En los tratamientos de fecundación in vitro (FIV), ya sea una FIV convencional o una ICSI, los embriones se cultivan en el laboratorio durante unos días. Esto se realiza para decidir cuál o cuáles serán transferidos al útero y cuáles serán congelados (vitrificados).
Evaluación de la Calidad Embrionaria: Un Paso Crucial en la FIV
La evaluación de la calidad de los embriones es una de las etapas fundamentales en los tratamientos de fecundación in vitro (FIV). No todos los embriones generados son aptos para transferir o vitrificar, ya que su viabilidad puede estar comprometida.
Para tomar la decisión de transferencia o vitrificación, es crucial valorar la calidad embrionaria durante todas las etapas del desarrollo embrionario. Los embriólogos analizan distintas características en función del día del desarrollo para determinar la calidad y el potencial de implantación de los embriones.
Métodos de Medición de la Calidad Embrionaria
En los procesos de FIV-ICSI, donde la fecundación de los óvulos se realiza en el laboratorio, la clasificación de los embriones ayuda a elegir aquellos con mayor probabilidad de implantar y dar lugar a un embarazo. Para esto, existen dos métodos principales:
- Método tradicional: Consiste en sacar los embriones del incubador cada día durante unos minutos para valorarlos al microscopio.
- Sistema Time-Lapse: Una incorporación reciente a los laboratorios, que permite obtener imágenes cada pocos minutos para valorar el desarrollo completo del embrión sin sacarlo del incubador. Este método evita cambios de temperatura y gases, reduciendo el estrés y mejorando la viabilidad embrionaria.
Criterios de Valoración Morfológica de los Embriones
Ya sea mediante visualización directa bajo el microscopio o con el sistema time-lapse, los embriones son valorados casi todos los días hasta que son transferidos o congelados. Los embriólogos se fijan en diferentes aspectos de la morfología embrionaria en función del día de desarrollo.
Los parámetros de calidad embrionaria para determinar los embriones de buena calidad durante su desarrollo en cultivo se basan en los criterios de la Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR).
Desarrollo Embrionario Días 1-4
Día 1: Cigoto
El día después de la fecundación (día 0), se confirma si los óvulos han fecundado con la aparición del cigoto o zigoto, una única célula que aún no ha empezado a dividirse. En este estadio se observa:
- Presencia de dos pronúcleos (PN): Uno del óvulo y otro del espermatozoide. La existencia de 2 PN confirma la fecundación.
- Presencia de dos corpúsculos polares (CP): Indica que la meiosis del óvulo se ha completado tras la fecundación.
- Aspecto del citoplasma del cigoto: Debe ser uniforme y claro.
Es importante realizar esta valoración entre las 16 y 18 horas tras la inseminación o microinyección. Si se observan 1 o 3 pronúcleos, el embrión debe ser descartado debido a una dotación genética inadecuada.
Día 2: Cuatro Células
A los dos días del inicio del desarrollo, el embrión ha tenido dos divisiones y está formado por 4 células llamadas blastómeras. La observación de los embriones debe hacerse entre las 44 y 45 horas postinseminación, prestando atención a:
- Número y simetría de las blastómeras: Las 4 células deben ser aproximadamente de igual tamaño. Observar menos o más de 4 células indica retraso o aceleración del desarrollo.
- Número de núcleos: Cada célula debe tener un único núcleo. Las células binucleadas o multinucleadas se consideran anormales.
- Porcentaje de fragmentación: Son pequeños restos de citoplasma de una división anormal. Su cantidad, distribución y volumen pueden comprometer el desarrollo del embrión. Un embrión viable puede variar desde el 0% hasta el 35-40% de fragmentación.
- Presencia de vacuolas: "Bolsitas" llenas de líquido que, si son grandes o numerosas, influyen negativamente en la calidad embrionaria.
- Forma y grosor de la zona pelúcida: Debe ser redonda y no demasiado gruesa ni delgada.
Día 3: Ocho Células
Para analizar la calidad embrionaria en día 3, se valoran los embriones entre las 68 y 69 horas postinseminación, considerando los mismos parámetros que en día 2, así como el ritmo de división. Los embriones de mejor calidad serán aquellos con 7-8 células procedentes de embriones de 4 células en día 2.
Los embriones pueden transferirse en este momento o mantenerse en cultivo hasta el día 5 o 6 (estadio de blastocisto). Los embriones no transferidos pueden vitrificarse en este momento o en día 5 o 6.
Día 4: Mórula
A partir del cuarto día, se produce la compactación para formar una mórula, donde las células del embrión forman uniones estrechas y adquieren el aspecto de una mora. Lo habitual es observar la mórula entre 90 y 94 horas postinseminación. En este estadio se valoran:
- Número de células: El embrión debe tener más de 8 células, aunque no siempre es posible contarlas debido a la compactación.
- Grado de compactación: Debe ser completa, afectando a todas las células. La compactación parcial es signo de mal pronóstico.
- Fragmentos y vacuolas: Si se observan, pueden indicar que el embrión o parte de él está degenerando.
El embrión óptimo en día 4 tiene más de 8 células, está compactado o compactando, y la compactación afecta a todo el volumen del embrión.
Día 5 o 6: Blastocisto
Entre las 114 y 118 (día 5) o las 136-140 horas (día 6) postinseminación, el embrión se encuentra en estadio de blastocisto. La formación del blastocisto es imprescindible para la implantación y su presencia en cultivo se considera de buen pronóstico.
Estos embriones presentan dos estructuras clave:
- Masa Celular Interna (MCI): Originirá las capas embrionarias que darán lugar a los órganos del bebé. Su calidad es fundamental para el éxito de la implantación.
- Trofoectodermo o masa celular externa: Originirá la placenta. Es la capa externa de células que forma la placenta y la parte que empieza a implantar en el útero.
Ambas estructuras se distinguen por la aparición del blastocele, una cavidad central llena de líquido. Los parámetros para valorar la calidad de los blastocistos, según Gardner (1998), incluyen:
- Grado de expansión: Del 1 (blastocisto temprano) al 5 (blastocisto eclosionado).
- Estado de la MCI: Tamaño, forma y compactación (A, B, C, D).
- Estado del trofoectodermo: Estructura y número de células (A, B, C, D).
- Grosor de la zona pelúcida: Debe volverse más delgada para permitir la expansión y eclosión del blastocisto. Una zona pelúcida fina se relaciona con buena calidad embrionaria y alta probabilidad de implantación.
Categorías de Calidad Embrionaria y su Impacto en la Probabilidad de Éxito
Los embriones se clasifican por categorías según su calidad morfocinética. Tanto los embriones en día 3 como los blastocistos pueden ser clasificados, aunque de forma diferente debido a sus estructuras embrionarias distintas.
Calidad de los Embriones Tempranos (Día 2 o Día 3)
Los grados de calidad se asignan a los embriones en día 2 o día 3 de desarrollo en función de parámetros como el número de células, simetría, porcentaje de fragmentación, presencia de vacuolas y aspecto de la zona pelúcida. La asignación de categoría se hace en función de la característica más negativa. Las categorías son:
- Categoría A o 1: Embriones de excelente calidad, con máxima capacidad de implantación. En día 2: 4 células simétricas, sin fragmentación o menos del 10%. En día 3: 7-8 células simétricas, sin fragmentación o menos del 10%.
- Categoría B o 2: Embriones de buena calidad, con alta capacidad de implantación. Ligera asimetría, fragmentación entre 10% y 25%, pequeñas vacuolas.
- Categoría C o 3: Embriones de calidad intermedia, con una capacidad de implantación media. Asimetría, fragmentación entre 25% y 35%, 1 o 2 blastómeras multinucleadas, vacuolas grandes.
- Categoría D o 4: Embriones de mala calidad, con baja capacidad de implantación. Asimetría muy marcada, más del 35% de fragmentación, varias blastómeras multinucleadas, grandes alteraciones citoplasmáticas. Suelen descartarse o dejarse en cultivo hasta blastocisto para observar evolución.
Calidad de los Blastocistos (Día 5 o 6)
La clasificación habitual de blastocistos utiliza un número (grado de expansión) y dos letras (calidad de MCI y trofoectodermo). Los blastocistos con mejor morfología y mayor capacidad de implantación son los 3AA.
Grados de Expansión (Número)
- Grado 1: Blastocisto temprano (BT), se empieza a ver el blastocele.
- Grado 2: Blastocisto cavitado (BC), se visualizan perfectamente las distintas partes.
- Grado 3: Blastocisto expandido (BE), ha aumentado su tamaño y la zona pelúcida es fina.
- Grado 4: Blastocisto iniciando eclosión (hatching), comienza a salir de la zona pelúcida.
- Grado 5: Blastocisto eclosionado (hatched), ya ha salido de la zona pelúcida.
Calidad de la Masa Celular Interna (Primera Letra)
- Categoría A: Numerosas células formando una estructura compacta.
- Categoría B: Numerosas células no compactadas.
- Categoría C: Pocas células.
- Categoría D: Células con signos de degeneración.
Calidad del Trofoectodermo (Segunda Letra)
El trofoectodermo debe tener una sola capa y se clasifica según el estado de sus células:
- Categoría A: Homogéneo, cohesionado y con muchas células.
- Categoría B: Homogéneo y con menos células.
- Categoría C: Pocas células.
- Categoría D: Células con signos de degeneración.
Nueva Catalogación de Blastocistos (ASEBIR)
La Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) ha propuesto una nueva clasificación que asigna mayor peso a la morfología del trofoectodermo. La calidad se asigna con una sola letra (A, B, C o D) que engloba el estado tanto de la masa celular interna (MCI) como del trofoectodermo. Por ejemplo, si la MCI es de calidad A y el trofoectodermo es de calidad B, la valoración global del blastocisto sería B.
Es importante destacar que la valoración embrionaria es a menudo subjetiva y puede variar entre laboratorios de diferentes clínicas de fertilidad.
Factores Adicionales en la Probabilidad de Éxito y Recomendaciones
La probabilidad de embarazo no depende solo de la calidad embrionaria, sino también de la edad de la mujer y del estado de su útero. La decisión final sobre qué embriones se transfieren la toman el médico y el embriólogo, valorando la historia clínica completa de la pareja.
Transferencia de Embriones
- Siempre que sea posible, se transferirán embriones de grado A o B, que también son los que se congelan si no se transfieren.
- Los embriones de grado C tienen una probabilidad de implantación media y se transfieren cuando no hay opciones de grado A o B. Generalmente se vitrifican para futuras transferencias.
- Los embriones de grado D tienen peor pronóstico y en la mayoría de los casos se descartan. Si recuperan su ritmo de división y mejoran morfológicamente en cultivo a blastocisto, pueden vitrificarse.
La recomendación actual es siempre transferir un único embrión para reducir la posibilidad de embarazos gemelares, que están asociados a mayores complicaciones durante el embarazo.
Cultivo Largo a Blastocisto
El cultivo embrionario hasta el estadio de blastocisto (Día 5/6) es una práctica preferida en los laboratorios de FIV. Este enfoque permite:
- Mejor selección embrionaria: Solo el 40-60% de los ovocitos fecundados llegan a blastocisto, lo que permite una selección natural de los embriones más viables. Existe un "bloqueo embrionario" entre el día +3 y +5.
- Mayor sincronía con el endometrio: La transferencia de blastocistos coincide mejor con la ventana de implantación uterina.
- Menor contractilidad uterina: Contribuye a una mayor tasa de implantación.
Estas ventajas incrementan las tasas de implantación en un 15-20% en comparación con la transferencia en estadio temprano (Día 3), por lo que la transferencia en Día 3 es una práctica que se está aboliendo.
Morfología vs. Genética: El Papel del PGT-A
La evaluación morfológica de los embriones es un primer paso importante, ya que permite a los embriólogos predecir las tasas de éxito de la implantación. Sin embargo, un embrión de buena calidad con una morfología ideal puede resultar aneuploide (con un número anormal de cromosomas).
El Test Genético Preimplantacional (PGT-A) es una prueba que determina si el embrión es euploide (número normal de cromosomas, 46) o aneuploide (número excesivo o insuficiente de cromosomas). Feskov Human Reproduction Group recomienda transferir solo embriones de buena calidad: morfológicamente fuertes y genéticamente euploides.
La calidad embrionaria no se relaciona íntimamente con problemas futuros de salud del bebé, sino con menores tasas de implantación. Los niños nacidos de FIV tienen las mismas posibilidades de padecer enfermedades que los concebidos naturalmente.
Consideraciones sobre la Edad y la Ovodonación
La posibilidad de embarazo también depende en gran medida de la edad de la paciente. Las pacientes por debajo de 30 años y las receptoras de ovocitos tienen el mejor pronóstico de gestación, debido a la mejor calidad y competencia cromosómica de los óvulos.
A medida que la edad del óvulo aumenta, también lo hacen las anomalías cromosómicas, lo que puede resultar en fallos de implantación o abortos. Por ello, se recomiendan técnicas de diagnóstico genético preimplantacional en estos casos. La calidad de los embriones de ovodonación suele ser buena, con la mayoría en grado A o B, debido al uso de óvulos de donantes jóvenes y sanas.