Se considera prematuro un bebé nacido vivo antes de que se hayan completado 37 semanas de embarazo. Las complicaciones derivadas del nacimiento prematuro son la principal causa de mortalidad entre los menores de cinco años.
Definición y Categorías de Prematuridad
Las subcategorías de recién nacidos prematuros, basadas en la edad gestacional, son:
- Prematuro extremo: menos de 28 semanas de gestación.
- Muy prematuro: de 28 a 32 semanas de gestación.
- Prematuro entre moderado y tardío: de 32 a 37 semanas de gestación.
Dentro de este grupo global de prematuros, se habla de Prematuro Tardío (PT) en aquellos niños nacidos entre la 340 y la 366 semanas de edad gestacional (SEG).
Panorama General y Datos Estadísticos
Se estima que en 2020 nacieron 13,4 millones de niños prematuros, lo que equivale a más de 1 de cada 10 nacimientos. A nivel internacional, la tasa de nacimientos prematuros oscila entre el 4% y el 16% de los niños nacidos en 2020 (1).
En 2019, aproximadamente 900 000 niños fallecieron como consecuencia de las complicaciones relacionadas con el parto prematuro (2). La prematuridad es la principal causa de defunción en los niños menores de cinco años a nivel mundial.
Aunque la mayoría de los nacimientos prematuros se producen en Asia meridional y África Subsahariana, lo cierto es que se trata de un problema de alcance mundial. Existe una gran diferencia en términos de supervivencia de los niños prematuros en función del lugar en el que hayan nacido. En los entornos de ingreso bajo, la mitad de los niños nacidos a las 32 semanas de gestación o antes mueren debido a la falta de medidas de atención viables y costoeficaces. En contraste, en los países de ingreso alto, casi todos esos niños sobreviven.
¿Por Qué se Producen los Nacimientos Prematuros?
Los nacimientos prematuros obedecen a distintas razones. La mayoría de ellos ocurren espontáneamente, pero algunos se deben a razones médicas, como infecciones u otras complicaciones del embarazo que requieren la inducción temprana del parto o un parto por cesárea. Los niños pueden nacer de manera prematura debido a un trabajo de parto prematuro espontáneo o por indicación médica, a fin de planificar la inducción del parto o adelantar un parto mediante cesárea.
Entre las causas figuran los embarazos múltiples, las infecciones y afecciones crónicas como la diabetes y la hipertensión arterial; sin embargo, a menudo no se determina causa alguna. La genética también podría influir.
En los últimos 20 años, han aumentado las tasas de nacimientos prematuros. Esto puede explicarse, entre otros factores: por una mejora de los métodos de evaluación; el aumento de la edad materna y de los problemas de salud materna subyacentes, como la diabetes y la hipertensión; un mayor uso de los tratamientos contra la infecundidad, que dan lugar a una mayor tasa de embarazos múltiples; y los cambios en las prácticas obstétricas, como el aumento de las cesáreas realizadas antes de que el embarazo llegue a término.
El Prematuro Tardío: Riesgos y Vulnerabilidades Específicas
Durante muchos años, los Prematuros Tardíos (PT) han sido manejados como si de recién nacidos a término (RNT) se tratasen, lo que ha llevado a una infravaloración de los problemas potenciales a medio y largo plazo. Sin embargo, en la última década, este grupo de prematuros ha sido objeto de múltiples estudios, dejando constancia de que se trata de niños con un desarrollo diferente al de los RNT, con mayor riesgo de determinadas patologías, no limitándose exclusivamente al período neonatal.
Problemas y Patologías Adaptativas Comunes en el PT
El PT, al haber nacido antes de tiempo, presenta problemas iniciales debidos a su inmadurez. Estos incluyen:
- Hipotermia: La dificultad para mantener la temperatura corporal adecuada.
- Hipoglucemia: Es tres veces más frecuente que en el RNT, debido a la respuesta metabólica insuficiente a la abrupta pérdida de aporte de glucosa materna tras el nacimiento.
- Distrés respiratorio: La probabilidad de presentar problemas respiratorios es mayor comparado con los RNT. Problemas como el síndrome de distrés respiratorio (SDR), taquipnea transitoria del recién nacido, neumonía, fallo respiratorio y la necesidad de soporte ventilatorio son más frecuentes en el prematuro tardío. Esta vulnerabilidad se debe a la estructura pulmonar inmadura y a la producción disminuida de surfactante, ya que esta continúa más allá de las semanas 34-36 EG.
- Apnea: La incidencia documentada de apnea (obstructiva y central) y de episodios de bradicardia es superior en los PT.
- Hiperbilirrubinemia: Debido a la inmadurez y el retraso en el desarrollo de las vías de conjugación hepática de la bilirrubina, los PT son dos veces más propensos que los RNT a presentar ictericia prolongada con elevación significativa de los niveles de bilirrubina no conjugada a los 5 días de vida. El riesgo de daño cerebral y kernicterus por un nivel determinado de bilirrubina también es mayor en el PT.
- Problemas de alimentación: Aunque la lactancia materna es la mejor opción, el PT a menudo requiere monitorización adicional y apoyo, debido a que los mecanismos precisos para una succión adecuada aún no están bien establecidos (musculatura orobucal y coordinación de la respiración/deglución). La dificultad en establecer una alimentación satisfactoria es el factor que más contribuye en este grupo de niños a la probabilidad de reingreso por deshidratación.
Estas patologías y problemas adaptativos requieren atención médica y supervisión de los profesionales sanitarios, suponiendo, en muchas ocasiones, prolongar la estancia hospitalaria tras el nacimiento. El reingreso precoz (dentro de los 15 días desde el alta) es debido a causas como hiperbilirrubinemia, dificultades de alimentación, pobre ganancia ponderal, deshidratación y apnea.
Factores Ambientales y Prácticas de Cuidado
El aumento de estos problemas de salud en los PT puede deberse, en parte, a la pobre adherencia a prácticas saludables seguidas en la familia. Un estudio realizado en EE.UU. entre 2000 y 2008, constataba que los PT tienen mayor probabilidad de estar expuestos a humo de tabaco, ser colocados en posición inadecuada para dormir (no decúbito supino) y tener menor probabilidad de ser alimentados al pecho. Estas situaciones están implicadas en el aumento de morbilidad y mortalidad, como enfermedad respiratoria y muerte súbita del lactante.
Desarrollo Neurológico del Prematuro Tardío
Aunque los datos sobre la maduración cerebral del PT son limitados, datos basados en autopsias e imágenes de resonancia magnética demuestran que, en la semana 35 de EG, el cerebro pesa un 65% del cerebro de un RNT y la superficie externa tiene pocos surcos. Existe evidencia suficiente para afirmar que los PT tienen mayor riesgo de déficits en su desarrollo neurológico y de alcanzar adquisiciones motoras, ejecutivas, cognitivas y conductuales deficientes, con una relación inversamente proporcional a su edad gestacional.
En la edad escolar, pueden presentar déficit cognitivo y problemas de aprendizaje con peores resultados en las áreas de lectura comprensiva y matemáticas. También, se ha evidenciado mayor probabilidad de presentar trastornos del comportamiento y psiquiátricos, así como un mayor riesgo de trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
El seguimiento neurológico de estos niños no debe diferir del de cualquier niño nacido a término, realizándolo, como en todo prematuro, aplicando la edad corregida (EC) hasta los 2 años, y siendo conocedores de los riesgos asociados a la prematuridad tardía. Las dificultades de desarrollo podrían detectarse a una edad temprana, lo que podría facilitar la intervención precoz. Se ha demostrado que la detección precoz, acompañada de una estimulación adecuada, minimiza las secuelas de la prematuridad. Para ello, se cuenta con pruebas de cribado, como el Haizea Llevant y el cuestionario de cribado Ages & Stages Questionnaires®, 3ª edición (ASQ-3®), disponible en www.proyectoacuna.es. Este último evalúa cinco áreas del desarrollo: comunicación, motor grueso, motor fino, resolución de problemas y personal/social.
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Nutrición y Crecimiento
Los recién nacidos PT tienen unas necesidades y vulnerabilidades nutricionales específicas que, a menudo, no son reconocidas y son causa de mayores tasas de mortalidad y reingresos hospitalarios. El nacimiento pretérmino se asocia a un peor crecimiento en los primeros años de vida. En comparación con los RNT, el riesgo de restricción del crecimiento es 2,5 veces más alto en recién nacidos prematuros moderados y tardíos.
La alimentación del PT con leche materna debe seguir siendo la meta después del alta. El establecimiento de la lactancia materna en este grupo de edad, con frecuencia es más problemático debido a una menor fuerza muscular orobucal y la inmadurez en la coordinación succión-deglución. Las dificultades en la alimentación son la primera causa de retraso del alta hospitalaria de los PT y la causa más frecuente de reingreso, por lo que es crucial apoyar y supervisar a las madres en la técnica de lactancia materna.
El crecimiento del PT debe ser cuidadosamente monitorizado por el pediatra, valorando como crecimiento adecuado si las curvas de peso y longitud siguen una línea casi paralela a los percentiles normales. Todos los PT deberán recibir suplementos de vitamina D, 400 UI/día, hasta el inicio de alimentación complementaria en aquellos alimentados con leche materna, o hasta que beban, al menos, un litro de fórmula fortificada en vitamina D. Respecto a la suplementación con hierro, algunos autores consideran que podría estar indicada en estos niños hasta los 6-12 meses de edad.
Infecciones y Vulnerabilidad Inmunológica
Las infecciones son una causa importante de morbilidad y mortalidad en los PT, siendo uno de los principales motivos de consulta médica y de reingreso hospitalario (20,21). La incidencia y gravedad de las infecciones en el recién nacido pretérmino (RNP) se deben en gran medida a la incompetencia de su sistema inmunológico por la inmadurez cualitativa y cuantitativa de sus componentes. La inmunidad celular tiene cierto grado de competencia desde el nacimiento; sin embargo, el componente humoral está limitado, en parte, porque la transferencia de IgG materna no se completa antes de la 37ª SEG, así como por la producción limitada en los primeros meses de vida de IgA e IgM.
Entre las infecciones respiratorias, destacan las del tracto respiratorio inferior; la bronquiolitis aguda es la de mayor relevancia por su frecuencia y gravedad potencial, y se considera al PT como un paciente de riesgo para esta patología, sobre todo, durante el primer año de vida. El principal agente etiológico responsable es el VRS. La lactancia materna mantenida más allá de 4 meses asegura una protección frente a las infecciones respiratorias.
La vacunación sistemática en la infancia es una de las medidas que mayor impacto ha tenido en salud pública. La morbimortalidad por enfermedades infecciosas en los PT es mayor que en los RNT. La respuesta inmunológica a las vacunas en los RNP es similar a la obtenida en el RNT para DTPa, poliomielitis 1 y 2, neumococo y meningococo, pero inferior para hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b y poliomielitis 3.
El consenso general es que los prematuros y, por ende, el PT, deben seguir el mismo calendario vacunal que los niños nacidos a término (22-24). Comenzarán, por tanto, su programa de vacunación a los 2 meses de edad cronológica (posnatal), independientemente de su edad gestacional o peso al nacimiento, incluso si están ingresados, pero debiendo encontrarse para este fin en una situación de estabilidad clínica.
Tendencias Recientes en el Nacimiento Prematuro Tardío
Los bebés de partos prematuros tardíos enfrentan mayor riesgo de no sobrevivir, así como retrasos del crecimiento y desarrollo. Este problema de salud pública motivó la creación de un movimiento nacional de prevención y concientización en el 2007 en EE. UU.
Hoy en día, el índice de nacimientos prematuros tardíos, después de casi una década de un declive constante, está aumentando gradualmente de nuevo, de acuerdo con lo informado por la American Academy of Pediatrics en su publicación de noviembre del 2019 de Pediatrics. El informe, "Información actualizada de población en riesgo: bebés de nacimiento prematuro tardío y temprano", define las categorías de los nacimientos prematuros e informa el aumento del índice de partos prematuros tardíos que comenzó en el 2015.
El índice de nacimientos prematuros tardíos había alcanzado su nivel más bajo en una década de 9,5 %, pero aumentó a 9,97 % para el 2018. Esta tendencia se atribuye en su mayoría al aumento en el índice de partos prematuros tardíos (bebés nacidos entre 340 semanas de gestación y 366/7 semanas de gestación), predominantemente entre las mujeres afroamericanas e hispanas. Los partos prematuros tardíos representan aproximadamente el 70 por ciento de todos los partos prematuros en los Estados Unidos, y un 7 por ciento de todos los partos de niños vivos. La AAP recomienda seguir utilizando los datos de la población para ayudar a vigilar la tendencia del índice de partos prematuros tardíos, cambios en prácticas y necesidad de intervenciones.
Estrategias de Prevención y Atención
La prevención de muertes y complicaciones derivadas del parto prematuro comienza con un embarazo saludable. Las directrices de la OMS relativas a la atención prenatal incluyen intervenciones clave para ayudar a prevenir los partos prematuros, como asesoramiento sobre una dieta saludable, una nutrición óptima o el consumo de tabaco y de sustancias, las mediciones fetales, incluido el uso temprano de ultrasonidos para ayudar a determinar la edad gestacional y detectar embarazos múltiples, y un mínimo de ocho citas con profesionales de la salud a lo largo del embarazo.
Si una mujer experimenta trabajo de parto prematuro o corre el riesgo de dar a luz prematuramente, existen tratamientos para ayudar a proteger al recién nacido prematuro de futuros trastornos neurológicos, así como de dificultades respiratorias e infecciones. Estos tratamientos incluyen esteroides prenatales y relajantes uterinos para retrasar el trabajo de parto y antibióticos contra la rotura prematura de membranas durante el trabajo de parto (RPMATP).
En 2022, la OMS también publicó unas nuevas recomendaciones sobre los cuidados de los lactantes prematuros, que se basan en nuevas evidencias según las cuales intervenciones simples como el método de la madre canguro inmediatamente después del nacimiento, el inicio temprano de la lactancia materna, el uso de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y la administración de medicamentos como la cafeína para tratar problemas respiratorios pueden reducir significativamente la mortalidad en los recién nacidos prematuros y con bajo peso al nacer.
Las orientaciones de la OMS hacen hincapié en la necesidad de garantizar que la madre y la familia adopten un papel clave en el cuidado del bebé. La madre y el recién nacido deben permanecer juntos desde el nacimiento y no ser separados a menos que el bebé esté gravemente enfermo. Las recomendaciones piden además mejoras en materia de apoyo familiar, por ejemplo, en los ámbitos de la educación y el asesoramiento, el apoyo entre pares y las visitas domiciliarias a cargo de proveedores de atención de salud capacitados.
Respuesta y Acciones de la OMS
La OMS se ha comprometido a reducir los problemas de salud y el costo en número de vidas de resultas de los nacimientos prematuros, en particular trabajando con los Estados Miembros y los asociados para poner en práctica la iniciativa «Todos los recién nacidos: un plan de acción para poner fin a la mortalidad prevenible», adoptada en mayo de 2014 en el marco de la Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer y el Niño.
La OMS actualiza periódicamente las directrices clínicas para la gestión del embarazo y de las madres que entran prematuramente en trabajo de parto o que están en situación de riesgo de sufrir un parto prematuro, así como las directrices sobre la atención de los recién nacidos prematuros y con bajo peso al nacer. También ayuda a los países a aplicar estas directrices para reducir el riesgo de un desenlace adverso del embarazo y garantizar un embarazo y un posparto positivos para todas las mujeres y sus hijos.
La OMS lleva a cabo investigaciones para mejorar la atención que reciben las mujeres y los recién nacidos prematuros en los países de ingreso bajo y mediano, incluidos los ensayos WHO ACTION (corticosteroides prenatales para mejorar los resultados en recién nacidos prematuros), el ensayo relacionado con el manejo nutricional del retraso en el crecimiento durante la primera infancia y un ensayo relativo a las investigaciones sobre la aplicación cuyo objetivo es ampliar el uso del método de la madre canguro inmediatamente después del parto. La OMS colabora con asociados de todo el mundo para llevar a cabo investigaciones sobre las causas de los nacimientos prematuros y presenta análisis actualizados de los niveles y tendencias mundiales relativos a los nacimientos prematuros cada tres a cinco años.
Referencias
- Ohuma E, Moller A-B, Bradley E, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth in 2020, with trends from 2010: a systematic analysis. Lancet. 2023;402(10409):1261-1271. doi:10.1016/S0140-6736(23)00878-4.
- Perin J, Mulick A, Yeung D, et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-19: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals.