La pielonefritis es una infección bacteriana que afecta el parénquima renal. En el contexto del puerperio, la pielonefritis es una preocupación significativa, ya que puede surgir como una complicación de una infección urinaria previa o desarrollar un cuadro de especial agresividad dentro de las infecciones del tracto urinario.
Factores de Riesgo y Causas durante el Embarazo y Puerperio
La cistitis es común durante el período posparto, y la pielonefritis puede ocurrir después del parto si las bacterias ascienden desde la vejiga. La infección puede iniciarse como una bacteriuria asintomática durante el embarazo y, en ocasiones, se asocia con la colocación de sondas o catéteres en la vejiga para aliviar la distensión vesical durante el trabajo de parto.
Durante el embarazo, se producen cambios significativos en la estructura y función de las vías urinarias, como la dilatación de los cálices renales y de los uréteres, así como el reflujo vesicoureteral. Estos cambios, junto con factores hormonales como la progesterona, que reduce la contractilidad del uréter y la vejiga, favorecen el reflujo vesicoureteral y el vaciamiento incompleto de la vejiga. Además, existen factores locales metabólicos e inmunitarios que hacen al riñón de la mujer gestante más sensible a la infección bacteriana.
La incidencia de infección urinaria aumenta durante la gestación hasta un 10%. La pielonefritis suele debutar durante el último trimestre de la gestación, ya que el útero crece, dificultando el drenaje del uréter derecho por compresión. Estas infecciones pueden aumentar en verano debido al calor, la humedad y los baños en piscinas, factores que alteran la flora defensiva y facilitan su aparición.
Habitualmente, la vía de colonización de las bacterias en el tracto urinario es ascendente: desde el área del vestíbulo vaginal colonizan la uretra, desde aquí alcanzan la vejiga y, de la misma forma, por vía ascendente llegan al riñón, induciendo un cuadro infeccioso con gran repercusión sistémica. Los microorganismos causales más frecuentes son las enterobacterias, siendo Escherichia coli el principal germen aislado en la mayoría de los casos. Estos cuadros son especialmente frecuentes cuando hay factores que favorecen el proceso de colonización bacteriana, como las obstrucciones a la evacuación vesical, los procesos que dificultan el vaciado ureteral o la presencia de reflujo vesicoureteral.
Síntomas
La pielonefritis aguda suele ir precedida de una infección del tramo urinario inferior, comenzando con una cistitis aguda. En estos casos, la paciente suele presentar síntomas como un aumento en la frecuencia miccional, escozor miccional de predominio terminal (disuria), sensación de no terminar la micción y molestias en la parte inferior del abdomen.
Los síntomas de la pielonefritis incluyen fiebre, dolor lumbar, malestar general y, a veces, dolor al orinar. La aparición de fiebre es el principal síntoma de alerta y el indicador de compromiso renal. Generalmente se asocia a dolor en la zona renal correspondiente (habitualmente derecha), escalofríos, tiritona y un gran malestar general.
Manifestaciones en el Puerperio: Un Caso Ilustrativo
Un caso clínico describió a una paciente puérpera de 28 años, cesareada hace 9 días, que llegó a urgencias con dolor abdominal y fiebre de 38.5ºC. A la exploración física, se percibió mal olor proveniente del canal vaginal y se evidenció un cuello uterino, además de una cicatriz post-cesárea. La exploración ginecológica reveló dolor a la palpación hipogástrica y un útero no involucionado y doloroso a la palpación. Con estos hallazgos y análisis posteriores (hemograma completo y sedimento urinario), se diagnosticó, entre otras condiciones, pielonefritis y anemia leve en una puérpera de parto distócico de 9 días.
Diagnóstico
El diagnóstico de la pielonefritis se basa en los hallazgos del análisis de orina, el urocultivo y el examen clínico (es decir, sensibilidad costovertebral). El urocultivo es fundamental para identificar el germen causante.
La incidencia de pielonefritis en embarazadas alcanza hasta un 2%. En el pasado, algunos protocolos utilizaban el sedimento urinario como primera aproximación diagnóstica, pero estudios comparativos demuestran que la piuria identifica solo un 50% de las bacteriurias en embarazadas, siendo el test apropiado el urocultivo.
Tratamiento
El tratamiento inicial de la pielonefritis en el posparto se realiza con ceftriaxona (1 a 2 g IV cada 12 a 24 h) sola o con ampicilina (1 g IV cada 6 h) más gentamicina (1,5 mg/kg IV cada 8 h), hasta que la mujer permanezca afebril durante 48 h. Debe confirmarse el germen mediante cultivos y antibiograma. El tratamiento se ajusta de acuerdo con los resultados y se continúa por un total de 7 a 14 días, utilizando antibióticos orales una vez iniciado el tratamiento intravenoso.
Es importante alentar a la mujer a consumir grandes cantidades de líquidos. El urocultivo debe repetirse de 6 a 8 semanas después del parto para confirmar la curación. Si los episodios de pielonefritis recurren, debe considerarse la realización de estudios por la imagen en busca de cálculos o malformaciones congénitas. Las pruebas de imagen como la ecografía renal pueden demostrar ectasia de las vías urinarias, y en algunos casos, una Resonancia Nuclear Magnética puede revelar microabscesos.
Infección de vías urinarias en el embarazo
Prevención y Detección Temprana
La bacteriuria asintomática es frecuente en embarazos, y un alto porcentaje (20-40%) desarrolla pielonefritis si no se maneja adecuadamente. Las pacientes con bacteriuria asintomática presentan una mayor incidencia de partos prematuros y bajo peso al nacimiento.
Por ello, se recomienda de forma unánime la identificación de bacteriuria en el primer trimestre del embarazo mediante urocultivo, seguida de un tratamiento antibiótico adecuado. La guía de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda realizar urocultivos periódicos después del tratamiento y directamente urocultivos en el primer trimestre para disminuir la tasa de pielonefritis del embarazo.
En cuanto a la duración óptima del tratamiento, tanto del primer episodio como de las recurrencias, sigue existiendo controversia. No hay suficientes evidencias para recomendar un régimen terapéutico concreto en todas las situaciones. En algunos casos, las pielonefritis que se presentan en el primer trimestre tienen una mayor tendencia a la recidiva en trimestres posteriores, a diferencia de las que debutan en el tercer trimestre.
Diagnóstico Diferencial
Es crucial realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de fiebre de origen desconocido en el puerperio. Entre estas se incluyen la endometritis puerperal, la infección de herida quirúrgica, la mastitis puerperal, y la tromboflebitis séptica, además de la propia pielonefritis aguda.
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