La pielectasia renal fetal es un hallazgo ecográfico común durante el embarazo que genera preguntas y, a veces, preocupación en los futuros padres. Se define como la dilatación de la pelvis renal, la estructura en forma de embudo dentro del riñón encargada de recolectar la orina antes de que pase al uréter.
En el proceso de micción espontánea que los bebés tienen ya dentro del útero materno, parte de esta orina puede quedar retenida por distintos motivos, acumulándose y dilatando levemente la pelvis renal o parte del trayecto de los uréteres. Aunque puede sonar alarmante, la pielectasia suele ser un hallazgo benigno, especialmente en fetos y bebés, pero su importancia radica en las posibles causas subyacentes que pueden requerir atención médica.
Detección y Criterios Diagnósticos Prenatales
La pielectasia fetal suele detectarse mediante imágenes prenatales, específicamente durante la ecografía morfológica que se realiza alrededor de la semana 20 de gestación, o en ecografías de control del segundo y tercer trimestre del embarazo. Es un hallazgo relativamente común, presente en aproximadamente el 1-2% de los embarazos, detectándose entre el 0,6 y el 4,5% de los mismos. Es más frecuente en el sexo masculino y en el lado izquierdo, y puede darse en ambos lados en un 18,5% de los casos.
Para su diagnóstico, el médico que realiza la ecografía mide el diámetro anteroposterior de la pelvis renal fetal. A lo largo de los años, los criterios para considerar esta dilatación como anormal han evolucionado:
- Clásicamente, se consideró un valor umbral de 10 mm como significativo para distinguir entre dilataciones fisiológicas y patológicas.
- Actualmente, se considera anormal una pelvis renal con un diámetro anteroposterior:
- Igual o mayor a 4 mm antes de la semana 33ª de embarazo.
- Mayor o igual a 7 mm después de la semana 33ª de embarazo.
Incluso, una pielectasia de menos de 5 mm solamente obliga a seguir los controles durante el embarazo para ver cómo evoluciona.
Influencia de Factores Maternos
Se ha demostrado la influencia del grado de hidratación de la mujer embarazada, de modo tal que el diámetro anteroposterior de la pelvis renal fetal aumenta con la hidratación materna, tanto en fetos normales como en aquellos con pielectasia, independiente del estado de llenado de la vejiga fetal.
Causas de la Pielectasia Fetal
La mayoría de las ectasias son dilataciones transitorias y no significan siempre que el bebé al nacer vaya a tener un problema. Sus causas son diversas y pueden incluir:
- Variaciones normales del feto: Si produce demasiada orina o la vejiga no le funciona bien en algún momento.
- Pequeños grados de obstrucción pasajera en el trayecto urinario.
- Factores maternos: Como haber bebido en exceso.
- Reflujo de la orina: El retorno de la orina al riñón.
- Obstrucción o estrechez excesiva de alguno de los tubos que conforman el uréter.
- Infección en el tracto urinario: Que puede causar inflamación e hinchazón.
- Parto prematuro.
- Anomalías anatómicas: Como la obstrucción de la unión ureteropélvica, que puede provocar la acumulación de orina.
- Factores fisiológicos: Como el aumento de la producción de orina u obstrucciones temporales.
- Afecciones genéticas: Ciertas anomalías congénitas de las vías urinarias pueden predisponer a la pielectasia.
Es importante destacar que el estilo de vida y la dieta no son causas directas de la pielectasia fetal, aunque una dieta alta en sodio y baja en hidratación puede influir en la salud renal general en etapas posteriores de la vida.
Clasificación y Grados de Severidad
El grado de dilatación de la pelvis renal es un factor clave para el seguimiento y pronóstico. El médico que realiza la ecografía mide el tamaño de la pelvis renal fetal en su diámetro anteroposterior:
- Si en el tercer trimestre de embarazo es menor de 7 mm, se considera normal.
- Entre 7 y 9 mm se habla de dilataciones leves, la mayoría de las cuales desaparecen posteriormente.
- Entre 10 y 15 mm se clasifican como moderadas.
- Por encima de 15 mm se consideran graves.
Existe el término de hidronefrosis, que también significa dilatación de la vía urinaria y se emplea, por lo general, para referirse a una dilatación severa, por encima de 20 mm.
Nueva Nomenclatura UTD (Urinary Tract Dilation)
Con el fin de evitar la confusión asociada a los significados implícitos de varios términos, la nueva nomenclatura para la clasificación de la dilatación del tracto urinario (UTD) recomienda utilizar el término "dilatación" y evitar términos inespecíficos como hidronefrosis y pielectasia. El sistema se basa en que los valores normales del diámetro anteroposterior de la pelvis renal son menores que 4 mm antes de las 28 semanas y menos de 7 mm después de las 28 semanas de gestación.
- Si el único hallazgo anormal es el aumento del diámetro anteroposterior de la pelvis renal (4 a <7 mm durante los dos primeros trimestres; 7 a <10 mm después de las 28 semanas de gestación) o dilatación calicial central, se clasificará como UTD A1.
- Si el diámetro anteroposterior de la pelvis renal es > 7 mm antes de las 28 semanas o > 10 mm después de las 28 semanas de gestación o hay una dilatación calicial, se clasifica en UTD A2-3.
- Cualquier dilatación pélvica anormal combinada con anomalía parenquimatosa renal (en grosor y apariencia) o anomalía de la vejiga y oligohidramnios secundarios a la función renal deficiente actualiza el riñón a un UTD A2-3.
- La dilatación ureteral, incluso sin dilatación pélvica, es automáticamente un UTD A2-3.
Factores de Riesgo Ecográficos Adicionales
Aunque la pielectasia por sí misma no siempre causa síntomas, ciertas afecciones o complicaciones asociadas pueden conducir a signos visibles. Hay otros factores en la ecografía prenatal que indican un mayor riesgo de anomalías al nacer:
- Dilatación en los cálices mayores, en los uréteres o en la vejiga.
- Alteración en ambos lados (bilateral).
- Algunas alteraciones ecográficas del riñón, como:
- La no diferenciación clara entre la corteza y la médula renal, por daño en el tejido renal.
- El aumento de los ecos en el parénquima renal (hiperecogenicidad renal).
- Un aumento en la longitud del riñón.
- Oligoamnios: Disminución del líquido amniótico en el que está sumergido el feto. En el último trimestre del embarazo, casi todo el líquido amniótico es orina fetal; si este líquido está disminuido y no es por rotura de la bolsa, puede indicar que el riñón fetal no está funcionando bien.
Evolución y Pronóstico
La mayor parte de las veces, la pielectasia no supera los 5 mm y no influye para nada en la salud del pequeño. Casi el 80% de los fetos con diagnóstico ecográfico de 'ectasia piélica' en el segundo trimestre tienen una resolución o mejora de los hallazgos en la ecografía en el tercer trimestre, con baja posibilidad de secuelas tras el nacimiento.
Al nacer, se siguen observando solo un 30-40% de las dilataciones. De estas, el 30-40% se resuelven por sí mismas en los primeros años de vida (al año han desaparecido el 56% y a los 3 años el 80%). Por lo tanto, se trata de un diagnóstico ecográfico que no siempre significa que el bebé al nacer vaya a tener un problema.
El pronóstico para las personas con pielectasia depende en gran medida de la causa subyacente y de la rapidez del tratamiento. Muchos casos, especialmente en lactantes, se resuelven espontáneamente sin intervención. El diagnóstico temprano y la adherencia al tratamiento son factores cruciales que influyen en el pronóstico general. Si bien la pielectasia en sí puede no causar síntomas, las afecciones o complicaciones asociadas pueden provocar signos visibles.
Posibles Complicaciones Postnatales
Las dilataciones que persisten semanas después del nacimiento pueden ser expresión de alguna anomalía en el riñón o de un obstáculo en la vía urinaria. En el caso de que el recién nacido siga con la dilatación, es necesario buscar una serie de trastornos:
Anomalías que provocan obstrucción:
- La más frecuente es un estrechamiento en la unión entre la pelvis y el uréter (10-30%), que generalmente se asocia a ectasias de gran tamaño.
- Una obstrucción de la uretra, que suele ocurrir en fetos varones con ectasias en ambos lados y una vejiga persistentemente dilatada, con paredes engrosadas y que se vacía solo parcialmente.
Patologías no obstructivas:
- En un 10-20% de las ectasias se puede detectar reflujo vesicoureteral. Esta situación se produce cuando la vejiga, en vez de vaciar la orina solo hacia la uretra, también lo hace hacia el uréter y el riñón.
- Un uréter muy dilatado (megauréter), un riñón multiquístico o el Síndrome de Prune-Belly, entre otros.
Se ha descrito que los niños con ectasia tienen mayor riesgo que la población general de presentar infecciones urinarias, hematuria y cálculos en las vías urinarias, incluso tras la desaparición de la ectasia, aunque el riesgo es bajo. Por eso, el pediatra suele buscar posibles infecciones urinarias ante cuadros febriles sin causa aparente o ante la presencia de síntomas urinarios en estos niños.
Manejo y Seguimiento Postnatal
El abordaje para el tratamiento de la pielectasia depende de la causa subyacente y la gravedad de la afección. En muchos casos, especialmente en los leves, puede que no sea necesario ningún tratamiento y basta con un control periódico.
Las pautas de seguimiento habituales incluyen:
- Medir la pelvis renal en los siguientes controles ecográficos del embarazo.
- Realizar una ecografía renal al recién nacido.
Específicamente, las pruebas a realizar cuando nazca el bebé son:
- Se realizará una ecografía en las primeras 48 horas de vida a los niños que presenten:
- Dilataciones prenatales mayores de 15 mm.
- Vejiga dilatada con pared engrosada.
- Dilatación grave de pelvis cuando solo tienen un riñón.
En función de ella, se decidirá si hay que hacer otras pruebas de imagen (cistografía miccional seriada, renograma isotópico diurético, gammagrafía, etc.) para buscar causas que necesiten cirugía y también para valorar la función de sus riñones.
- Al resto de los niños con ectasias leves o moderadas se les hará una ecografía más tarde, entre las 2-4 semanas de vida. Pueden ocurrir dos situaciones:
- Que haya desaparecido la ectasia: no se hará ninguna prueba más. Solo seguimiento de posibles infecciones urinarias por parte del pediatra, ante síntomas de sospecha.
- Que la dilatación persista: En estos casos, el seguimiento tras el nacimiento se hará de forma individualizada, según considere su pediatra, con ecografía o con otras pruebas de imagen.
Es fundamental que el médico establezca cuál es el tratamiento adecuado para el bebé y determine si es necesaria la cirugía. En casos más graves o con anomalías anatómicas significativas, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para aliviar las obstrucciones y restablecer el flujo normal de orina. La detección y la intervención tempranas pueden prevenir el daño renal y preservar la función renal.
Pielectasia renal fetal ¿Qué pasa después del nacimiento? La visión del urólogo infantil
Investigación sobre las Dimensiones de la Pelvis Renal Fetal
El desarrollo normal de los riñones fetales es crucial para una adecuada adaptación neonatal, y el conocimiento de las dimensiones normales de la pelvis renal es importante para la detección de anormalidades de las vías de excreción renal.
Un estudio realizado entre julio de 2016 y junio de 2017 en Venezuela tuvo como objetivo determinar la dimensión normal de la pelvis renal fetal a lo largo de la gestación. La investigación, de tipo transversal, evaluó a 835 gestantes con fetos normales entre las 20-40 semanas de edad gestacional. Los criterios de inclusión fueron pacientes con embarazos normales sin antecedentes asociados y edad gestacional precisa. Se excluyeron gestantes con enfermedades maternas que afectaran el crecimiento fetal (diabetes, trastornos hipertensivos, vasculopatías, trastornos trombóticos), así como fetos con patología cromosómica y/o genética.
El diámetro máximo anteroposterior de la pelvis renal fetal se midió utilizando un transductor convexo multifrecuencial para estudios transabdominales (3-5 Mhz). La edad gestacional se determinó en semanas, y no hubo distinción entre fetos masculinos y femeninos.
Los resultados mostraron que, clásicamente, la definición de pielectasia de acuerdo al diámetro anteroposterior de la pelvis renal sería mayor a 4 mm antes de las 33 semanas y mayor a 7 mm después de esa edad gestacional. La investigación coincidió en los rangos de normalidad la medida de 4 mm en el límite superior (percentil 90) hasta las 33 semanas. Sin embargo, se encontró una diferencia en el percentil 90 hasta el término de la gestación, donde se planteó un valor máximo de 6.2 mm en lugar de los 7 mm descritos por otros autores. Esto puso de manifiesto un rango de diferencia importante, indicando que el valor de 4 mm antes de las 28 semanas se corresponde con la nueva clasificación UTD, pero luego de estas semanas, se sigue presentando el valor de 4 mm hasta la semana 33, cuando comienza a observarse un incremento sin llegar a los 7 mm, incluso al término de la gestación.
Cuando se evaluaron los valores promedio de ambas pelvis renales fetales entre sí, no se observaron diferencias significativas, solo una muy discreta variación atribuible a las diferencias inter e intra observador al momento de las mediciones.
La identificación prenatal de la ectasia piélica permite detectar precozmente aquellos casos que pueden presentar complicaciones en la vida postnatal, como obstrucción, infección del tracto urinario, litiasis, disfunción y/o fallo renal. Esto a su vez permite prevenir estas potenciales complicaciones para preservar la función renal a través de conductas diagnósticas y/o terapéuticas precoces en la vida postnatal. El dilema es distinguir a aquellos fetos que requerirán seguimiento e intervención postnatal de los que no, evitando ansiedad innecesaria a los futuros padres y sobrecostos económicos, a pesar de que el pronóstico suele ser excelente si las dilataciones son aisladas.
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