La muerte del feto durante el embarazo, en el parto o pocos días después del nacimiento constituye un tema delicado, condicionado por numerosos factores. Esta pérdida puede desencadenar reacciones de duelo en los progenitores y situaciones de difícil manejo para los profesionales sanitarios.
El Significado de la Pérdida para los Progenitores
Para los progenitores, no es el peso ni la edad gestacional lo que transforma al feto en hijo y lo dota de una identidad propia, sino que es el lugar que le han creado en su corazón, en su mundo afectivo, lo que condiciona que lo consideren hijo y persona. Como señaló von Raffler-Engel, "un aborto espontáneo o provocado no es un trozo de carne sin vida, sino un rudimentario ser humano que ha perdido la vida".
Estos duelos reciben escasa consideración y pueden complicarse, dando lugar a trastornos psiquiátricos. Es necesario conocer el significado de la pérdida perinatal desde la perspectiva de los progenitores para no caer en posturas paternalistas o en protocolos dogmáticos que consideran iguales a todos los progenitores ante pérdidas a las que ellos atribuyen significados diferentes.
Contexto Histórico y Social del Duelo Perinatal
Durante siglos, tener descendencia fue un hecho natural. En la sociedad actual, los avances en Ginecología y Obstetricia permiten ver la imagen ecográfica del hijo en gestación desde el comienzo del embarazo, lo que facilita el apego de los progenitores con el hijo que esperan. Sin embargo, este progreso también les permite saber precozmente si el feto presenta problemas, abocándoles a tomar decisiones de vida o muerte sobre su hijo y la continuidad del embarazo.
La sociedad y las legislaciones a menudo no reconocen plenamente la entidad de estos bebés. Por ejemplo, en España, en 2009, asociaciones como Umamanita propusieron modificar la Ley del Registro Civil para reflejar la filiación y otorgar nombre al feto nacido muerto o al nacido vivo que no superara las 24 horas. Actualmente, el feto es simplemente "el feto, varón o hembra difunto" de la mujer que lo parió. Las normas de la Policía Sanitaria Mortuoria califican a los fetos muertos como "restos humanos de entidad suficiente procedentes de abortos".
Históricamente, las prácticas funerarias reflejaban esta falta de reconocimiento. En zonas rurales del País Vasco y Navarra, los nacidos muertos o los muertos sin bautizar se colocaban bajo el alero de la casa o en un terreno contiguo, o incluso dentro de la casa. Se creía que los niños muertos sin bautizar iban al Limbo, y se les enterraba en una parte del cementerio sin bendecir, sin oficio religioso, ante pocos familiares y en ausencia de la madre. Prácticas similares se realizaban en Irlanda, donde la fosa común, utilizada para enterrar fetos muertos, simbolizaba su nulo valor social.
Las actitudes hacia la pérdida perinatal varían según las expectativas de los progenitores, la prosperidad de la sociedad en que viven y la cultura a que pertenezcan. Por ejemplo, en un estudio sobre mujeres hindúes de clase media se observaron reacciones intensas de duelo mientras sus familias las culpaban por no producir un bebé sano. Otro estudio en Taiwán destacaba la importancia cultural de la "ideología de continuidad", por la que se espera que la mujer sea capaz de aportar un hijo varón a la familia política. La mayoría de religiones conceden escasa atención a las pérdidas perinatales, y no hay rituales concretos.
Tipos y Definiciones de Pérdida Gestacional
La pérdida de un embarazo puede manifestarse de diversas formas y en distintas etapas, cada una con sus propias características y un impacto emocional significativo.
Aborto Espontáneo: Pérdida Temprana del Embarazo
La pérdida del embarazo, también llamada aborto espontáneo, es la que sucede antes de la semana 20 del embarazo. La mayoría de los abortos espontáneos ocurren muy temprano en el embarazo, a menudo antes de que la mujer sepa que está embarazada. Un aborto espontáneo puede ocurrir en cualquier embarazo y, en muchos casos, se desconoce qué lo causa, aunque por lo general se relaciona con problemas genéticos del feto, como la falta o el exceso de un cromosoma.
Las señales de una pérdida del embarazo son diferentes en cada caso y pueden variar según lo avanzada que esté la gestación. Pueden incluir manchado o sangrado vaginal con o sin dolor. Sin embargo, algunas mujeres pueden presentar manchado en las fases tempranas del embarazo y no tener un aborto espontáneo, lo que a veces dificulta saber qué es normal.
El tratamiento para una pérdida del embarazo con frecuencia depende del momento de la gestación en el que ocurra. Si sucede en la fase temprana, puede que no requiera tratamiento. Si la gestación es de 12 semanas o más, podría necesitarse una inyección para prevenir problemas con el factor Rh en el futuro. En algunos casos, si queda tejido en el útero y no hay síntomas de infección, el proveedor puede recomendar esperar hasta que el tejido sea expulsado naturalmente. Las pérdidas del embarazo pueden afectar a cualquiera y con frecuencia no pueden prevenirse.
Muerte Fetal: Pérdida en Etapas Avanzadas
La muerte fetal es la pérdida de un embarazo después de las 20 semanas y antes del nacimiento. Es diferente al aborto espontáneo, que se define como la pérdida de un feto antes de las 20 semanas de embarazo. Los casos de muerte fetal ocurren en familias de todas las razas, grupos étnicos y niveles de ingreso, y en mujeres de todas las edades. Estas muertes también ocurren con más frecuencia en las mujeres de ciertos grupos raciales o étnicos.
Las disparidades en la salud relacionadas con las muertes fetales no se originan en diferencias biológicas ni genéticas, sino que pueden atribuirse a muchas causas subyacentes, incluyendo el acceso a atención médica de calidad, condiciones de salud preexistentes y discriminación estructural. Un ejemplo personal en el borrador mencionaba el caso de un hijo que nació muerto debido a complicaciones de una preeclampsia no diagnosticada, resaltando la importancia de la detección temprana de síntomas.
Mortinato: Muerte Antes o Durante el Parto
Se clasifica como mortinato al bebé que muere después de 28 semanas de embarazo, pero antes del parto o durante este. Cada año se producen casi 2 millones de muertes prenatales en todo el mundo, una cada 16 segundos. Más del 40% de la totalidad de las muertes prenatales ocurren durante el parto, una pérdida que podría evitarse con una atención respetuosa y de mejor calidad durante el parto, incluido el control sistemático y el acceso oportuno a la atención obstétrica de urgencia cuando sea necesario.
Muerte Fetal Intrauterina u Óbito Fetal
La muerte fetal intrauterina, también llamada óbito fetal, es la muerte del feto antes de su expulsión o extracción en el nacimiento. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), esta definición es independiente de la duración del embarazo. A pesar de ello, en general, se considera muerte fetal anteparto cuando ocurre después de la semana 20 de gestación.
El Duelo Perinatal: Un Secreto dentro de un Misterio
Como expresó Colin Murray Parkes, "El dolor del duelo es tan parte de la vida como lo es la alegría del amor; es, quizás, el precio que pagamos por el amor, el coste del compromiso".
Naturaleza del Duelo
El DSM-IV-TR define al duelo como una reacción a la muerte de una persona querida, en la que algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de un episodio de depresión mayor, como tristeza, insomnio, anorexia y pérdida de peso. Sin embargo, la persona en duelo valora su ánimo depresivo como "normal". Desde una perspectiva más amplia, el duelo es una reacción y adaptación psicológica ante la pérdida de algo apreciado, vinculado al individuo: personas, objetos, mascotas, ilusiones, proyectos. Es una experiencia única que cada persona afrontará con su propio estilo y recursos, asentándose sobre una personalidad previa y produciéndose en unas circunstancias y encuadre social concretos que condicionan el proceso.
El "Duelo Olvidado" y el Tabú
Cuando se produce una pérdida durante el embarazo, la vida y la muerte caminan juntas. Es una paradoja para la que nadie está preparado y por eso es tan delicado saber qué decir o hacer. Tampoco existen rituales religiosos que legitimen, faciliten y reconforten a los progenitores. Los familiares y amigos evitan hablar del tema por temor a causar más dolor que beneficio, mientras los padres viven su experiencia en soledad.
El silencio y el secretismo que rodean a la pérdida perinatal tienen que ver, entre otras cosas, con la intimidad. Estos fenómenos naturales se han visto envueltos en un halo de misterio y también ha sido esa la suerte de la pérdida del embarazo, que conjuga los tabúes de la sociedad actual sobre la muerte, el sexo y la reproducción.
Durante mucho tiempo, la comunidad médica trató la muerte perinatal como un "no-suceso". Con intención protectora, a los desolados progenitores no se les daba la posibilidad de conocer a su hijo y poder así decirle hola y adiós. Los profesionales guardaban silencio, se sedaba a la madre y el cuerpo del hijo desaparecía. Esta práctica llevó a denominar al duelo perinatal como el duelo olvidado, ignorando las necesidades específicas de los padres.
Síntomas y Características del Duelo Perinatal
El duelo tiene su propio conjunto de elementos, destacando los síntomas psicológicos y afectivos, que pueden confundirse o solaparse con una depresión mayor. Sin embargo, ciertos síntomas depresivos no se observan en el duelo "normal", como la culpa por cosas diferentes que las acciones realizadas o no por el superviviente en el momento de morir, los pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, el sentimiento de inutilidad, el enlentecimiento psicomotor acusado y prolongado o las experiencias alucinatorias distintas a escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.
En el duelo por neonatos, se han destacado elementos distintivos como la tristeza, el apetito escaso, la dificultad para dormir, la irritabilidad, la preocupación con el hijo perdido y la incapacidad para volver a la actividad normal. Otros elementos específicos del duelo perinatal incluyen:
- Dificultad de concentración
- Rabia
- Culpabilidad
- Negativa a aceptar la realidad
- Confusión temporal
- Agotamiento
- Falta de energía
- Depresión
- Sueños repetitivos con el bebé perdido
Además, la mujer puede sentirse traicionada por su propio cuerpo, experimentar la rabia de tener que sustituir un acto que debería haber sido alegre por otro traumático (funeral), o la envidia hacia las personas que han culminado el embarazo con éxito. También puede presentar sentimientos de vulnerabilidad y pérdida de control, tener la sensación de haber decepcionado a su pareja y estar expuesta a la posibilidad de tener múltiples reacciones de aniversario (fecha prevista de parto, fecha de la pérdida, fecha de noticia del embarazo).
Complicaciones del Duelo
Aunque la depresión es una de las complicaciones posibles del duelo, no debe diagnosticarse salvo que los síntomas se mantengan dos meses después de la pérdida. Resulta arriesgado concretar cuándo un duelo sigue un curso esperable y normal, o cuándo la sintomatología sugiere una patología psiquiátrica. Ciertas normas sociales tácitas orientan sobre quién puede y debe hacer el duelo, cómo, por quién y durante cuánto tiempo. Salirse de esos condicionamientos hace que algunos dolientes sufran la pérdida en soledad y sin apoyos al no verse autorizados para expresar lo que sienten, ni encontrar una escucha adecuada a su malestar.
Causas de la Pérdida Gestacional
Existen multitud de causas que pueden explicar la muerte del feto en el útero, aunque son difíciles de determinar. Los orígenes de la muerte fetal pueden ser maternos, fetales o relacionados con la placenta. En algunos casos, será posible prevenirlos con anterioridad y actuar a tiempo para impedir la muerte del bebé. Es muy importante que la mujer lleve un estilo de vida sano durante todo el embarazo.
Causas Fetales
Es posible que algunas alteraciones en el feto durante la gestación sean las responsables de la muerte del mismo:
- Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR): el feto no crece al ritmo adecuado y son más pequeños.
- Alteraciones genéticas y cromosómicas.
- Malformaciones congénitas.
- Alteraciones en el líquido amniótico: oligoamnios y polihidramnios.
- Embarazo múltiple: desequilibrio circulatorio en beneficio de un bebé y perjuicio del otro.
- Rotura prematura de membranas.
Causas Placentarias
Entre las causas relacionadas con la placenta, podemos nombrar las siguientes:
- Patología de cordón umbilical: circulares, nudos, torsiones y roturas.
- Desprendimiento de placenta.
- Placenta previa.
- Envejecimiento grave de la placenta.
- Vasa previa: los vasos sanguíneos fetales no están protegidos por el cordón, pueden rasgarse y provocar una hemorragia en el bebé.
Muchas de estas patologías de la placenta provocan hemorragias importantes, lo cual impide que el feto reciba suficiente oxígeno y nutrientes, lo que finalmente causa la muerte.
Causas Maternas y Ambientales
Entre las causas principales de muerte prenatal se incluyen:
- Complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto (por ejemplo, preeclampsia).
- Embarazo prolongado.
- Infecciones maternas como el paludismo, la sífilis y el VIH.
- Afecciones maternas como la hipertensión y la diabetes.
- Restricción del crecimiento fetal (cuando un feto no puede alcanzar su potencial de crecimiento y, por lo tanto, su tamaño es menor de lo que debería ser).
- Anomalías congénitas (provocan menos del 10% de las muertes prenatales notificadas en países de ingresos altos).
- Factores relacionados con la edad de la madre y el tabaquismo, que también pueden aumentar el riesgo de enfermedad materna y muerte prenatal.
Síntomas y Diagnóstico de la Muerte Fetal Intrauterina
Detectar la muerte fetal no es sencillo. No obstante, es importante que la madre esté atenta a cualquier tipo de señal que indique que algo no va bien en el embarazo. Los posibles síntomas de tener un bebé muerto en el útero son los siguientes:
- Ausencia de movimientos del feto.
- Pérdidas de líquido amniótico de color marrón.
- El útero no crece.
- Desaparición de la elasticidad y firmeza de las partes fetales a la palpación.
- Dolor abdominal intenso.
- Sangrado vaginal.
En caso de experimentar estos síntomas, es muy importante acudir al ginecólogo cuanto antes y comprobar si el feto sigue con vida. A través de una ecografía abdominal, el ginecólogo confirmará si hay latido cardiaco. Además, si la muerte fetal se ha producido hace tiempo, se examinarán detenidamente todas las estructuras fetales y la placenta para encontrar una posible causa. Es importante comprobar la superposición de las suturas craneales, engrosamiento del cuero cabelludo (halo de santo), derrame pleural y peritoneal, edema fetal, entre otros signos. Se estima que el 86% de las muertes fetales ocurren antes del parto, mientras que el 14% tiene lugar durante el mismo.
Afrontamiento y Apoyo ante la Pérdida Gestacional
La muerte fetal es uno de los problemas obstétricos con mayor implicación psicológica tanto para la pareja como para el personal sanitario. Tener que afrontar la pérdida de un bebé antes de su nacimiento es un momento especialmente duro y difícil de superar para los futuros padres, que esperan con ilusión la llegada de un hijo durante todo el embarazo. El apoyo entre ambos miembros de la pareja es fundamental para evitar los estados de ansiedad y depresión.
El Papel del Personal Sanitario y la Información
Es importante que el médico informe de la muerte fetal en presencia de ambos padres o, si no es posible, que la madre se encuentre en compañía de algún familiar o amigo. A continuación, se informará de que el diagnóstico definitivo de la causa solo podrá establecerse por medio de una autopsia fetal, aunque no siempre es concluyente. Es importante valorar esta opción con el objetivo de evitar complicaciones similares en un futuro embarazo.
La Importancia de Ver al Bebé
Después de haber dado a luz a un mortinato, muchos especialistas en psicología recomiendan a los padres ver al bebé para aceptar la pérdida y superar este trance de manera más rápida. En ese caso, el personal sanitario se encarga de preparar al bebé, lo limpia y lo envuelve en una mantita, de manera que parece que solo está dormido. A pesar de todo, la última decisión de si quieren o no ver al bebé sin vida es de los padres únicamente.
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Apoyo Psicológico y Futuros Embarazos
Sin importar cuándo ocurra, un aborto espontáneo o cualquier otra pérdida gestacional puede ser difícil. La asesoría psicológica puede ser de gran ayuda para enfrentar el duelo. Más adelante, si se decide intentar embarazarse de nuevo, es crucial conversar con el proveedor de atención médica para entender los riesgos. Afortunadamente, muchas mujeres que tienen abortos espontáneos pueden tener embarazos saludables en el futuro.
Prevención de la Muerte Fetal Intrauterina
La mayoría de las muertes prenatales son prevenibles con una atención sanitaria de calidad durante el embarazo y el parto. La prevención y la atención adaptada a las necesidades de los usuarios deben integrarse en todo el proceso de atención de la salud materna y más allá.
Recomendaciones Clave para la Prevención:
- Planificación familiar para evitar embarazos no deseados.
- Buena salud y nutrición antes del embarazo y durante el mismo.
- Atención respetuosa y de calidad durante el embarazo y el parto, en particular personal sanitario especializado adecuado, incluido personal de partería.
- El tratamiento de la sífilis durante el embarazo, que podría prevenir unas 200.000 muertes prenatales.
- El seguimiento de la frecuencia cardiaca fetal y la vigilancia del trabajo de parto, así como las intervenciones rápidas cuando proceda, son cruciales para prevenir una gran cantidad de muertes prenatales relacionadas con el parto y reducir las muertes neonatales.
- Contar las patadas diarias del bebé a partir de la semana 26. Lo normal es sentir al menos unas 10 patadas al día. Si la madre nota que el feto tiene menos actividad, esto sería una señal de alarma y se recomienda acudir a urgencias para una ecografía.
- Dejar el tabaco y el alcohol desde el momento en que la mujer sabe que está embarazada.
- Si la mujer ya ha tenido un feto muerto en el pasado, es conveniente monitorear esta gestación con más cuidado, hacer más visitas al ginecólogo, más ecografías y reposo si es necesario.
Las muertes prenatales están muy vinculadas a los determinantes sociales y económicos adversos de la salud. Es preciso hacer más para integrar la prevención de la muerte prenatal en los programas mundiales y nacionales a fin de brindar una atención de salud de alta calidad a las mujeres, los adolescentes y los recién nacidos.
La OMS, a través de la Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente (2016-2030) y la aplicación de las recomendaciones del Plan de Acción para Todos los Recién Nacidos (2014), está trabajando para poner fin a las muertes prenatales prevenibles en el marco de los esfuerzos por mejorar la salud de la madre, del recién nacido, del niño y del adolescente.
La mayoría de los mortinatos no reciben una partida de nacimiento ni son registrados. Mejorar los sistemas de notificación de nacimientos y muertes neonatales es una cuestión de derechos humanos y un requisito previo para reducir las muertes prenatales. Además, es necesario fortalecer los sistemas ordinarios de información sanitaria para reflejar y notificar con precisión las muertes prenatales a fin de supervisar y mejorar la calidad de la atención.
Consideraciones Especiales
¿Qué pasa después de diagnosticar un feto muerto?
Es posible expulsar de manera espontánea el bebé en un parto prematuro pasadas 2 o 3 semanas de la muerte fetal. No obstante, es recomendable inducir el trabajo de parto con el objetivo de evitar posibles complicaciones en la madre como, por ejemplo, una hemorragia o infección. Además, la retención de un feto muerto después del diagnóstico puede llevar a causar más problemas emocionales en los padres.
¿Me puede pasar algo si tengo un bebé muerto en el vientre?
Si hay rotura de las membranas del saco gestacional, puede tener lugar una infección bacteriana que acabe en complicaciones mayores. En función de cuál sea la causa, también es posible que haya un problema en la sangre de la madre (coagulopatía) o tener grandes hemorragias. Por tanto, lo primero que hará el médico es evaluar la situación médica de la gestante y, a continuación, tomar la decisión más adecuada para extraer el feto.
¿Qué pasa cuando muere uno de los gemelos en el útero?
En primer lugar, hay que valorar la situación y actuar de manera que el otro bebé no corra peligro. Todo depende del tiempo de embarazo y de si los gemelos comparten o no la placenta. En principio, no es recomendable inducir el parto a no ser que sea estrictamente necesario. Si aún es muy pronto para dar a luz, lo mejor es seguir con la gestación para que el bebé vivo tenga más tiempo y pueda desarrollarse bien. Cuando sea el momento, nacerán ambos bebés al mismo tiempo.