embrionario completo, no solo momentos puntuales. Además, evita los cambios de temperatura y gases que se producen al sacar los embriones del incubador, reduciendo el estrés y mejorando la viabilidad embrionaria. Actualmente, el desarrollo se evalúa en función de criterios morfológicos y cinéticos (el momento en que se realizan las divisiones).

Desarrollo Embrionario y Evaluación Día a Día

Ya sea mediante visualización directa bajo el microscopio o con el sistema time-lapse, los embriones son valorados casi todos los días hasta que son transferidos o congelados. En función del día, los embriólogos se fijan en aspectos específicos de la morfología embrionaria para su clasificación.

Día 1: Cigoto

El día después de la fecundación (día 0) se verifica si los óvulos han fecundado correctamente, dando lugar al primer estadio embrionario: el cigoto o zigoto. Esta valoración se realiza entre las 16 y 20 horas post-fecundación. Es una única célula que aún no ha empezado a dividirse, en la que se deben observar:

• La presencia de dos pronúcleos (PN), uno procedente del óvulo y otro del espermatozoide.
• La presencia de dos corpúsculos polares (CP), indicativo de que tras la fecundación se ha completado la meiosis del óvulo.
• Un aspecto uniforme y claro del citoplasma del cigoto.

La existencia de 2 PN confirma la fecundación. Si se observan 1 o 3 pronúcleos, el embrión se descarta debido a una dotación genética inadecuada. Es crucial realizar esta valoración antes de que los pronúcleos desaparezcan debido a la primera división celular.

Día 2 y Día 3: División Celular (Estadio de Clivaje)

Tras la fecundación, el embrión comienza a dividirse. La evaluación se realiza alrededor de las 44 horas (Día 2) y 68 horas (Día 3) post-fecundación. Los principales parámetros valorados son:

• Número de células y simetría celular: En Día 2, se esperan 4 células (blastómeras) aproximadamente de igual tamaño. En Día 3, se esperan entre 7 y 8 células. Observar menos o más células indica un retraso o aceleración anormal del desarrollo.
• Ritmo de división: La evaluación del ritmo de división y evolución del embrión, especialmente de Día +2 a Día +3, es fundamental y se optimiza con los sistemas de morfocinética.
• Porcentaje y tipo de fragmentación celular: La fragmentación consiste en pequeños restos de citoplasma resultantes de una división anormal de las blastómeras. En un embrión viable, el porcentaje puede variar del 0% al 35-40%. Una alta fragmentación se asocia con un mal pronóstico y puede dificultar el ritmo de división. Sin embargo, algunos embriones son capaces de separar estos fragmentos y continuar su evolución.
• Multinucleación: Cada célula debe contener un único núcleo. Las células binucleadas o multinucleadas son consideradas anormales y se asocian con errores de división celular.
• Presencia de vacuolas: Son pequeñas "bolsitas" llenas de líquido. Si son grandes o numerosas, pueden influir negativamente en la calidad embrionaria.
• Aspecto y grosor de la zona pelúcida: Debe ser redonda y no excesivamente gruesa ni delgada. Alteraciones de la zona pelúcida pueden dificultar la implantación.

Día 4: Mórula

Alrededor de las 90-94 horas post-fecundación, el embrión inicia el proceso de compactación para formar una mórula. Las células del embrión forman uniones estrechas, adquiriendo el aspecto de una mora, y a menudo ya no es posible contarlas individualmente. Aunque algunos embriones pueden mostrar signos de compactación en Día 3, lo habitual es la mórula en Día 4.

Este estadio aporta menos información sobre el estado del embrión debido a la compactación. La valoración se centra en el número de células (debe tener más de 8) y el grado de compactación, la cual debe ser completa. Una compactación parcial o la presencia de fragmentos y vacuolas pueden indicar un mal pronóstico. Generalmente, la transferencia no se programa en Día 4, ya que la clasificación en este punto no es la mejor herramienta para seleccionar el embrión con mayor pronóstico de implantación, optándose por el cultivo largo hasta blastocisto.

Día 5 y 6: Blastocisto

Entre las 114-118 horas (Día 5) o las 136-140 horas (Día 6) post-inseminación, el embrión alcanza el estadio de blastocisto, el último en el laboratorio. La formación del blastocisto es crucial para la implantación en el útero y se considera un buen pronóstico.

El blastocisto presenta dos estructuras clave:

• La masa celular interna (MCI): Grupo de células que originará el feto.
• El trofoectodermo: Capa externa de células que formará la placenta y otras estructuras extraembrionarias, siendo la parte que inicia la implantación.

Ambas estructuras se distinguen por la aparición del blastocele, una cavidad central llena de líquido.

Clasificación Morfológica del Blastocisto (Sistemas Gardner y ASEBIR)

Para valorar la calidad de los blastocistos, se utilizan parámetros basados en el grado de expansión, la calidad de la masa celular interna (MCI) y la del trofoectodermo. El blastocisto se clasifica con un número y dos letras según los criterios de Gardner:

Parámetros Clave

• Grado de expansión del blastocisto: El embrión se expande para romper la zona pelúcida (membrana protectora) e implantarse. A mayor expansión (más cerca de la eclosión), mayor tasa de embarazo.
• Tamaño y compactación de la Masa Celular Interna (MCI): Una buena organización y una MCI "bonita" sugieren buenas posibilidades de embarazo, ya que esta parte da lugar al feto.
• Número y organización de las células del Trofoectodermo: Un buen epitelio celular en el trofoectodermo se asocia con altas posibilidades de implantación, al ser la parte que forma la placenta y se adhiere al útero.
• Grosor de la Zona Pelúcida: Debe volverse más delgada para permitir la expansión y eclosión del blastocisto. Una zona pelúcida fina se relaciona con buena calidad y alta probabilidad de implantación.

Grados de Expansión del Blastocisto (Número 1-5)

1. Blastocisto temprano (BT): Se empieza a observar el blastocele.
2. Blastocisto cavitado (BC): Las distintas partes del blastocisto (MCI, trofoectodermo) se visualizan perfectamente.
3. Blastocisto expandido (BE): El blastocisto ha aumentado su tamaño y la zona pelúcida es fina.
4. Blastocisto iniciando eclosión (hatching): El blastocisto comienza a salir de la zona pelúcida.
5. Blastocisto eclosionado (hatched): El blastocisto ya ha salido completamente de la zona pelúcida.

Calidad de la Masa Celular Interna (MCI) (Letra A-D)

1. Categoría A: Numerosas células formando una estructura compacta.
2. Categoría B: Numerosas células no compactadas.
3. Categoría C: Pocas células.
4. Categoría D: Células con signos de degeneración.

Calidad del Trofoectodermo (Letra A-D)

1. Categoría A: Homogéneo, cohesionado y con muchas células.
2. Categoría B: Homogéneo y con menos células.
3. Categoría C: Pocas células.
4. Categoría D: Células con signos de degeneración.

Nueva Catalogación de Blastocistos (ASEBIR)

ASEBIR ha propuesto una nueva clasificación que asigna una única letra (A, B, C o D) al blastocisto, dando mayor peso a la morfología del trofoectodermo respecto a la de la masa celular interna. Por ejemplo, si la MCI es de calidad A y el trofoectodermo es de calidad B, la valoración global del blastocisto sería B. Para la valoración global, se tiene en cuenta tanto la clasificación en estadio temprano (Día 2 y 3) como la que presenta en Día 5/6.

Probabilidad de Embarazo Según la Categoría Embrionaria (ASEBIR)

La categoría embrionaria (A, B, C, D) se asigna en base a la calidad morfológica del embrión, con un valor pronóstico sobre su capacidad de implantación. Los embriones considerados de calidad A son de óptima calidad, mientras que los D son de menor calidad. Sin embargo, es crucial recordar que la valoración embrionaria es, en ocasiones, subjetiva y no garantiza el éxito ni el fracaso absoluto.

Embriones de Calidad A (Óptima)

Son embriones de óptima calidad embrionaria y máxima capacidad de implantación. Presentan un desarrollo correcto y ninguna característica de mal pronóstico, siendo los primeros candidatos para la transferencia. Los blastocistos de calidad A tienen una probabilidad de embarazo cercana al 60%.

Características morfológicas clave para la clasificación de calidad A incluyen:

• Número y simetría de células: En Día 2, 4 células; en Día 3, 7-8 células, simétricas.
• Fragmentación: Ausencia de fragmentación o porcentaje inferior al 10-20% del volumen embrionario.
• Ausencia de células multinucleadas: Cada célula con un único núcleo.
• Grosor de la zona pelúcida: Normal.

Embriones de Calidad B (Buena)

Considerados de buena calidad embrionaria, aunque no alcanzan las características óptimas de los de calidad A. Tienen una elevada capacidad de implantación, con un 30-50% de posibilidades en mujeres con buen pronóstico. Representan una muy buena opción para la transferencia cuando no se dispone de embriones de calidad A.

Características morfológicas clave para la clasificación de calidad B incluyen:

• Número y simetría de células: En Día 2, 4 o 5 células; en Día 3, 7-10 células.
• Fragmentación: Alrededor del 10-25%.
• Multinucleación: Ausente o muy limitada.
• Aspecto del citoplasma: Claro, con posibles pequeñas vacuolas.
• Grosor de la zona pelúcida: Normal o ligeramente anormal.

Embriones de Calidad C (Media)

Son embriones de calidad intermedia, con una capacidad media de implantación y posibilidades de éxito ligeramente menores que las categorías superiores. Pueden resultar en embarazo en un 35-40% de los casos. Se consideran una opción secundaria, especialmente si no hay disponibilidad de embriones de calidad superior.

Características morfológicas clave para la clasificación de calidad C incluyen:

• Número y simetría de células: En Día 2, 2 o 6 células; en Día 3, 6-12 células.
• Fragmentación: Alrededor del 25-35%.

Embriones de Calidad D (Baja)

Identificados como de baja calidad, presentan las menores probabilidades de implantación exitosa, aunque no son imposibles de implantar. Muestran características morfológicas significativamente alejadas de lo ideal.

Características morfológicas clave para la clasificación de calidad D incluyen:

• Número y simetría de células: Muy variable; por ejemplo, 3, 6 o más en Día 2; entre 3 y 5 en Día 3.
• Fragmentación: Superior al 35%.
• Aspecto del citoplasma: Rugoso y oscuro, con presencia de vacuolas grandes.

Los embriones de calidad D se transfieren cuando no hay opciones de mejor calidad. Sin embargo, no se suelen congelar directamente; se mantienen en cultivo al menos 24 horas adicionales para evaluar su evolución. Si recuperan un ritmo de división favorable y mejoran morfológicamente, se congelan y se reclasifican como calidad C.

Factores Adicionales que Influyen en el Éxito del Embarazo

La probabilidad de implantación no depende únicamente de la morfología embrionaria. Existen otros factores implicados en el potencial reproductivo y en el éxito del tratamiento:

Edad Materna y Calidad Ovocitaria

La edad de la paciente es un factor crucial. Mujeres menores de 30 años y receptoras de ovocitos suelen tener el mejor pronóstico de gestación, debido a la calidad y competencia cromosómica del óvulo. A medida que la edad del óvulo aumenta, también lo hacen las anomalías cromosómicas, lo que puede resultar en fallos de implantación o abortos. Por ejemplo, en mujeres de 40 años o más con ovocitos propios, las tasas de embarazo pueden disminuir a un máximo del 20%.

En tratamientos de ovodonación, los embriones resultantes suelen ser de mejor categoría morfológica y tienen mayores tasas de éxito, ya que los óvulos provienen de donantes jóvenes y sanas.

Salud Endometrial

El estado de salud del endometrio, su receptividad y la sincronía con el embrión son fundamentales para una implantación exitosa.

Competencia Genética y Cromosómica (DGP/PGT-A)

La competencia genética y cromosómica del embrión es clave. Las técnicas de diagnóstico genético preimplantacional (DGP o PGT-A) permiten analizar el embrión para detectar anomalías cromosómicas (aneuploidías) antes de la transferencia, aumentando las posibilidades de un embarazo en el menor número de intentos. Un embrión euploide tiene un número normal de cromosomas, mientras que un embrión mosaico contiene tanto células normales como anormales. La transferencia de embriones mosaico se evalúa individualmente y es una opción secundaria.

Factor Masculino

La edad y la calidad del semen del varón también pueden afectar la calidad embrionaria. Alteraciones en el ADN espermático o en parámetros seminales pueden contribuir al desarrollo de embriones de mala calidad morfológica. Factores como la fragmentación del ADN espermático alterada pueden influir negativamente en el desarrollo embrionario hasta blastocisto.

Ventajas del Cultivo Largo y Transferencia en Estadio de Blastocisto

El cultivo prolongado de embriones hasta el estadio de blastocisto (Día 5 o 6) ofrece importantes ventajas:

• Mejor selección embrionaria: No todos los embriones son capaces de alcanzar el estadio de blastocisto. Existe un "bloqueo embrionario" de Día +3 a Día +5 donde muchos embriones detienen su desarrollo. El cultivo largo actúa como una selección natural, permitiendo identificar a los embriones con mayor viabilidad. Aproximadamente el 40-60% de los ovocitos fecundados llegan a blastocisto.
• Mayor sincronía con el endometrio: La transferencia de blastocistos en Día 5 o 6 se alinea mejor con el momento natural en que el embrión llega al útero para la implantación, lo que favorece una mayor receptividad endometrial.
• Aumento de las tasas de implantación: Todas estas ventajas contribuyen a que las tasas de implantación aumenten aproximadamente un 15-20% en comparación con una transferencia en estadio temprano (Día 3). Por ello, la transferencia en Día 3 es una práctica cada vez menos común en los laboratorios de FIV.

Para el cultivo largo, es imprescindible contar con incubadores específicos que reproduzcan las condiciones necesarias, medios de cultivo adecuados que aporten los nutrientes cambiantes del embrión, y un equipo de biólogos con experiencia.

Número Óptimo de Embriones a Transferir

La recomendación general es transferir un único embrión para reducir la posibilidad de un embarazo gemelar y sus complicaciones asociadas. Sin embargo, el equipo biomédico valora cada caso de manera individualizada, ofreciendo a la paciente las recomendaciones más adecuadas. Aunque la legislación española permite la transferencia de hasta tres embriones en ciertos casos, la tendencia es priorizar la transferencia de uno o dos embriones de buena calidad.

¿Es Posible el Embarazo con Embriones de Menor Calidad?

Es fundamental aclarar que todos los embriones transferidos tienen potencial para derivar en un embarazo. Si bien los blastocistos de calidad A tienen la mayor probabilidad (casi un 60%), esta disminuye aproximadamente un 10% por cada categoría inferior.

Sin embargo, la realidad de los ciclos de reproducción asistida demuestra que no siempre se consigue el embarazo con un embrión de calidad A en fresco, y sí con embriones de calidad B o C descongelados de la misma cohorte. Todas las categorías embrionarias representan una probabilidad de gestación.

Transferir un blastocisto de calidad C no es un fracaso, ya que estos embriones pueden resultar en embarazo en un 35-40% de los casos. Además, está documentado que los niños nacidos de fecundación in vitro son igual de sanos y tienen las mismas posibilidades de tener alguna enfermedad que los concebidos de forma natural.

Todo embrión que mantiene su capacidad de desarrollo tiene potencial de implantación, siendo mayor o menor según las características de cada caso. La categoría embrionaria nos informa sobre el desarrollo, pero no puede garantizar el embarazo, ya que depende de múltiples variables. Lo crucial es evaluar el conjunto del ciclo de la mano de profesionales expertos.

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