La intubación endotraqueal es un procedimiento fundamental en la reanimación cardiopulmonar avanzada (RCPA) neonatal e infantil, constituyendo el método definitivo para asegurar la permeabilidad y el aislamiento de la vía aérea. Este procedimiento garantiza una ventilación y un aporte de oxígeno adecuados, previene la distensión gástrica y la aspiración pulmonar, facilita la aspiración de secreciones de la vía aérea y permite la administración de fármacos en situaciones críticas.
Diferencias Anatómicas en la Vía Aérea Pediátrica y Neonatal
Existen varias diferencias anatómicas en la vía aérea del niño con respecto al adulto que deben tenerse presentes al realizar la intubación. En el neonato y lactante pequeño, la lengua es proporcionalmente mayor; la laringe es más estrecha y más corta, y está situada más alta y anterior. Su ángulo con respecto a la lengua es más agudo, y la epiglotis es proporcionalmente más larga y en forma de omega. Por estas razones, se recomienda la utilización de un laringoscopio con pala recta en recién nacidos y en lactantes pequeños.
El calibre de la tráquea de los niños es más pequeño. En los menores de 8 años, el mayor estrechamiento se presenta a nivel del cartílago cricoides, lo que proporciona un anclaje anatómico para el tubo endotraqueal.
Tubos con y sin Balón (Cuff)
Históricamente, en lactantes y niños menores de 8 años se aconsejaba utilizar tubos sin balón para minimizar la lesión de la mucosa traqueal. Sin embargo, se ha demostrado que los tubos con balón son seguros tanto en niños como en lactantes, y son más eficaces en situaciones de aumento de las resistencias en las vías aéreas, disminución de la distensibilidad pulmonar o fuga importante a nivel de la glotis, situaciones más frecuentes en la parada cardiorrespiratoria hospitalaria. Si se utiliza un tubo con balón, este debe inflarse con el mínimo volumen necesario para evitar fuga aérea, manteniendo la presión de inflado por debajo de los 20 cmH2O.
Los tubos pediátricos, especialmente los sin balón, suelen presentar un anillo negro alrededor de su extremo distal o marcas negras que sirven de referencia. Esta marca o el balón deben verse pasar el límite de las cuerdas vocales para una intubación correcta.
Selección del Calibre del Tubo Endotraqueal
Elegir el calibre adecuado del tubo endotraqueal es crucial. El calibre interno recomendado es:
- En los recién nacidos a término y lactantes menores de 6 meses: 3,5 mm.
- En los niños entre 6 meses y 1 año: 4 mm.
- En los niños mayores de 1 año se puede utilizar la siguiente fórmula: Calibre del tubo endotraqueal (diámetro interno) = 4 + (edad años/4).
Siempre se deben tener preparados un tubo de calibre superior y otro inferior por si fueran necesarios.
Profundidad de Inserción del Tubo Endotraqueal en Neonatos
La correcta profundidad de inserción del tubo endotraqueal es vital para evitar complicaciones como la intubación selectiva de un bronquio o la extubación accidental.
Fórmulas y Guías Generales
Una fórmula sencilla que se maneja a nivel pediátrico para calcular la inserción del tubo endotraqueal, aplicable a neonatos e infantes, es: Longitud a introducir (cm) = n.º de tubo x 3. Por ejemplo, si se utiliza un tubo de 3.5 mm, la profundidad sería aproximadamente 10.5 cm.
En niños mayores de 2 años, otra fórmula puede ser: Longitud a introducir (cm) = 12 + (edad/2).
Es importante introducir el tubo endotraqueal por la comisura labial derecha hasta la desaparición del balón a través de las cuerdas vocales o de la marca negra en los tubos sin balón, sirviendo esto como una referencia inicial.
Tabla de Profundidad de Inserción Específica para Recién Nacidos
La siguiente tabla, basada en datos de Kempley et al. y Weiner GM, proporciona guías detalladas para la profundidad de inserción y el tamaño del tubo en recién nacidos, considerando su peso y edad gestacional:
| Peso al nacer (kg) | Edad Gestacional (semanas) | Profundidad de Inserción en Labios (cm) | Tamaño del Tubo Endotraqueal (diámetro interno, mm) |
|---|---|---|---|
| 0,5-0,6 | 23-24 | 5,5 | 2,5 (para lactantes <1 kg o <28 semanas) |
| 0,7-0,8 | 25-26 | 6,0 | |
| 0,9-1,0 | 27-29 | 6,5 | 3,0 (para lactantes de 1 a 2 kg o de 28 a 34 semanas) |
| 1,1-1,4 | 30-32 | 7,0 | |
| 1,5-1,8 | 33-34 | 7,5 | 3,5 (para lactantes >2 kg o >34 semanas) |
| 1,9-2,4 | 35-37 | 8,0 | |
| 2,5-3,1 | 38-40 | 8,5 | |
| 3,2-4,2 | 41-43 | 9,0 | 3,5 a 4,0 |
Datos adaptados de Kempley ST, Moreiras JW, Petrone FL: Endotracheal tube length for neonatal intubation. Resuscitation 77(3):369-373, 2008. y de Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8.
Confirmación de la Posición del Tubo Endotraqueal
Una vez intubado el paciente, es crucial confirmar que la posición del tubo es correcta, ya que las fórmulas y guías son relativas y dependen de la contextura y características morfológicas de cada individuo. La confirmación en el menor tiempo posible disminuye los efectos adversos graves en neonatos que requieren una actuación rápida, como la hipoxemia, atelectasia, colapso de lóbulo superior derecho, fugas aéreas e intubación incorrecta en esófago.
Signos Clínicos y Auscultación
Se deben evaluar los siguientes signos:
- Ambos hemitórax se expanden simétricamente durante la ventilación con presión positiva.
- El tubo se empaña durante la espiración.
- Ausencia de distensión gástrica.
- Auscultación anterior y axilar con presencia de murmullo vesicular en ambos pulmones.
- Ausencia de ruido de entrada de aire en la auscultación del hemiabdomen superior (estómago).
Si se sospecha intubación en el bronquio principal derecho (asimetría de movimientos torácicos y de la auscultación pulmonar), se debe extraer progresivamente el tubo de 0,5 en 0,5 cm, hasta que se ausculte el hemitórax izquierdo igual que el derecho.
Capnografía
La detección del dióxido de carbono (CO2) espirado mediante capnografía continua o detector colorimétrico es un método esencial si hay un ritmo cardíaco con perfusión tisular. Si el tubo está en el esófago, no se detectará CO2 espirado tras varias insuflaciones. Sin embargo, en un paciente en PCR, puede no detectarse CO2 espirado aunque esté correctamente intubado.
Radiografía de Tórax
La radiografía de tórax es el patrón de referencia actual para comprobar la posición del tubo endotraqueal.
Ecografía (Ultrasonografía)
La ecografía ha demostrado su efectividad para verificar la posición del tubo endotraqueal en adultos y niños, y hay estudios crecientes en neonatos y lactantes. Se trata de una técnica no invasiva, portátil, que permite un asesoramiento clínico inmediato y está exenta de exposición a radiación ionizante, lo cual representa una ventaja significativa frente a la radiografía en recién nacidos inestables.
Según un estudio realizado en una Unidad de Neonatología francesa por Descamps CS et al., la ecografía puede evaluar el correcto posicionamiento del tubo endotraqueal en neonatos. Para este procedimiento, el neonato debe colocarse en posición neutra. La intubación se confirma a través de un plano coronal supraesternal con visualización directa de la tráquea, utilizando un transductor 4-13 MHz. La correcta posición se corrobora mediante un plano parasagital alto, usando un transductor 5-11 MHz. Se determina la distancia entre el extremo del tubo endotraqueal hasta el ápex del arco aórtico. Una distancia entre 0,5 y 1 cm fue considerada óptima.
Aunque la concordancia entre la ecografía y la radiografía para la posición exacta del tubo fue moderada en este estudio, el retraso en la confirmación fue menor con la ecografía. La debilidad principal del estudio fue el escaso tamaño muestral.
Intubación endotraqueal neonatal
Complicaciones y Mala Posición del Tubo
Si una vez intubado el paciente, la oxigenación empeora súbitamente, es necesario descartar causas relacionadas con la posición del tubo:
- Extubación.
- Intubación en bronquio derecho, lo que puede causar atelectasia del pulmón contralateral y hipoxemia.
- Obstrucción del tubo endotraqueal.
- Neumotórax, que puede ser una complicación de una intubación traumática o prolongada en una posición incorrecta.
- Distensión gástrica excesiva.
Si la intubación no se consigue en no más de 30 segundos, se debe suspender la maniobra, ventilar con bolsa y mascarilla facial para oxigenar adecuadamente al paciente antes de un nuevo intento.
Consideraciones Adicionales
Es importante tener en cuenta que las fórmulas de inserción aplican principalmente para el uso de tubos convencionales. En caso de utilizar tubos flexo-anillados, cuyo diámetro externo es mayor, se deberá elegir un tubo de diámetro interno menor para evitar trauma o dificultad en la inserción.
Para la intubación nasotraqueal, se deben sumar entre 1 y 4 cm de distancia a la profundidad de inserción calculada, según la edad del paciente.
Siempre se debe considerar la posibilidad de extubación accidental en cirugías craneofaciales cuando el tubo orotraqueal se posiciona «normo-inserto», especialmente si los cirujanos realizan extensión de la columna cervical durante el procedimiento. Una vez confirmada la posición correcta del tubo, es importante marcarlo a nivel de los incisivos centrales y fijarlo en la comisura labial para evitar su desplazamiento.