La enfermedad cardiovascular (ECV) es hoy en día la principal causa de mortalidad materna no obstétrica a nivel mundial. Se estima que hasta el 4% de los embarazos se complican por ECV, porcentaje que asciende al 10% al incluir los trastornos hipertensivos. En países de altos ingresos, la ECV representa el 33% de las muertes relacionadas con el embarazo, de las cuales cerca del 68% son prevenibles.
El incremento sostenido de embarazos en mujeres de mayor edad, la supervivencia creciente de mujeres con cardiopatías congénitas complejas y la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular explican la tendencia ascendente de la ECV en la gestación. Estas condiciones no solo incrementan la morbimortalidad materno-fetal, sino que además predisponen a complicaciones cardiovasculares a largo plazo en la mujer.
Las mujeres presentan factores de riesgo cardiovascular clásicos como la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo, pero también factores específicos como el síndrome de ovario poliquístico, la insuficiencia ovárica prematura y la hipogonadotropia. Estos trastornos pueden provocar resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión arterial, lo que incrementa el riesgo cardiovascular.
El embarazo conlleva cambios hemodinámicos y metabólicos que pueden aumentar el riesgo de complicaciones como preeclampsia, diabetes gestacional y restricción del crecimiento fetal. La preeclampsia, por ejemplo, está asociada con un incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo.
Guías ESC 2025: Innovaciones y Pilares Fundamentales
Frente a este panorama, las Guías ESC 2025 presentan revisiones estructurales profundas y recomendaciones innovadoras. Entre sus pilares se destacan:
- La institucionalización del Equipo de Cardio Obstetricia.
- La actualización de la estratificación de riesgo mediante la nueva clasificación OMSm 2.0.
- La adaptación farmacológica específica para embarazo y lactancia.
- La inclusión de un capítulo dedicado a los resultados adversos del embarazo como predictores de riesgo cardiovascular a largo plazo.
El objetivo fundamental de la guía es proveer herramientas basadas en evidencia para reducir la morbilidad y mortalidad materno-fetal, estandarizar la toma de decisiones y optimizar el cuidado longitudinal de la mujer con enfermedad cardiovascular antes, durante y después del embarazo.
Fisiología del Embarazo y Riesgo Cardiovascular
El embarazo induce cambios cardiovasculares para satisfacer las demandas materno-fetales, que comienzan desde las 6 semanas con un aumento del volumen sistólico y gasto cardíaco (30-50%), incremento de la frecuencia cardíaca (10-20 lpm), y disminución de la resistencia vascular periférica (20-50%). También se observa dilatación de cavidades cardíacas con función ventricular conservada.
En una gestación fisiológica, en la placenta, se liberan una serie de vasodilatadores endoteliales (óxido nítrico, estradiol…) que conducen a una disminución de las resistencias vasculares periféricas, taquicardia y disminución de la PA. El resultado final es un aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco x 1,5, cuyo objetivo final es el aumento del aporte sanguíneo útero-placentario.
Este mayor aporte se puede ver comprometido, dando lugar a isquemia, por una disfunción vascular uterina basal y/o por una placentación anómala del sincitiotrofoblasto. Secundario a la isquemia, se produce un fallo en la regulación y liberación de mediadores angiogénicos (sFLT1, sENG, PlGF, VEGF…) así como liberación de mediadores inflamatorios (AT1-AA, IL-6…). Este proceso desencadena una situación de inflamación y daño endotelial en la madre gestante que puede dar lugar a una disminución del crecimiento fetal intrauterino.
El aumento de la PA es el marcador orgánico más precoz y relevante de esta inflamación endotelial. Por ello, este aumento de PA es clave en la clasificación, diagnóstico, tratamiento y monitorización de todos los trastornos hipertensivos del embarazo (THE); incluyendo: Preeclampsia (PE), Eclampsia, Hipertensión Crónica (HTAc), Hipertensión Gestacional (HTG) y Síndrome de HELLP (sHELLP).
Evaluación Preconcepcional y Consejería
La evaluación preconcepcional es esencial para todas las mujeres con ECV. Debe informar sobre los riesgos maternos, fetales y de transmisión, e iniciar conversaciones sobre anticoncepción segura en adolescentes con cardiopatía congénita/hereditaria desde la menarquia para prevenir embarazos no planificados (hasta 45%).
La evaluación de riesgos debe integrar el diagnóstico cardiovascular, estado funcional, medicación y factores no cardíacos (edad, tabaquismo, comorbilidades, índice de masa corporal, antecedentes obstétricos, logística, etnia, nivel socioeconómico), considerando resultados fetales y obstétricos junto con riesgos cardiovasculares. Para esto, se utilizan herramientas validadas como OMSm 2.0 + CARPREG II e incluye estudios de imagen, biomarcadores, pruebas funcionales y reevaluación tras suspensión de fármacos teratogénicos.
Asesoramiento Genético y Anticoncepción
Muchas enfermedades cardiovasculares tienen base hereditaria, con herencia autosómica dominante y riesgo de transmisión del 50%. Las pruebas genéticas deben realizarse antes del embarazo en centros especializados, con equipos multidisciplinarios capacitados para interpretar variantes genéticas, aplicar resultados a la práctica clínica y brindar asesoramiento previo y posterior sobre riesgo y expresión variable.
La anticoncepción debe abordarse desde la menarquia en niñas y mujeres con ECV para prevenir embarazos no planificados. La elección del método debe basarse en la seguridad cardiovascular, riesgo trombótico, interacciones farmacológicas y preferencias de la paciente. En condiciones de riesgo OMSm clase IV, la consejería incluye apoyo psicológico y discusión sobre la interrupción del embarazo cuando sea apropiado.
Tecnología Reproductiva en Mujeres con ECV
En mujeres con ECV, las tasas de infertilidad son similares a la población general, pero el manejo es más complejo. No se debe rechazar el tratamiento reproductivo sin una evaluación multidisciplinaria. Los riesgos adicionales incluyen superovulación (protrombótica) y síndrome de hiperestimulación ovárica (alteraciones de fluidos, alto riesgo de trombosis).
Se debe evaluar el riesgo de tromboembolia venosa antes de iniciar el tratamiento, reducirlo con monitorización cuidadosa, dosis bajas de FSH y antagonistas de GnRH, y recomendar la transferencia de un solo embrión para evitar gestaciones múltiples. En pacientes OMSm III o anticoaguladas, el riesgo es alto, por lo que se debe considerar la FIV en ciclo natural. Se debe evitar el tratamiento de fertilidad en pacientes OMSm IV. Procedimientos como la histeroscopia/laparoscopia pueden ser peligrosos en ciertas cardiopatías (ej. Fisiología univentricular o circulación de Fontan).
Diagnóstico y Monitorización de Trastornos Hipertensivos del Embarazo (THE)
El periodo postparto, también conocido como "cuarto trimestre", es crítico para la salud cardiovascular de la mujer. Más del 70% de las muertes maternas ocurren en esta etapa, por lo que se recomienda una evaluación del riesgo cardiovascular basada en factores como la hipertensión gestacional, la diabetes y otras complicaciones obstétricas.
La menopausia se asocia con cambios metabólicos adversos, como el incremento de grasa abdominal, dislipidemia y resistencia a la insulina. Estos cambios aumentan la incidencia de enfermedad coronaria y eventos cerebrovasculares.
Métodos Diagnósticos en el Embarazo
Las guías establecen las siguientes recomendaciones para el diagnóstico durante el embarazo:
- Ecocardiografía: Primera línea ante síntomas nuevos.
- Electrocardiograma/monitores/dispositivos móviles: Útiles para arritmias.
- BNP / NT-proBNP: Interpretar con cautela por falta de puntos de corte validados.
- Estudios con radiación: Usar principio ALARA; dosis fetales <50 mGy.
- Resonancia cardíaca: Permitida sin gadolinio, salvo casos imprescindibles.
En paralelo, se recomienda la evaluación fetal para descartar cardiopatías congénitas y monitorizar el bienestar intrauterino.
Medición de la Presión Arterial
La medición de la PA debe llevarse a cabo mediante una técnica estandarizada, utilizando un dispositivo automático validado específicamente para embarazadas, ya que no todos los dispositivos disponibles en la práctica diaria cumplen con esta validación.
La AMPA (automedida de la PA ambulatoria) supera la medición en consulta para la prevención de mortalidad y enfermedad cardiovascular en población general con HTA. En el ámbito de los THE, la AMPA ha mostrado beneficios en comparación con la medición en consulta en términos de necesidad de inducción al parto, el peso al nacer y la tasa de reingresos postparto. Sin embargo, fue equiparable a la medición en consulta en el control de cifras de PA en THE, en la precocidad para el diagnóstico de THE en gestantes con alto riesgo de PE.
Por otra parte, la MAPA (monitorización ambulatoria de la PA con dispositivos automáticos) ha demostrado una gran utilidad en el ámbito de los THE. Permite, al igual que la AMPA, descartar la HTA reactiva y, beneficiosamente en comparación con la AMPA, permite descartar hipertensión enmascarada o un mal control enmascarado de la PA. Esto tiene especial importancia en pacientes THE, ya que hasta el 60% tienen un patrón circadiano con ausencia de descenso nocturno.
Durante la gestación, la PA tiende a ser más baja de manera fisiológica, especialmente en los dos primeros trimestres, y los rangos normales de medidas ambulatorias son distintos (Tabla 1). Se debe medir siempre la PA sentada con al menos 5 minutos de reposo, colocar el brazo a la altura del corazón y no cruzar las piernas, y hacer siempre 2 o más tomas con 2-3 min de separación.
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Criterios Diagnósticos de la Preeclampsia (PE)
El daño orgánico es un factor crucial. La proteinuria, aunque en muchos casos constituye el dato más precoz de daño, ya no es condición indispensable para el diagnóstico de PE. Esto se debe a que el daño no se atribuye estrictamente a una lesión endotelial, sino a una disregulación angiogénica (↓VEGF) que afecta primariamente la estructura del podocito, aumentando la permeabilidad de la barrera de filtración glomerular.
La disfunción uteroplacentaria, con datos objetivables de lesión vascular-parenquimatosa placentaria, es un criterio diagnóstico de PE. Actualmente se dispone de determinaciones analíticas que miden el grado de disbalance angiogénico (sFLT1 y PlGF).
La preeclampsia se clasifica según la edad gestacional al diagnóstico como:
- Preeclampsia Precoz (<34 semanas)
- Preeclampsia Tardía (>34 semanas)
- Preeclampsia Pretérmino (< 37 semanas)
- Preeclampsia a Término (> 37 semanas)
- Preeclampsia Puerperal (Postparto)
El término "PE Grave" se utiliza para fines exclusivos de investigación y análisis posterior. Se asocia con daño neurológico grave (crisis convulsivas o coma no atribuibles a otra etiología) y con hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y consumo de plaquetas (Síndrome de HELLP).
Cribado de Preeclampsia
Los momentos esenciales en la aplicación de métodos de screening son los tres trimestres de la gestación:
- Cribado Primer Trimestre (11-13 semana): Siempre que sea posible, debe basarse en modelos de riesgo multivariante (que incluya PA, índice de pulsatilidad de arterias uterinas y marcadores angiogénicos).
- Cribado Segundo Trimestre (19-24 semana): Se sugiere repetir el cribado para gestantes con bajo riesgo en el primer trimestre. Preferiblemente, deben utilizarse métodos multivariantes. En su ausencia, calcular el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas es de gran utilidad, considerando un percentil superior al 95 como alto riesgo.
Una vez identificadas las gestantes con alto riesgo de desarrollar preeclampsia, resulta crucial implementar las medidas preventivas adecuadas y llevar a cabo la monitorización correspondiente.
Manejo Terapéutico de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Aunque el final de la gestación es, por definición, el tratamiento definitivo de todos los THE relacionados con una disfunción uteroplacentaria, en algunas pacientes el zenit de cifras máximo de PA ocurre en el periodo postparto, sobre todo en las primeras 72 horas.
Manejo Farmacológico
Las guías 2025 refuerzan el uso prudente y basado en la evidencia de los fármacos en embarazo y lactancia. La aspirina a baja dosis (75-150 mg/día) iniciada desde la semana 12 hasta la 36-37, ha demostrado reducir significativamente el riesgo de preeclampsia en mujeres de alto riesgo.
Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo en todos los THE, preferiblemente en monoterapia, y se aconseja no alcanzar las dosis máximas de esta primera línea sin haber iniciado previamente otro tratamiento de un grupo farmacológico diferente. El objetivo final de todas las modificaciones vasculares placentarias es asegurar un flujo sanguíneo constante de la madre hacia el feto. La continuidad del flujo sanguíneo depende en gran medida del flujo durante la diástole, por ello es crucial considerar la presión arterial diastólica (PAD) al establecer objetivos terapéuticos, con un umbral razonablemente aceptado de PAD > 80 mmHg.
Fármacos Contraindicados y Recomendados
- Contraindicados solo en embarazo: IECA, ARA-II, ARNI, antagonistas de mineralocorticoides, estatinas (salvo casos seleccionados).
- Contraindicados solo en lactancia: bromocriptina (si se administra, suspender lactancia).
- Contraindicados en ambos contextos (embarazo y lactancia): ivabradina, iSGLT2, ARNI, DOACs, amiodarona, estatinas (salvo casos seleccionados).
Para la anticoagulación, los anticoagulantes orales directos (DOAC) no se recomiendan. Los antagonistas de la vitamina K (VKA) presentan alto riesgo teratogénico, pero pueden considerarse en segundo y tercer trimestre en casos de válvulas mecánicas con alto riesgo trombótico. La heparina de bajo peso molecular es segura, requiriendo ajuste con anti-Xa.
Los betabloqueantes de elección para arritmias hereditarias son nadolol y propranolol. Para la hipertensión y preeclampsia, los fármacos de primera línea recomendados son labetalol, metildopa y nifedipino. Como segunda línea, la hidralazina se reserva para crisis hipertensivas o preeclampsia grave. El uso de diuréticos (furosemida o tiazidas) puede considerarse de forma selectiva en casos de sobrecarga de volumen o insuficiencia cardíaca asociada, evitando su empleo rutinario. Otros betabloqueantes como metoprolol o bisoprolol son alternativas aceptables cuando se requiere control específico de la frecuencia cardíaca, aunque se desaconseja el uso de atenolol.
Síndrome HELLP y Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
El sHELLP constituye una manifestación microangiopática intrínseca a la gestación, desencadenada por daño agudo en el endotelio debido a una disfunción uteroplacentaria. Hasta un 15 al 20% de las pacientes con sHELLP no presentan hipertensión previa o proteinuria. La presentación clínica más común incluye dolor abdominal y aumento de sensibilidad en áreas como el epigastrio, cuadrante superior derecho o debajo del esternón. El tratamiento definitivo del sHELLP, al igual que cualquier forma de PE grave, es finalizar la gestación. El tratamiento de soporte en unidades de monitorización intensiva también es fundamental.
No se recomienda el uso de corticoides para acelerar la resolución del cuadro, ya que no han demostrado un beneficio claro, pero sí se recomienda para maduración fetal.
La Coagulación Intravascular Diseminada (CID), una de las formas de afectación microangiopática multiorgánica más grave, se produce como consecuencia de una incapacidad para frenar una cascada trombótica microvascular. En el contexto de la gestación patológica, los eventos que pueden conducir a una CID incluyen: desprendimiento de placenta, hemorragia posparto, trastornos hipertensivos del embarazo, hígado graso agudo del embarazo, embolia de líquido amniótico y sepsis relacionada con el embarazo.
Manejo del Parto y Postparto
El parto vaginal es preferido en la mayoría de las mujeres con ECV, salvo indicaciones obstétricas o alto riesgo cardiovascular. La cesárea se reserva para indicaciones obstétricas o cardiovasculares específicas. La anestesia debe planificarse cuidadosamente por el Equipo de CardioObstetricia, con especial énfasis en la estabilidad hemodinámica.
En cuanto a la anticoagulación, en válvulas mecánicas, se debe cambiar de HBPM a heparina no fraccionada IV 36 h antes del parto programado, suspendiéndola 4-6 horas antes. El periodo postparto se reconoce como crítico para descompensaciones; se recomienda observación intensiva durante al menos 48 a 72 horas.
Los objetivos de cifras de PA posparto deben ser iguales que durante la gestación, pudiendo ser más estrictos en la actitud terapéutica con las cifras de PAD. Los THE constituyen un daño endotelial que, junto con la afectación vascular previa a la gestación, presente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) previos, ejercen un considerable impacto a medio y largo plazo en el RCV.
Manejo de Condiciones Específicas
Cardiomiopatías, Aortopatías y Tromboembolismo Venoso
En cardiomiopatías, el parto vaginal es preferido salvo insuficiencia grave, arritmias no controladas u obstrucción severa. La miocardiopatía periparto requiere seguimiento prolongado.
Para las aortopatías, el diámetro aórtico guía las decisiones sobre el modo de parto y la necesidad de cirugía profiláctica previa al embarazo.
Ante la sospecha de tromboembolismo venoso (TEV) en el embarazo, las guías ESC 2025 recomiendan evaluación inmediata con historia, examen físico, Dímero D (usando umbrales adaptados) y compresión venosa por ecografía. Si existe alta sospecha y demora diagnóstica, se debe iniciar heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis terapéutica. La dosis de HBPM debe ser estimada por el peso en el primer trimestre. El tratamiento de TEV debe iniciarse en el anteparto y continuarse por 6 semanas en el postparto hasta completar los 3 meses o más si existe una indicación de uso indefinido.
Hipertensión Pulmonar
Adquieren mayor relevancia los grupos Cardio Obstétricos para la consejería preconcepcional, incluyendo un experto en Hipertensión Pulmonar que evalúe la contracepción para evitar embarazos no deseados. En casos de asumir la gestación, esta debe ser programada para su interrupción en centros especializados. Se enfatiza que el cateterismo derecho debe realizarse solo si existe duda diagnóstica o toma de decisiones terapéuticas importantes.
Los tratamientos con endotelina, Riociguat y Selexipag no están recomendados durante el embarazo, mientras que los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, como el Sildenafil, son considerados seguros y los más utilizados. Como mensaje central, no existe presión pulmonar “segura” para la concepción, manteniéndose como una de las condiciones de más alto riesgo (Clase IV).
Síndrome Coronario Agudo y Valvulopatías
En caso de síndrome coronario agudo, se recomienda un manejo igual que en mujeres no embarazadas, incluyendo angiografía y revascularización cuando esté indicada, sin retrasar intervenciones por temor a la teratogenicidad.
Para valvulopatías nativas y con prótesis valvulares, toda mujer debe tener acceso a una evaluación preconcepcional, optimizando cada condición cardíaca. Aquellas con lesiones severas deben ser tratadas por intervencionismo percutáneo o quirúrgico previo a la concepción. Se hace énfasis en la escogencia de prótesis biológicas, cirugía de Ross o reparaciones valvulares, que evitan la necesidad de anticoagulación. Las prótesis mecánicas son consideradas un riesgo aumentado según la escala OMSm 2.0 mayor III.
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