Información Completa sobre Placenta Previa

La placenta es un órgano materno-fetal esencial que se desarrolla durante el embarazo, uniéndose generalmente a la parte superior o lateral de la pared interna del útero. Esta estructura se encarga de suplir las necesidades básicas del feto a través de la madre, incluyendo la respiración, la alimentación y la excreción. En condiciones normales, la placenta se desplaza en el útero a medida que este crece, ubicándose finalmente cerca de la parte superior del útero para dejar libre el cuello uterino al momento del parto.

Algunos problemas durante el embarazo pueden surgir como consecuencia de alteraciones en la placenta. Uno de estos casos es la placenta previa, una condición en la cual la placenta se implanta sobre o cerca del orificio cervical interno, cubriendo total o parcialmente la abertura del cuello uterino.

¿Qué es la Placenta Previa?

La placenta previa consiste en la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno. Se habla de placenta previa cuando esta se posiciona cubriendo parcial o completamente el orificio cervical interno o cuello del útero. Esta condición es la primera causa de hemorragia del tercer trimestre y la segunda causa de histerectomía obstétrica, además de la tercera causa de transfusión durante la gestación, parto y puerperio. La incidencia de placenta previa es de aproximadamente 5 de cada 1000 nacimientos, afectando entre un 0,3 y un 0,8% de los embarazos.

La placenta previa designa al tejido placentario que cubre cualquier porción del orificio cervical interno. Una placenta se denomina baja cuando el borde placentario no cubre el orificio interno, pero está a menos de 2 cm de él. Durante los primeros meses de embarazo, es común que la placenta se encuentre en la parte más baja del útero, pero conforme avanzan las semanas de embarazo, la placenta va creciendo y situándose en la parte superior. Si la placenta previa se descubre durante la primera parte del embarazo, en general se resuelve para las 28 semanas a medida que el útero se agranda, ya que la capacidad de crecimiento del segmento inferior del útero supera a la de la placenta y puede producir pequeños desprendimientos del borde placentario que dejan al descubierto vasos sanguíneos que pueden producir hemorragias. Hacia el tercer trimestre, la placenta debe estar cerca de la parte superior del útero, de manera que el cuello uterino esté despejado para el parto. Si esto no sucede, habrá un problema de placenta previa.

Tipos de Placenta Previa

Los diferentes tipos de placenta previa se distinguen dependiendo de la severidad de la obstrucción uterina:

• Placenta de inserción baja: La placenta se encuentra en el segmento inferior del útero pero no alcanza la abertura del cuello uterino.
• Placenta previa marginal: La placenta está al lado del cuello uterino, muy cerca de la abertura, pero no la cubre. Según progresa el embarazo, suele ascender, permitiendo habitualmente el parto por vía vaginal.
• Placenta previa parcial (suboclusiva): La placenta cubre parte de la abertura cervical. En esta situación, la forma de terminación depende especialmente de si aparece hemorragia, finalizando entonces con cesárea.
• Placenta previa total (oclusiva): La placenta cubre toda la abertura cervical. Este tipo también es conocido como placenta previa oclusiva. Esto significa que la placenta crece en la parte más inferior del útero, por lo que la abertura del cuello uterino queda cubierta por completo.

Algunos especialistas únicamente diferencian entre placenta previa menor o baja y placenta previa completa o mayor.

Causas y Factores de Riesgo de la Placenta Previa

La causa exacta de la placenta previa es desconocida, aunque lo más común es pensar que esta anomalía en la placenta esté relacionada con causas uterinas o por alteraciones en la propia placenta. La porción inferior del útero no es la adecuada para que se inserte la placenta porque es más delgada, con menos musculatura que la zona superior.

No obstante, existen algunos factores de riesgo que predisponen a las mujeres a sufrir esta complicación. Estos incluyen:

• Multiparidad: Haber tenido varios embarazos previamente o muchos embarazos.
• Cesárea previa: Antecedentes de cirugía, cesárea o aborto, que pueden causar cicatrices uterinas. El riesgo de placenta accreta espectral o placenta adherente mórbida aumenta a medida que aumenta el número de cesáreas previas.
• Anomalías uterinas: Malformaciones uterinas o miomas que inhiben la implantación normal.
• Edad materna avanzada: Mujeres que tienen niños a una edad avanzada.
• Embarazo gemelar o múltiple.
• Poco tiempo entre dos partos.
• Fertilización in vitro.
• Antecedentes de placenta previa en un embarazo anterior.
• Tabaquismo y consumo de cocaína.
• Cirugía o procedimiento uterino previo: Por ejemplo, múltiples procedimientos de dilatación y legrado.

La placenta previa se presenta en 1 de cada 200 mujeres embarazadas en el tercer trimestre de gestación.

Diagnóstico de la Placenta Previa

La placenta previa a menudo es asintomática y se descubre de manera incidental en la ecografía rutinaria del segundo trimestre. El diagnóstico de placenta previa es clínico y su confirmación es ecográfica. Se detecta mediante ecografía que muestra la posición de la placenta.

Si se detecta esta afección antes del tercer trimestre de embarazo, no hay por qué alarmarse, ya que es muy probable que la placenta varíe su posición a medida que el útero se agrande. Tan solo el 30% de las mujeres con placenta previa antes de la semana 24 de embarazo aún la mantienen en esa posición en el momento de dar a luz.

Si la mujer presenta un sangrado vaginal a partir de la semana 20, es necesario acudir al ginecólogo para realizar una ecografía y comprobar si se debe a una placenta previa o a algún otro problema. En presencia de placenta previa, el examen pélvico con tacto vaginal puede aumentar el sangrado y a veces provocar un sangrado masivo súbito. Por lo tanto, si se produce un sangrado vaginal después de las 20 semanas, el examen pélvico digital está contraindicado a menos que primero se haya descartado la placenta previa mediante una ecografía. El examen con espéculo es seguro. Aunque la placenta previa tiene más probabilidades de causar sangrado indoloro que el desprendimiento de placenta, la diferenciación clínica aún no es posible, por lo que la ecografía es generalmente necesaria para distinguirlas. La ecografía transvaginal es un método seguro para diagnosticar una placenta previa. La evolución de esta complicación dependerá de la intensidad de los sangrados y de la semana exacta de embarazo. La probabilidad de tener placenta previa en el momento del parto aumenta en función de la edad gestacional. En concreto, alrededor del 70% de las mujeres presentará placenta previa en el momento de dar a luz si el diagnóstico se hace a partir de las 30 semanas. También es más probable que persista si se trata de una placenta previa completa, en lugar de una marginal o parcial.

La resonancia magnética es también un buen medio para diagnosticar la placenta previa.

Síntomas de la Placenta Previa

La mayoría de mujeres con placenta previa antes de la semana 20 de gestación son asintomáticas. Los síntomas de placenta previa se suelen presentar cuando ésta persiste en un estado más avanzado del embarazo, a partir de las 20 semanas.

El principal síntoma de la placenta previa es la hemorragia vaginal indolora de sangre roja brillante y de intensidad variable. Entre el 70% y el 80% de los casos, la placenta previa se presenta como un sangrado vaginal repentino e indoloro de sangre roja y líquida. El sangrado puede ser abundante, lo que a veces produce choque hemorrágico, y puede ocurrir tan temprano como a las 16 semanas de edad gestacional. A veces, las manchas de sangre aparecen antes de un evento con más pérdida de sangre. En algunas pacientes, hay contracciones uterinas con el sangrado, y entre un 10% y un 20% de los casos se producen además contracciones uterinas dolorosas.

El sangrado ocurre porque el cuello uterino comienza a dilatarse y rompe los vasos sanguíneos de la placenta y del área donde está implantada. Este sangrado puede detenerse por sí solo y volver a empezar unos días después. Existe tendencia a que el sangrado se interrumpa espontáneamente, con la ayuda del reposo. Sin embargo, lo habitual es que comience de nuevo días o semanas después con sangrados mayores e intervalos cada vez más cortos. En ocasiones, el sangrado vaginal no ocurre hasta el comienzo del trabajo de parto. En una tercera parte de los casos el sangrado se produce antes de la semana 30 de la gestación; este grupo es el que tiene mayor riesgo de necesitar transfusiones sanguíneas, de sufrir partos prematuros y de mayor mortalidad perinatal.

Tratamiento y Manejo de la Placenta Previa

El tratamiento debe ser individualizado y el procedimiento a seguir cuando se detecta un caso de placenta previa depende mucho de la semana de gestación y de la cantidad de sangre que haya perdido la madre. Si la embarazada presentara un sangrado vaginal, deberá acudir a urgencias tan rápido como sea posible. En todas las mujeres con una placenta previa sintomática, está indicada la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal.

Manejo según la intensidad del sangrado y tipo de placenta

• Sangrado leve y placenta previa baja o marginal: El médico mandará reposo absoluto en cama, reducir actividades y descansar la pelvis, lo que implica no mantener relaciones sexuales ni usar tampones. Si el sangrado se interrumpe, en general se permite la deambulación y el alta.
• Sangrado abundante y placenta previa parcial o total: Es probable que la mujer sea hospitalizada para estar más vigilada y tratada con transfusiones de sangre. El aumento de sangrado puede poner en riesgo la salud de la madre y del bebé. En un segundo episodio de sangrado, las pacientes son reinternadas y pueden mantenerse en observación a veces hasta el parto.

Consideraciones generales del tratamiento

• Restricción de actividad: Se debe limitar toda actividad física, abstinencia sexual y evitar los tactos vaginales. No se debe colocar nada en la vagina. Tampoco estarían indicados los viajes largos, especialmente al extranjero, así como estresarse o agotarse mucho.
• Maduración pulmonar fetal: Si la edad gestacional está entre las semanas 23 y 34, o si se cree que puede ser necesario comenzar el trabajo de parto y la edad gestacional es < 34 semanas, se deben administrar corticosteroides para acelerar la maduración de los pulmones fetales. Los corticosteroides también pueden usarse si el sangrado ocurre después de las 34 semanas y antes de las 36 semanas (período pretérmino tardío) en pacientes que no recibieron corticosteroides antes de las 34 semanas.
• Suplementos de hierro: Estas pacientes pueden necesitar suplementos de hierro para corregir la posible anemia debida a la hemorragia.
• Hospitalización: Si se presenta un sangrado súbito e intenso, es necesario el ingreso hospitalario inmediato, y dependiendo de la intensidad de la hemorragia, incluso con intervención urgente, con finalización del embarazo.

Parto con Placenta Previa

La forma de proceder a la hora de dar a luz con placenta previa va a depender del tipo que sea y de su gravedad. La placenta previa solo sangra si se desprende. Si la paciente está estable, el parto puede realizarse a las 36 a 37 6/7 semanas. No es necesaria la documentación de la madurez pulmonar. Las placentas previas estables (sin sangrado o con sangrado mínimo) deben cumplir 36-37 semanas de gestación para programar el parto. El parto está indicado si hay sangrado abundante o descontrolado, resultados preocupantes en la monitorización fetal o inestabilidad hemodinámica materna.

En general, la mayoría de mujeres con placenta previa parcial o total darán a luz a través de una cesárea, ya que un parto vaginal podría causar un sangrado intenso que podría ser mortal para la madre y el bebé. Cuando la placenta es oclusiva al final del embarazo no permite el parto vaginal y habría que hacer una cesárea. Por este motivo, las mujeres con placenta previa oclusiva no podrán dar a luz por parto vaginal, sino que tendrán que recurrir a una cesárea. Si la placenta cubre todo o parte del cuello uterino, un parto vaginal puede causar sangrado intenso, lo que puede ser mortal para la madre y el bebé. Casi todas las mujeres con placenta previa necesitarán una cesárea.

El parto vaginal puede ser posible para las mujeres con placenta baja o marginal si el borde de la placenta está dentro de 1,5 a 2,0 cm del orificio cervical. Algunos autores consideran la posibilidad del parto vía vaginal en placentas marginales cuando la distancia entre el borde de la placenta y el orificio del cuello del útero es mayor de 2 cm. Si el borde de la placenta se encuentra a más de 2 cm del orificio de salida del cérvix, es posible tener un parto vaginal. En este caso, si surge alguna complicación durante el parto o hay un sangrado, se procederá a practicar una cesárea inmediatamente.

Si la hemorragia es moderada y el embarazo es mayor de 34 semanas, o si el sangrado se va incrementando progresivamente tras haberse interrumpido después de una hemorragia inicial, se debe realizar una cesárea si la paciente ha recibido corticoides durante el embarazo (y por tanto se supone una adecuada maduración de los pulmones del feto). Si no los hubiera recibido porque su primera hemorragia se produjo después de la semana 34, se debe realizar una amniocentesis para valorar la madurez pulmonar del feto. Si la amniocentesis indica que los pulmones del feto están maduros se debe realizar una cesárea.

Se puede hacer una cesárea de emergencia si el sangrado es abundante y no se puede controlar. Las cesáreas de urgencia en pacientes inestables se realizan bajo anestesia general.

Complicaciones Asociadas a la Placenta Previa

La principal complicación de la placenta previa durante el embarazo es la presencia de sangrado intenso antes o durante el parto. Este sangrado puede poner en riesgo la vida de la madre y del bebé.

Otras complicaciones incluyen:

• Nacimiento prematuro: El sangrado intenso puede dar lugar a una cesárea de emergencia antes de que el embarazo haya llegado a término. Si fuera necesario practicar una cesárea de forma urgente, el bebé podría nacer prematuro y tal vez algunos de sus órganos mayores no se habrían terminado de desarrollar. La placenta previa incrementa en 8 veces el riesgo de sufrir un parto prematuro.
• Espectro de placenta acreta (placenta adherente mórbida): La placenta previa está asociada a un grupo de afecciones denominadas espectro de placenta acreta. Una complicación muy temida es que la placenta previa se convierta en una placenta accreta. Esto sucede cuando la placenta se implanta profundamente en el útero y no termina de despegar en el momento del parto, lo cual puede provocar una hemorragia masiva y tener que recurrir a una histerectomía (extirpación del útero). La placenta accreta es la que se adhiere en exceso a la pared del útero y cuesta que se desprenda tras el parto, causando una hemorragia vaginal al desprenderse.
• Mala presentación fetal: La ubicación de la placenta en la porción inferior del útero predispone a que el feto no tenga una presentación normal de cabeza (cefálica).
• Restricción del crecimiento intrauterino.
• Vasa previa e inserción velamentosa del cordón umbilical: En el cual el extremo placentario del cordón se compone de vasos umbilicales divergentes rodeados solo por las membranas fetales.
• Anomalías congénitas.

La placenta previa aumenta el riesgo de sufrir hemorragias vaginales. Por este motivo, las mujeres con placenta previa precisan más transfusiones sanguíneas, extirpaciones del útero (histerectomías) tras el parto, ligaduras de las arterias uterina e iliaca o embolizaciones de los vasos sanguíneos de la pelvis, que las embarazadas que no sufren esta complicación. El compromiso fetal depende del materno. Las complicaciones y la mortalidad de los recién nacidos de embarazos con placenta previa ha disminuido mucho en los últimos años, debido a las mejoras en el manejo obstétrico, a las cesáreas y a la mejora en los cuidados neonatales.

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