En las últimas décadas, la supervivencia de los niños prematuros ha mejorado fundamentalmente gracias al transporte intraútero, los corticoides prenatales, el surfactante y a mejores recursos tecnológicos. Sin embargo, las secuelas motoras, sensoriales o cognitivas como consecuencia de la prematuridad siguen siendo un problema importante. Además, cada vez se describen con mayor frecuencia problemas de comportamiento, aprendizaje y emocionales en los niños que fueron prematuros. La Dra. Carmen Rosa Pallás Alonso, pediatra y neonatóloga del Servicio de Neonatología, ha abordado en múltiples ocasiones la atención a estos niños, planteando cuestiones fundamentales como: ¿Son los bebés prematuros especiales? ¿Necesitarán cuidados distintos a un bebé nacido a término? ¿La leche materna sigue siendo la mejor para él? Este artículo busca resolver estas y otras dudas.
La Visión de Carmen Rosa Pallás Alonso en la Neonatología Moderna
La Dra. Carmen Rosa Pallás Alonso es una figura clave en la neonatología, destacada por su trabajo y publicaciones centradas en el cuidado y seguimiento de los recién nacidos prematuros. Su labor no solo se enfoca en la supervivencia, sino en la calidad de vida y el desarrollo a largo plazo de estos niños.
Contribuciones y Publicaciones Relevantes
La Dra. Pallás Alonso ha participado activamente en la elaboración de guías y recomendaciones para el cuidado del neonato, especialmente el prematuro. Algunas de sus contribuciones más destacadas incluyen:
- Actividades preventivas y de promoción de la salud en el prematuro: Ha liderado publicaciones sobre "Actividades preventivas y de promoción de la salud en el prematuro con edad gestacional menor de 32 semanas o peso inferior a 1500 g. Desde el alta hospitalaria hasta los siete años de edad" (2012, parte 1 y parte 2), así como el "Seguimiento del recién nacido prematuro en Atención Primaria" (2012 y 2009). También contribuyó a "El recién nacido prematuro. Recomendaciones" (2003).
- Apoyo a la lactancia materna: Enfatiza los beneficios de la lactancia materna también en bebés prematuros y ha publicado sobre el "Apoyo a la lactancia materna en Atención Primaria" (2019) y la suplementación con yodo en madres lactantes (2014).
- Detección precoz de trastornos del desarrollo: Ha coescrito sobre la "Detección precoz de los trastornos del desarrollo" (2018, parte 1 y 2), incluyendo los trastornos del espectro autista, y el uso del "Strength and Difficulties Questionnaire en prematuros para su evaluación psicosocial y cribado del trastorno por déficit de atención e hiperactividad" (2019).
- Manejo del dolor y otras prácticas: Ha contribuido en el "Tratamiento farmacológico del dolor en una unidad de cuidados intensivos neonatales de alta complejidad" (2023) y en "Prácticas de alimentación con leche materna en recién nacidos menores de 1.500 g o de menos de 32 semanas" (2016).
- Seguimiento y protocolos específicos: Es coautora de un "Protocolo de seguimiento para el recién nacido menor de 1.500 g o menor de 32 semanas de edad gestación" (2018).
Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD): Un Nuevo Paradigma
No se conoce la causa de las alteraciones en el desarrollo de los prematuros, pero se cree que los estímulos ambientales que reciben en un periodo sensible de su desarrollo pueden afectar a la organización cerebral. Ante esto, se han propuesto y evaluado nuevas formas de cuidar durante el ingreso para ofrecerles estímulos adecuados y un ambiente similar al intrauterino.
Concepto y Aplicación de los CCD
Los cuidados centrados en el desarrollo (CCD) aplicados a los recién nacidos ingresados en una unidad neonatal son una serie de intervenciones médicas y de enfermería dirigidas a disminuir el estrés y el sufrimiento del niño, a favorecer su desarrollo neurológico y emocional, y a facilitar la integración de los miembros de la familia como cuidadores del niño. Para su aplicación, se han seguido diferentes abordajes, incluyendo el control de factores ambientales como la luz y el ruido, la atención a los momentos adecuados para proporcionar cuidados, técnicas de apoyo al comportamiento como la succión no nutritiva, y la prevención activa del dolor con medidas no farmacológicas. La integración de los padres como miembros activos del equipo de cuidadores y la implantación rutinaria del cuidado madre/padre canguro son tareas prioritarias.
Todas estas intervenciones pueden integrarse desde una perspectiva individualizada, lo que se conoce como Neonatal Individualised Developmental Care and Assessment Programme (NIDCAP). Los CCD se describen como una estrategia innovadora que no requiere grandes recursos económicos, aunque su grado de implantación es variable. En España, ha habido avances significativos, pero aún se puede mejorar con una mejor formación y motivación de los profesionales.
Justificación de la Implantación de los CCD
La introducción de los CCD representa un cambio en el modelo de cuidados de la mayoría de las unidades neonatales y supone un esfuerzo considerable desde el punto de vista organizativo. La justificación de este cambio se basa en múltiples perspectivas:
Neurofisiología y Epigenética
Los niños prematuros en las unidades de intensivos neonatales tienen un cerebro inmaduro, con neuronas migrando a la corteza y miles de sinapsis nuevas cada segundo. La organización de estas conexiones depende, en parte, de los estímulos recibidos durante el ingreso. Los sentidos maduran de forma cronológica en el feto: primero el tacto, luego el gusto y el olfato, después el propioceptivo, y finalmente el oído y la vista. Un estudio de la Dra. Als en 2004 mostró el efecto de los CCD individualizados no solo en el desarrollo del niño, sino en la estructura cerebral, concluyendo que las experiencias precoces modifican tanto la función como la estructura del cerebro.
Aunque la epigenética es un campo en constante estudio, los cambios en la expresión del ADN influenciados por las experiencias precoces son de gran interés. Modelos animales han demostrado cómo el estrés gestacional puede alterar el comportamiento materno y los procesos de metilación en las crías, afectando sus respuestas al estrés. La falta de contacto físico y la exposición a estímulos inadecuados en los prematuros podrían tener efectos preocupantes. Por ello, es pertinente cuidar la forma en que se proporcionan los estímulos para que estén en sintonía con el grado de madurez del niño, objetivo principal de los CCD.
Impacto en los Resultados del Desarrollo
Los CCD buscan favorecer el desarrollo del niño durante el ingreso y a medio y largo plazo. Evaluar estas intervenciones multidimensionales es un desafío, ya que involucran tanto a los proveedores como a los receptores (niño y familia). Es más sencillo estudiar elementos aislados, como el cuidado madre canguro (MMC), para el cual existe buena evidencia. Sin embargo, los estudios que han evaluado los CCD de forma global, como el NIDCAP, han sido complejos.
En 2012, un estudio en unidades italianas mostró una relación directa entre el grado de implantación de los CCD y el neurocomportamiento de los niños, indicando que una mayor aplicación de los CCD se asociaba a mejores resultados en la maduración. Aunque una revisión sistemática posterior no encontró evidencia de que el NIDCAP disminuya la morbilidad a largo plazo, sí lo asoció a una mejor ganancia de peso, menor estancia hospitalaria y mejores puntuaciones en el desarrollo. Un metaanálisis reciente concluyó que el NIDCAP, frente al cuidado estándar, modifica significativamente el índice mental de desarrollo hasta los 2 años de edad corregida.
Bienestar y Apoyo a la Familia
La humanización del cuidado implica el control de la luz y el ruido, y la cercanía de la familia. La Dra. Pallás Alonso destaca que "el estar cerca de quien nos quiere cuando estamos mal, el que como madre o padre podamos estar al lado de nuestro hijo, cuidándole, ayudándole a superar todos los problemas, es un sentimiento casi universal". El NIDCAP se centra en la observación del niño para entender sus necesidades y respuestas, lo que no difiere mucho de escuchar a cualquier adulto o niño mayor que exprese sus sentimientos. Los CCD buscan proporcionar bienestar para el niño, la madre, el padre, los hermanos y los propios profesionales, quienes se sienten más capaces y satisfechos. Quizás la satisfacción de quienes reciben el cuidado sea una dimensión tan importante como los resultados medibles en ensayos clínicos.
Satisfacción de los Profesionales y Costes Económicos
Diversos estudios han valorado la satisfacción de los profesionales tras la implantación de los CCD/NIDCAP, encontrando que se sienten más competentes y con más recursos para apoyar al niño y a la familia. Sin embargo, la falta de coordinación entre profesionales es un obstáculo frecuente. Desde la perspectiva económica, el cuidado canguro y el NIDCAP acortan la estancia hospitalaria de recién nacidos prematuros (menores de 1500g o 32 semanas de EG). Además, la promoción de la lactancia materna previene la enterocolitis necrosante en prematuros, lo que reduce los costes de atención.
Intervenciones Clave dentro de los Cuidados Centrados en el Desarrollo
Los CCD se dividen en dos grandes grupos: los que actúan sobre el macroambiente (luz y ruido) y los del microambiente (implicación de los padres, cuidado de la posición, abordaje del dolor y lactancia materna).
Control de la Luz y el Ruido
El ambiente físico del hospital es crucial. La Sociedad Española de Neonatología recomienda niveles de ruido por debajo de 40 dB y una intensidad luminosa regulable entre 10 y 600 luxes. Dado que la vista es el último sentido en madurar, los prematuros son muy sensibles a la luz. Por ello, las unidades neonatales deben adaptarse a las capacidades de estos niños, trabajando en penumbra y usando luz intensa solo para procedimientos, protegiendo los ojos del bebé. Se aconseja que las incubadoras estén cubiertas con mantas y que las unidades dispongan de luces regulables individualmente. Si el niño sale a canguro, el ambiente en penumbra facilita el contacto visual con los padres.
Los prematuros, que intraútero reciben sonidos atenuados, quedan expuestos a ruidos excesivos y caóticos en las UCIN, lo que genera estrés y desestabiliza a los niños graves. Es vital minimizar el ruido de los equipos (idealmente por debajo de 40 dBA) y mantener el nivel de ruido de fondo total por debajo de 55 dBA. La principal fuente de ruido identificada son las conversaciones del personal. Modificar el tono de voz y hablar lejos de los pacientes es un reto, y el uso de sonómetros continuos puede ayudar a concienciar a los profesionales.
El Papel de los Padres en las Unidades Neonatales: El Método Canguro
La implicación de los padres en el cuidado de sus hijos hospitalizados es uno de los pilares de los CCD. Históricamente, el cuidado del prematuro evolucionó desde la creación de la incubadora por Tarnier en 1880, que redujo la mortalidad al 50%. Inicialmente, las madres estaban junto a sus hijos y los alimentaban al pecho. Sin embargo, métodos como el del doctor Couney en exhibiciones tecnológicas promovieron un cuidado que mantenía a los padres alejados de sus hijos.
No fue hasta la década de los 70, en la Universidad de Stanford, cuando Barnett y sus colaboradores cuestionaron esta práctica, reconociendo que el alejamiento parental causaba sufrimiento y dificultaba la relación. Abrieron las puertas de las unidades neonatales, permitiendo el contacto precoz y la participación de las madres en el cuidado de sus hijos, rompiendo con el modelo de Couney.
El Método Canguro: Definición y Beneficios
El método canguro se describió en los años 70 en Bogotá (Colombia) ante la escasez de incubadoras, optando por colocar a los bebés sobre el cuerpo de sus madres. Es una técnica de atención del neonato con bajo peso al nacer o prematurez que se basa en el contacto piel a piel entre la madre o el padre y el bebé, junto con los cuidados en alimentación, estimulación y protección que la familia facilita. España adoptó este método un poco más tarde, pero hoy en día es común en la mayoría de las unidades neonatales, aunque a menudo con restricciones.
Los estudios clínicos demuestran que este método tiene efectos neuroprotectores y múltiples beneficios a largo plazo, incluyendo un aumento de la supervivencia y reducción de secuelas, mejores estructuras familiares, y hasta salarios más altos en la vida adulta para quienes lo recibieron. Además, se ha observado que la extracción de leche materna inmediatamente después del método canguro incrementa el volumen de leche, beneficiando al prematuro y prolongando la lactancia.
Superando Restricciones y la Defensa de Carmen Rosa Pallás Alonso
La Dra. Carmen Pallás Alonso enfatiza que las restricciones en la aplicación del método canguro no son principalmente económicas, sino que dependen más de la formación y el apoyo de los equipos de las unidades neonatales, lo que implica una forma de trabajo distinta donde los profesionales se acostumbran a interactuar con los padres. Destaca que el método canguro es un excelente método analgésico.
Para la Dra. Pallás, lo ideal es que los padres pasen el mayor tiempo posible con sus hijos en estos servicios, defendiendo la necesidad de una cama junto a cada incubadora para que los padres puedan estar 24 horas al día, o al menos sillones si no hay camas disponibles. Ante la objeción de la inviabilidad por falta de espacio en algunos hospitales, la Dra. Pallás es contundente: "No admito que en Albacete sea inviable, porque nosotros en el Hospital 12 de Octubre estamos ahora mismo inmersos en unas obras y hasta ahora estábamos más amontonados que en Albacete. Yo conozco la unidad neonatal del Hospital General de Albacete y hay sitio para sillas para los padres, porque tanto como necesitan a los profesionales sanitarios los prematuros necesitan a los padres. El espacio hay que compartirlo, no se puede excluir a los padres por un problema de espacio. El espacio de los hospitales es de los pacientes."
Humanización del Cuidado | Adelaida Gómez Castro | TEDxValledelLili
Iniciativas de Humanización y el Hospital 12 de Octubre
La implicación de los padres en el cuidado de sus hijos acorta la estancia hospitalaria y fortalece la relación familiar. Las políticas de puertas abiertas y el apoyo profesional son cruciales para mitigar el sufrimiento y los sentimientos de alienación. Aunque la entrada libre de padres no era uniformemente aceptada en España, ha habido grandes avances. En 2012, el 80% de las unidades neonatales complejas ya permitían la entrada libre, aunque el papel activo de los padres como cuidadores seguía siendo un reto.
El permanecer junto al hijo sin separaciones es fundamental para la continuidad de la especie humana y debería ser un derecho, como se reconoce en los países nórdicos. Recientemente, en España, el Consejo Interterritorial ha acordado impulsar la humanización en las unidades de cuidados intensivos pediátricas y neonatales, garantizando el acompañamiento de los padres y reconociendo su papel esencial.
En el Hospital 12 de Octubre, donde la Dra. Carmen Pallás es jefa de Neonatología, se destaca que "uno de cada diez bebés nace prematuro a nivel mundial". Su objetivo es que los padres sean los cuidadores de sus hijos en cuidados intensivos, ya que esto "ha demostrado importantes beneficios en salud". La unidad promueve el método canguro prolongado como "el mejor ecosistema para el desarrollo de los niños", asegurando el contacto con la madre en menos de 10 minutos incluso tras el nacimiento. El programa "Cero Separación" incluye "Cuídame", que forma a los padres en once áreas de cuidados hasta convertirlos en expertos, facilitando incluso la hospitalización domiciliaria. Las instalaciones del Hospital 12 de Octubre, con 36 habitaciones familiares adaptables, reflejan este compromiso con la humanización.
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