Introducción al Contexto de Salud en Brasil y São Paulo
El Sistema Único de Salud de Brasil (SUS) define la salud como un derecho de todas las personas y un deber para el Estado, concretándose en el acceso universal a la salud, la integralidad en la asistencia, la equidad, la participación de la comunidad y el principio de subsidiariedad. El Programa Salud y Familia (PSF) es una estrategia enmarcada en el SUS, descentralizada en el ámbito municipal, con líneas estratégicas que incluyen la eliminación de la hanseniasis, el control de la tuberculosis, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, la eliminación de la desnutrición infantil, el control de la salud del niño, la mujer y el anciano, la salud bucal y la promoción de la salud.
El PSF sitúa la atención primaria de salud con especial acento en el acceso universal y la equidad, organizando su estructura profesional en equipos multidisciplinarios que actúan con un modelo de prestación diversificada, preferentemente dependientes de la estructura municipal. La implantación del PSF, iniciada en 1994, ha alcanzado una cobertura cercana al 41% de la población brasileña, con implantación en más del 86% de los municipios.
Desafíos de Salud Pública en São Paulo
En São Paulo, con distintos patrones dentro de la misma ciudad, se presenta un aumento de la mortalidad por causas externas; así, hay más homicidios en la zona de M’Bio Mirim que en otras zonas de São Paulo, como O Jardim Angela, en el extremo sur de la capital paulista, que llega a alcanzar una tasa anual de 116,23/100.000 habitantes frente a la general que supuso ese mismo año, 200/100.000 habitantes en la población masculina de entre 15 y 25 años, de acuerdo con el mapa de exclusión social.
La contaminación atmosférica es un problema muy importante en los grandes centros urbanos, sobre todo en la región metropolitana de São Paulo, donde la concentración anual de partículas es mayor que la de otras ciudades del mundo, como Seúl, Los Ángeles, Buenos Aires, Nueva York, Tokio o Londres. Durante todos los meses del año se observan en esa región concentraciones de contaminantes por encima de los límites considerados tolerables, sobre todo de partículas y monóxido de carbono emitido fundamentalmente por automóviles; destaca también la alta prevalencia de afecciones respiratorias en algunas zonas cercanas a industrias como en la microrregión de Guaianases o Citadentes, que se traducen en principales motivos de consulta de esta zona, y es la tercera causa de mortalidad en el período 2007 en esta región, después de las dolencias del aparato circulatorio y las neoplasias.
El abordaje del consumo de drogas entre niños que viven en la calle -sin considerar el alcohol y el tabaco- alcanzó el 82,5% en São Paulo, frente al aún incipiente abordaje de los problemas de salud mental. Los datos de mortalidad, por ejemplo, de la región Leste, sitúan las enfermedades del aparato circulatorio, neoplasias, dolencias del aparato respiratorio, muertes por causas externas y afecciones del aparato digestivo entre las primeras cinco causas de mortalidad, que difieren sustancialmente de las descritas en el PSF.
La aplicación del modelo de forma lineal y homogénea en todos los barrios de la ciudad, en cuanto a estructura, presenta en la actualidad un patrón homogéneo de contratación de personal sanitario que invita a pensar nuevas propuestas que aseguren la presencia de profesionales sanitarios en las zonas más marginales de la ciudad.
DOCUMENTAL SALUD PÚBLICA MEDICINA SOCIAL
Elementos Clave para el Desarrollo de un Sistema de Salud Sólido
La experiencia y los retos que plantea el actual modelo sanitario de Cataluña pueden aportar elementos afines para el desarrollo del sistema de salud de São Paulo, integrado en el sistema de salud del SUS. Se destacan ocho elementos clave que han supuesto un claro avance en el sistema de salud catalán y que podrían formar parte de las estrategias para São Paulo.
1. Descentralización
La descentralización, un elemento clave en Cataluña (iniciada en 1981) y otras comunidades autónomas de España, ha permitido el desarrollo de los sistemas de salud. São Paulo está desarrollando un sistema sanitario con una clara separación de funciones entre la financiación y la prestación directa de los servicios, con base descentralizada e implicación de funciones definidas gubernamentales, estatales y municipales para las competencias en materia de salud.
2. Reforma Sanitaria
Ambos modelos coinciden en el desarrollo de la atención primaria, basados en la implantación de equipos de profesionales multidisciplinarios. En São Paulo, el trabajo en equipo entre médicos, agentes comunitarios, enfermería y equipo de soporte permite dar respuesta a los problemas de salud de cada comunidad. En Cataluña, la reforma sanitaria se basa en una territorialidad en áreas básicas de salud, ubicadas en un centro de salud donde trabajan equipos de atención primaria multidisciplinarios y equipos de soporte.
3. Coordinación entre Servicios
En Cataluña, se avanza en políticas de gobiernos territoriales para mejorar el estado de salud de la población y garantizar la prestación efectiva de servicios, con la participación de todos los agentes de salud en la planificación y evaluación de los servicios asistenciales y de salud pública. Se han constituido nuevos sistemas capitativos cuya financiación abarca la cantidad de recursos económicos asignados a los proveedores de servicios para que una población de referencia reciba atención primaria, especializada y sociosanitaria. En São Paulo, se percibe la necesidad de encontrar distintas fórmulas de organización y flexibilización en la gestión que, preservando los principios del SUS, permitan la adaptación a cada realidad y contribuyan a la mejora de la coordinación entre los distintos recursos y niveles asistenciales.
4. Conocimiento del Estado de Salud de la Población
El Plan de Salud en Cataluña es un elemento central para el conocimiento del estado de salud de la población, ordenar las principales causas de enfermedad, definir prioridades y establecer objetivos y contratos de gestión. São Paulo, en proceso de expansión del SUS y las estrategias del PSF, necesita avanzar en el conocimiento del estado de salud de su población, definiendo los principales problemas y prioridades de salud sublocal mediante una metodología de planificación de necesidades y servicios de abajo hacia arriba. Proponer un conocimiento del estado de salud de la población, de acuerdo con la distribución de cinco microrregiones, podría contribuir a la aproximación de la necesidad de recursos en cada zona y armonizarlos con el conocimiento de las enfermedades más prevalentes (afecciones cardiovasculares, embarazos en edad infantil, enfermedades vectoriales, hasta homicidios y violencia o drogadicción en ámbitos más periféricos). La necesidad de establecer políticas de salud adecuadas y específicas en cada zona o barrio ampliaría el actual PSF en objetivos concretos y adecuados a las diferentes realidades de São Paulo.
5. Contratos de Gestión
Ambos sistemas sanitarios centran su relación con los distintos proveedores de servicios a través de los contratos de gestión. En São Paulo, se han iniciado recientemente dos experiencias de contratación de servicios de salud a través de organizaciones sociales (Cejam y Santa Marcelina), entidades privadas sin ánimo de lucro, acreditadas para la contratación y prestación de servicios públicos de salud. En Cataluña, se está en proceso de adecuar los recursos a las necesidades reales de la población actual, con cambios importantes en los últimos años (incrementada por población inmigrante, personas mayores de 65 años, aumento de natalidad). El desarrollo de organizaciones sanitarias públicas con elementos de gestión empresarial y la modernización del Institut Català de la Salut como empresa pública en 2007 facilitarán la plena impregnación del contrato de gestión y aportarán mayor equidad entre las diferentes organizaciones.
6. Sistemas de Información
Los sistemas de información en São Paulo requieren un esfuerzo para poder acceder a información desde unidades básicas de salud, hasta puntos de pronto socorro, AMA y hospitales, servicios especialistas y equipos de soporte. Así, la población estaría cubierta por programas específicos que deben coordinarse a partir de la integración en programas asistenciales y de gestión integrados en DataSUS, actualmente en pleno proceso de desarrollo en São Paulo. La experiencia de Cataluña aporta mejoras en el registro central de asignados, la historia clínica compartida, la receta electrónica, la historia clínica única en organizaciones sanitarias y la evaluación y comparación de benchmarking, como el iniciado en Barcelona (2002) con 66 equipos de atención primaria y ampliado a más de 200 equipos en 2007, como instrumentos de relación y coordinación entre organizaciones sanitarias públicas.
7. Profesionales de Salud
Otro elemento clave son las políticas de fidelización dirigidas a profesionales de salud, que en ambos modelos es difícil de mantener debido a las condiciones laborales y sociales de los respectivos sistemas de salud. Cataluña carece de profesionales suficientes para mantener su actual sistema de salud y debe exportar profesionales de otros países. En São Paulo, las dificultades para disponer de profesionales en zonas periféricas y con graves dificultades sociales conducen a estrategias más centradas en incrementar las retribuciones que en mejorar la formación del profesional. A pesar de que São Paulo y Cataluña disponen de planes de formación que progresivamente se orientan a aumentar la competencia entre los profesionales, ambos modelos sanitarios deben definir nuevas estrategias para impulsar y garantizar mayor competencia y estabilidad en el sistema, ya que estos son la base sobre la que se sustenta cualquier sistema sanitario.
8. Evaluación de los Servicios Sanitarios
La separación de funciones en Cataluña entre el Departamento de Salud (planificación, financiación y evaluación), el Servicio Catalán de Salud (compra de servicios) y los proveedores públicos (provisión) ha permitido que la evaluación de servicios sanitarios sea un elemento clave de su sistema. La organización de los servicios sanitarios de São Paulo, los profesionales y sus agendas de trabajo están orientadas a dar respuesta a la estrategia PSF, diseñada por el gobierno, en problemas de salud concretos (hipertensión arterial, diabetes mellitus, tuberculosis, hanseniasis, atención al niño y a la mujer), pero con resultados basados más en indicadores de actividad y producción del propio programa PSF y de sus profesionales que en la medición de sus resultados e impactos.
Cabe destacar que las necesidades en salud de las distintas zonas del municipio precisan una respuesta específica a sus dolencias, tanto agudas como crónicas, muchas veces coincidentes con la estrategia PSF y el desarrollo de las Unidades Básicas de Salud (UBS) como elementos clave de la reforma; pero otras, con el consecuente aumento del número de AMA en la ciudad, o el desarrollo de los pronto socorro en el ámbito hospitalario. El municipio carece de una respuesta estructurada para hacer frente a las situaciones de dependencia y necesidades mixtas, sociales y de salud, que permita una efectiva sinergia de las redes sociales y de salud.
A pesar de que el PSF influye positivamente en las condiciones de salud de los municipios afectados y de que haya estudios realizados por organismos internacionales que justifiquen su generalización en el territorio brasileño, aún están pendientes evaluaciones, tanto del proceso como del impacto del PSF, necesarias para la optimización de recursos públicos. La evaluación, junto con el conocimiento específico de las diferentes subáreas y realidades del estado de salud de la población, permitiría orientar mejor los recursos municipales a las necesidades de salud de la población y su traducción en objetivos y metas concretas en los contratos de gestión con las distintas entidades prestadoras de servicios y, como consecuencia, diseñar modelos más eficientes que busquen dar respuesta a las necesidades de su población.
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