Durante el embarazo, el feto se puede colocar de muchas maneras diferentes dentro del útero de la madre. Al principio, el feto puede moverse fácilmente o cambiar de posición a medida que la madre se mueve. Sin embargo, hacia el final del embarazo, el feto es más grande, tiene menos espacio para moverse y permanece en una determinada posición. La posición del feto tiene un efecto importante en el parto y, para ciertas posiciones, se requiere un parto por cesárea.
Existen términos médicos que describen con precisión la posición del feto, y la identificación de la posición fetal ayuda a los médicos a anticipar posibles dificultades durante el parto.
Estática Fetal: Componentes Clave
La estática fetal engloba la actitud, situación, presentación y posición fetal, las cuales van cambiando durante el embarazo y el parto. Determinar la estática fetal se realiza con las maniobras de Leopold y, de manera más fiable, mediante ecografía o tacto vaginal.
Actitud Fetal
La actitud es la postura que guardan las diferentes partes del feto entre sí. Normalmente, la cabeza está inclinada sobre el pecho y los brazos y las piernas están recogidos hacia el centro del pecho (actitud fetal normal o posición fetal). Las actitudes fetales anormales incluyen tener la cabeza extendida hacia atrás de manera que la frente o la cabeza se presentan primero, lo que puede dificultar el parto al hacer que la parte que se presenta sea más grande.
Situación Fetal
La situación fetal es la relación entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre. Puede ser:
- Longitudinal: La columna vertebral del bebé es paralela a la columna vertebral de la madre (lo más frecuente y normal).
- Transversa: El bebé se encuentra de lado, formando un ángulo de 90 grados respecto a la columna vertebral materna.
- Oblicua: El feto se encuentra en un ángulo.
Presentación Fetal
La presentación es la parte del cuerpo del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna, es decir, la parte más descendida o la que sale primero por el canal del parto.
- Presentación cefálica (en vértice): La cabeza marca el camino, siendo la posición más deseable, segura y fácil para el parto vaginal. Ocurre en alrededor del 97% de los partos.
- Presentación de nalgas (podálica): Las nalgas, o a veces los pies, se colocan para dar a luz primero. Sucede en alrededor del 3% de los casos.
- Presentación de hombro: Un hombro, un brazo o el tronco pueden presentarse primero. Ocurre en menos del 1% de las veces.
- Presentación facial (de cara): El cuello del bebé se arquea hacia atrás, de modo que la cara se presenta primero.
- Presentación de frente: El cuello se arquea menos y la frente se presenta primero.
Posición Fetal
La posición fetal es la relación que guarda el dorso fetal con el dorso o abdomen materno. Se refiere a si el feto está mirando hacia atrás (occipucio anterior) o hacia adelante (occipucio posterior). El occipucio es un hueso situado en la parte posterior de la cabeza del bebé.
- Posición occipucio anterior (OA): El feto mira hacia la espalda de la madre y hacia abajo cuando la madre se tumba boca arriba. Es la posición más frecuente, segura y fácil para el parto.
- Posición occipucio posterior (OP): El feto mira hacia el hueso púbico de la madre y hacia arriba cuando la madre se acuesta boca arriba. Esta posición es menos frecuente y puede dificultar el parto.
La combinación que es más frecuente, segura y fácil de realizar para la madre incluye: la cabeza primero (presentación cefálica), orientado hacia atrás (posición anterior del occipucio), columna vertebral paralela a la columna vertebral de la madre (posición longitudinal), cuello flexionado hacia adelante con la barbilla metida y los brazos cruzados sobre el pecho.
La Posición Occipitoposterior (OP)
En la posición occipucio posterior (OP), a veces denominada "cara al sol", el feto presenta la cabeza (presentación de vértice) pero está mirando hacia adelante (hacia el hueso púbico de la madre, es decir, hacia arriba cuando la madre se tumba boca arriba). Esta es una posición común que no es anormal, pero hace que el parto sea más difícil que cuando el feto está en la posición anterior del occipucio.
El mecanismo de parto normal puede incluir el encajamiento fetal en occipitoilíaca izquierda posterior (OIIP) u occipitoilíaca derecha posterior (OIDP). Predomina la variedad derecha posterior debido a la dextrorrotación uterina y a la presencia del sigma en el seno sacroilíaco izquierdo.
La disposición fetal en posición occipitoposterior en el estrecho superior es frecuente, hasta un 15%, y algunos autores hablan de cifras en torno al 32%. Sin embargo, en la mayoría de los casos, se produce rotación espontánea por rotación interna a occipito anterior. Cuando esta amplia rotación intrapélvica no se produce y el feto orienta el occipucio hacia el sacro, se habla de parto en occipitoposterior persistente (OPP). Esto se observa en el 4% de todos los partos en presentación de vértice y constituye una verdadera distocia, siendo la causa más frecuente de prolongación del período expulsivo del parto.
Causas y Diagnóstico de la Posición OP
Las variaciones en la presentación y posición fetales pueden ocurrir cuando:
- El feto es demasiado grande para la pelvis de la madre (desproporción fetopélvica).
- El útero tiene una forma anormal o contiene crecimientos como fibromas.
- El feto tiene un defecto congénito.
- Hay más de un feto (gestación múltiple).
- El parto comienza demasiado pronto (trabajo de parto prematuro).
El dolor que presenta la parturienta en la zona sacra es un síntoma que puede hacer sospechar de una posición posterior. Las maniobras de Leopold también pueden ayudar en el diagnóstico de esta posición. La mejor forma para diagnosticar una posición occipitoposterior (OP) es mediante ecografía o exploración vaginal, aunque la presencia de caput o acabalgamiento de parietales puede dificultar la detección precisa.
Consecuencias de la Posición OP en el Parto
Cuando el feto mira hacia arriba, el cuello suele estar enderezado en lugar de flexionado, lo que requiere más espacio para que la cabeza pase a través del canal del parto. La posición occipitoposterior está asociada a un incremento de la duración de la primera y segunda etapa del parto, lo que genera cansancio físico, inquietud y temor en la gestante, además de intenso dolor lumbar. Esto puede llevar a un mayor uso de oxitocina y analgesia epidural, incrementando el riesgo de prolongación del período expulsivo y, con ello, un mayor riesgo de parto instrumental (ventosa o fórceps) o cesárea.
Manejo y Corrección de Malposiciones Fetales: La Biomecánica del Parto y la Posición de Cuadrupedia
Uno de los recursos para que la cabeza se encaje correctamente y se favorezca la rotación fetal es la biomecánica del parto, a través de los cambios posturales. Numerosos estudios afirman que estas posturas permiten un encajamiento correcto de la cabeza fetal. Estos métodos son especialmente útiles en parturientas a las que se les ha administrado analgesia epidural y, por lo tanto, tienen mayor dificultad en la movilización total, lo que puede dificultar el descenso y rotación del bebé por el canal del parto.
Posición de Cuadrupedia
La posición de cuatro apoyos (cuadrupedia o "a cuatro patas") es una de las posturas que ayudan significativamente a la rotación fetal desde una posición occipitoposterior a una occipitoanterior. Esta posición libera el sacro y permite que la gravedad actúe, facilitando el descenso y la rotación del feto.
Otras Posturas para Favorecer la Rotación Fetal
Además de la cuadrupedia, otras posiciones son de gran ayuda para facilitar la correcta colocación de la cabeza fetal en la pelvis materna:
- Decúbito lateral: Colocarse en decúbito lateral hacia el lado donde se encuentra el dorso fetal también ayuda a la rotación fetal a una posición occipitoanterior.
- Posición de Sims modificada: Consiste en colocar a la gestante en decúbito lateral sobre el mismo lado del dorso fetal. La pierna superior debe quedar apoyada en la pernera, realizando una flexión de la rodilla de 90º y una ligera rotación interna, mientras que la pierna inferior queda extendida. Esta asimetría pélvica aumenta el diámetro de la pelvis media e inferior.
- Liberación lateral del suelo pélvico (Sidelying Release): Es una técnica de alineación del suelo pélvico cuyo fin es la relajación y estiramiento de músculos como el piramidal, rotadores, abductores, isquiotibiales, íliotibiales y ligamento redondo, así como dejar el sacro libre. Para ello, la parturienta se sitúa en decúbito lateral al borde de la cama con hombros y caderas alineados. La pierna inferior se extiende con el pie en flexión y la pierna superior cae fuera de la cama. Esta técnica se realiza durante 3 contracciones o 10 minutos por cada lado, reduciendo el dolor materno y permitiendo mayor espacio para el bebé, mejorando su posición, flexión y descenso por la pelvis materna.
La implementación de estas posturas, implicando a la pareja en el proceso y explicándole la situación, fomenta la colaboración y puede favorecer la rotación del feto a occipitoanterior y el progreso de la dilatación. Si en 4 horas no evoluciona la dilatación o está como mínimo de 7 cm sin haber rotado a occipitoanterior (OA) y sin que se hayan empleado cambios de posición materna, se considerará una malposición occipitoposterior (OP) persistente.
Otras Presentaciones Fetales Anómalas
Presentación de Nalgas (Podálica)
En la presentación de nalgas, las nalgas del bebé o, a veces, los pies se colocan para dar a luz primero. Esto sucede aproximadamente en el 3% de los partos y conlleva mayores riesgos perinatales, como parto pretérmino, bajo peso al nacer, malformaciones fetales y uterinas, placenta previa, prolapso de cordón y parto distócico.
Existen varios tipos de presentación de nalgas:
- Nalgas completas: Los glúteos se presentan primero y tanto las caderas como las rodillas están flexionadas.
- Nalgas francas: Las caderas están flexionadas de manera que las piernas están derechas y completamente levantadas hacia el pecho.
- Otras posiciones de nalgas: Los pies o las rodillas se presentan primero (nalgas incompletas).
Debido al riesgo de lesiones o incluso de muerte del bebé, se prefiere la cesárea cuando el feto se presenta de nalgas, a menos que el médico tenga mucha experiencia en este tipo de partos o no se disponga de una instalación o equipo adecuados para realizar una cesárea de forma segura.
La presentación de nalgas es más probable en casos de parto prematuro, gestación múltiple, útero con forma anormal o fibromas, o defectos congénitos del feto.
Versión Cefálica Externa
A veces, el médico puede girar al feto antes de que comience el parto para que presente la cabeza primero mediante un procedimiento llamado versión cefálica externa. Esta maniobra consiste en presionar el abdomen de la mujer embarazada y tratar de darle la vuelta al bebé, generalmente se realiza a las 37 o 38 semanas de embarazo y tiene una tasa de éxito del 50%. La mujer debe saber que la cesárea programada en presentación podálica a término reduce la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal a corto plazo en comparación con el parto vaginal.
Presentación Transversa
En la posición transversal, el feto está cruzado horizontalmente a lo largo del canal del parto y presenta primero los hombros. En este caso, se realiza una cesárea, a menos que el feto sea el segundo de un parto gemelar.
Movimientos Cardinales del Parto
Conforme el bebé atraviesa el canal del parto, la cabeza del bebé cambia de posición. Estos movimientos son necesarios para que el bebé quepa y avance a través de la pelvis y se denominan movimientos cardinales del parto:
- Encaje: Cuando la parte más ancha de la cabeza del bebé ha entrado en la pelvis. Indica que la pelvis se ha expandido lo suficiente.
- Descenso: La cabeza del bebé baja más a través de la pelvis, generalmente durante el parto activo.
- Flexión: La cabeza del bebé se flexiona hacia abajo de manera que la barbilla toca el pecho, facilitando el paso por la pelvis.
- Rotación interna: La cabeza rota para que la nuca quede justo detrás del hueso del pubis, adaptándose a la forma de la pelvis.
- Extensión: Al alcanzar la abertura de la vagina, la cabeza se extiende hacia atrás para rotar debajo y alrededor del hueso púbico.
- Rotación externa: La cabeza rota un cuarto de giro para quedar alineada con el cuerpo.
- Expulsión: Después de la cabeza, el hombro superior y luego el resto del cuerpo se extraen.