Dilatación de la Pelvis Renal Fetal: Información Esencial

El desarrollo del sistema nefrourológico en los seres humanos es un proceso complejo. Las anomalías anatómicas en la ultrasonografía prenatal rutinaria se pesquisan en alrededor del 2-3% de los fetos, siendo las malformaciones del tracto urinario las más frecuentes, representando el 30-50% del total de las malformaciones fetales y observándose en 0.1-1% de todas las gestaciones. De todas las anomalías urinarias detectables, las dilataciones son las más frecuentes, pudiendo afectar la pelvis, cálices, uréteres y vejiga. La ectasia piélica o dilatación de la pelvis renal es la anomalía nefrourológica más frecuentemente detectada durante el embarazo.

Desarrollo y Detección Ecográfica del Riñón Fetal

El desarrollo normal de los riñones fetales es crucial para una adecuada adaptación neonatal. Ecográficamente, el riñón fetal puede ser evaluado a partir de las 16 semanas de edad gestacional, pero con mayor facilidad a partir de la semana 20. Durante el segundo y tercer trimestre, al visualizar la columna vertebral tanto en los cortes axiales como sagitales y parasagitales, se pueden observar unas figuras ovaladas a ambos lados de la columna vertebral. En su interior, la pelvis renal se visualiza como una pequeña imagen tubular econegativa con paredes ecorrefringentes, y el parénquima renal presenta una ecogenicidad igual o mayor a la del hígado y el bazo.

La identificación prenatal de estas dilataciones permite detectar precozmente aquellos casos que pueden presentar complicaciones en vida post-natal, como obstrucción, infección del tracto urinario, litiasis, disfunción y/o fallo renal. Consecuentemente, se busca prevenir complicaciones con miras a preservar la función renal a través de conductas diagnósticas y/o terapéuticas precoces en vida post-natal.

¿Qué es la Ectasia Piélica y la Hidronefrosis?

La ectasia piélica consiste en un pequeño acúmulo de orina en la pelvis del riñón, lo que se traduce en una dilatación o ensanchamiento en alguna zona por donde pasa la orina. La pelvis renal es como un embudo que recoge la orina de los cálices mayores del riñón y la envía a los uréteres, los conductos que transportan la orina a la vejiga. A veces, la dilatación aparece en los cálices, la uretra o los uréteres.

Si la dilatación de la pelvis renal es importante o se acompaña de otros hallazgos, es habitual llamarla hidronefrosis en lugar de ectasia. La hidronefrosis, también llamada dilatación de las vías urinarias, ocurre cuando la orina regresa al riñón, lo que causa inflamación en el sistema de drenaje del riñón. Cuando la hidronefrosis se detecta durante el embarazo, se denomina hidronefrosis prenatal. Esta es relativamente común y afecta aproximadamente a 1 de cada 100 bebés, siendo el problema más común que se detecta en una ecografía prenatal. Puede afectar solo un riñón (unilateral) o ambos riñones (bilateral) y se clasifica en una escala que va de leve a moderada a grave, dependiendo de cuánta inflamación haya en el sistema de drenaje del riñón en la ecografía renal.

Causas de la Dilatación de la Pelvis Renal Fetal

La dilatación de la pelvis renal puede ser expresión de cambios fisiológicos asociados al desarrollo y crecimiento de la pelvis renal fetal, o por el contrario, formar parte de un cuadro de dilatación u obstrucción en el tracto urinario o de reflujo vesicoureteral. Las causas pueden ser:

• Variaciones fisiológicas o transitorias: Constituyen la mayoría de los casos (41-88%). Pueden explicarse por una inmadurez del bebé (ej., si produce demasiada orina o la vejiga no le funciona bien en algún momento) o por pequeños grados de obstrucción pasajera en el trayecto urinario. Factores maternos, como el grado de hidratación de la mujer embarazada, también pueden influir, de modo tal que el diámetro anteroposterior de la pelvis renal fetal aumenta con la hidratación materna. En muchos casos, la afección desaparece por sí sola, siendo clasificada como idiopática.
• Obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ): Es un bloqueo en el punto donde el riñón se une con el uréter, lo que produce una acumulación de orina en el riñón. Es la causa más frecuente de anomalía que provoca obstrucción (10-30% de los casos).
• Obstrucción de la unión ureterovesical (UVJ): Es un bloqueo donde la vejiga se junta con el uréter, produciendo una acumulación de orina en el riñón.
• Reflujo vesicoureteral (RVU): Ocurre cuando la orina de la vejiga fluye de regreso hacia los uréteres y, a veces, hacia los riñones (10-20% de las ectasias).
• Válvulas uretrales posteriores (PUV): Son una forma de bloqueo del sistema de drenaje del riñón que ocurre solo en los niños varones. Es causada por un bloqueo en la uretra, el conducto que transporta la orina desde la vejiga hasta el pene (1-2% de los casos).
• Ureterocele: Cuando el uréter no se desarrolla correctamente y genera una pequeña bolsa o protuberancia en la vejiga.
• Uréter ectópico: Es una unión del uréter a algún lugar fuera de la vejiga, como la uretra o la vagina.
• Vejiga neurógena: Ocurre cuando los nervios no transmiten correctamente el mensaje de la vejiga al cerebro y del cerebro a los músculos de la vejiga.
• Megauréter: Un uréter muy dilatado (5-9% de los casos).
• Displasia renal multiquística: (4-6% de los casos).
• Otras causas menos frecuentes incluyen la atresia de la uretra (cuando el conducto de drenaje de la vejiga no se desarrolló correctamente) o una obstrucción del cuello de la vejiga (un bloqueo que reduce o detiene el flujo de orina hacia afuera de la vejiga).

Diagnóstico y Clasificación Prenatal

La hidronefrosis se diagnostica más comúnmente en una ecografía prenatal de rutina. El conocimiento de las dimensiones normales de la pelvis renal es importante para la detección de anormalidades de las vías de excreción renal.

Criterios de Medición y Evolución

Numerosas medidas de la pelvis renal y varios puntos de corte de la edad gestacional se han recomendado en la evaluación de la uropatía fetal obstructiva. Las primeras mediciones del diámetro de la pelvis renal en los años 80 sugerían que un valor umbral de 10 mm era significativo para distinguir entre las dilataciones fisiológicas y patológicas. Posteriormente, este valor umbral fue disminuyendo de acuerdo a estudios elaborados por múltiples autores. Actualmente, la definición de pielectasia de acuerdo al diámetro anteroposterior de la pelvis renal (DAPRP) sería:

• Mayor a 4 mm antes de las 33 semanas de gestación.
• Mayor a 7 mm después de las 33 semanas de gestación.

Estudios recientes confirman el valor de 4 mm en el límite superior (p90) hasta las 33 semanas. Sin embargo, plantean un valor máximo de 6.2 mm hasta el término de la gestación en lugar de los 7 mm descritos por otros autores, evidenciando un rango de diferencia importante. Cuando se evalúan los valores promedios de ambas pelvis renales fetales, no se observan diferencias significativas entre ellas, solo una muy discreta variación que podría atribuirse a las diferencias inter e intra-observador.

Sistema de Clasificación de la Dilatación del Tracto Urinario (UTD)

La nueva nomenclatura para la clasificación de la dilatación del tracto urinario (UTD) recomienda utilizar el término “dilatación” y evitar términos inespecíficos como hidronefrosis y pielectasia, buscando evitar la confusión asociada. Este sistema se basa en seis variables ecográficas:

• Diámetro anteroposterior de la pelvis renal (APRPD).
• Dilatación de cálices (centrales/periféricos).
• Grosor y apariencia del parénquima renal (ecogenicidad, diferenciación corticomedular, presencia de quistes).
• Uréter (normal/dilatado).
• Vejiga (grosor de las paredes, presencia de ureterocele, válvulas de uretra posterior).
• Otro parámetro a valorar es la cantidad de líquido amniótico, ya que su disminución puede orientar a una función renal alterada y anomalías asociadas.

Las dilataciones se clasifican en función de la edad gestacional (A: antenatal, P: postnatal).

Clasificación Antenatal (UTD A):

El sistema establece que los valores normales del DAPRP son menores de 4 mm antes de las 28 semanas y menos de 7 mm después de las 28 semanas de gestación. La clasificación es:

• Normal: APRPD < 4 mm en el segundo trimestre o < 7 mm en el tercer trimestre, sin presentar ninguna otra alteración ecográfica.
• Grado 1 (UTD A1) - Bajo riesgo: Si el único hallazgo anormal es el aumento del DAPRP (4 a <7 mm durante los dos primeros trimestres; 7 a <10 mm después de las 28 semanas de gestación) o dilatación calicial central, siendo el resto normal.
• Grado 2-3 (UTD A2-3) - Alto riesgo: Si el DAPRP es ≥ 7 mm antes de las 28 semanas o ≥ 10 mm después de las 28 semanas de gestación, o hay una dilatación calicial significativa (periféricos). Cualquier dilatación pélvica anormal combinada con anormalidad parenquimatosa renal (en grosor y apariencia), anormalidad de la vejiga y oligohidramnios secundarios a función renal deficiente, o dilatación ureteral (incluso sin dilatación pélvica) también se clasifica como UTD A2-3.

Factores de Riesgo Adicionales en la Ecografía Prenatal

Ciertos hallazgos ecográficos pueden indicar un mayor riesgo de anomalías al nacer. Estos incluyen:

• Dilatación en los cálices mayores, en los uréteres o en la vejiga.
• Afectación bilateral (en ambos lados), lo que en muchos casos supone un mayor riesgo.
• Algunas alteraciones ecográficas del riñón, como: la no diferenciación clara entre la corteza y la médula renal (por daño en el tejido renal), el aumento de los ecos en el parénquima renal (hiperecogenicidad renal), o un aumento en la longitud del riñón.
• Oligoamnios (disminución del líquido amniótico): En el último trimestre del embarazo, casi todo el líquido amniótico es orina fetal; si este líquido está disminuido y no es por rotura de la bolsa, puede indicar que el riñón fetal no está funcionando bien.

Es importante destacar que la ectasia piélica aislada (sin otros marcadores ecográficos como edema nucal, huesos cortos, ausencia de hueso nasal, arteria subclavia aberrante, foco hiperecogénico cardiaco, o longitud corta del húmero) NO aumenta el riesgo de alteraciones cromosómicas como el Síndrome de Down, especialmente si el cribado de primer trimestre resultó de bajo riesgo. Si no existe ningún otro marcador, el riesgo permanece igual al que se había estimado inicialmente.

Manejo y Seguimiento de la Dilatación del Tracto Urinario

El seguimiento de estas condiciones requiere un enfoque multidisciplinar y protocolizado para distinguir aquellos pacientes con riesgo de daño renal que pueden precisar intervención quirúrgica de aquellos que son portadores de variantes anatómicas sin consecuencias para la función renal.

Manejo Prenatal

• UTD A1 (Bajo riesgo): Se recomienda repetir un control ecográfico después de la semana 32 de gestación. Si el APRPD en el tercer trimestre es < 4 mm, no se precisa un control postnatal. En caso de APRPD < 7 mm, el control postnatal se realizará a los seis meses de edad.
• UTD A2-3 (Alto riesgo): Se aconseja realizar ecografías seriadas cada 4-6 semanas para un mejor control durante el tercer trimestre. Si la dilatación es bilateral y la vejiga está dilatada, convendría una nueva ecografía en 4-6 semanas.

Manejo Postnatal

El control ecográfico postnatal se realizará idealmente después de las 48 horas del nacimiento, o preferiblemente entre la primera semana y el mes de vida, ya que la oliguria fisiológica del recién nacido y el cortocircuito de líquido intravascular al espacio extracelular pueden infraestimar el grado de dilatación. En casos de hidronefrosis en un riñón único, afectación bilateral severa, sospecha de válvulas de uretra posterior o grados 2-3 de UTD, la ecografía se recomienda realizar en las primeras 24-48 horas tras el nacimiento. El seguimiento posterior será al mes, tres o seis meses según la estratificación.

Clasificación Postnatal (UTD P):

Esta clasificación es utilizada para guiar el seguimiento postnatal:

• Normal: APRPD < 10 mm, sin otros hallazgos ecográficos.
• Grado 1 (UTD P1): APRPD 10-15 mm y/o dilatación de cálices centrales, con el resto normal.
• Grado 2 (UTD P2): APRPD ≥ 15 mm y/o dilatación de cálices periféricos y/o dilatación ureteral, con el resto normal.
• Grado 3 (UTD P3): APRPD ≥ 15 mm o menor, pero que asocia adelgazamiento del parénquima, alteración de su apariencia y/o alteración vesical. La dilatación calicial y ureteral, aunque suele estar presente, no es necesaria para ser clasificada como grado 3.

La bilateralidad, aunque supone un mayor riesgo, se recomienda estratificar cada dilatación por separado.

Pruebas Diagnósticas Postnatales:

Los niños con hidronefrosis moderada o grave después del nacimiento pueden necesitar pruebas adicionales:

• Ecografía renal y vesical: Es la prueba inicial para evaluar el grado de hidronefrosis, su estabilidad y el crecimiento de los riñones.
• Cistouretrograma miccional seriado (CUMS) o ecocistografía: Se recomienda en casos severos o “según criterio médico” para descartar reflujo vesicoureteral (RVU).
• Renograma isotópico diurético: Para descartar estenosis pieloureteral (EPU). No debe realizarse antes del mes de vida.
• Pruebas de función renal: Se consideran un arma imprescindible. Incluyen la determinación de la osmolalidad urinaria máxima y el cociente albúmina/creatinina en una orina aislada (primera orina del día). Un defecto en la capacidad de concentración urinaria o albuminuria elevada puede indicar daño renal o hiperpresión en la vía urinaria, independientemente del grado de dilatación ecográfica, y orientar hacia una patología subyacente que requiere estudio.

Tratamiento y Seguimiento:

La mayoría de las veces, la hidronefrosis mejora por sí sola sin tratamiento. La mayoría de los casos de hidronefrosis leve y moderada solo necesitan un control periódico con ecografías renales y vesicales, que mostrarán el grado de hidronefrosis y si está estable, mejorando o empeorando, así como el crecimiento de los riñones.

• Profilaxis antibiótica: En general, los pacientes con dilataciones graves (grado 3 UTD) o con sospecha de obstrucción (APRPD ≥ 20 mm) deben recibir tratamiento antibiótico profiláctico para prevenir infecciones urinarias. La decisión de usar antibióticos en grados de afectación menor se tomará en función de la causa de la hidronefrosis.
• Derivación a especialistas: Si la hidronefrosis de un niño es grave o empeora, puede ser necesaria la derivación a un nefrólogo pediátrico para evaluar la función renal (a veces con análisis de sangre) o a un urólogo pediátrico si se requiere intervención quirúrgica.
• Cirugía: En algunos casos, se realizan procedimientos para reparar bloqueos en el riñón o uréter, o para corregir el reflujo vesicoureteral. Las cirugías pueden realizarse con cistouretroscopia (sin incisiones), o con cirugía laparoscópica, robótica (varias incisiones pequeñas) o incisión abierta. En niños varones con válvulas uretrales posteriores, se puede requerir cirugía para eliminar el bloqueo en la uretra.

Si se comprueba una dilatación bilateral en un recién nacido varón, se debe sospechar la presencia de válvulas de uretra posterior y realizar sondaje vesical tras el nacimiento.

Posibles Efectos a Largo Plazo y Pronóstico

En algunos casos, la hidronefrosis grave o que no se trata puede causar infecciones de las vías urinarias, formación de tejido cicatricial en los riñones y pérdida de la función renal, lo que puede llevar a problemas a largo plazo.

Sin embargo, es fundamental recalcar que la dilatación de la pelvis renal en fetos es muy común y en un número importante de casos se resuelve durante el desarrollo del embarazo o en breve tiempo tras el nacimiento. Casi el 80% de los fetos con diagnóstico ecográfico de ectasia piélica en el segundo trimestre, tienen una resolución o mejora de los hallazgos en la ecografía en el tercer trimestre, con baja posibilidad de secuelas tras el nacimiento. Al nacer, se siguen observando solo un 30-40% de las dilataciones. De estas, el 30-40% se resuelven por sí mismas, en los primeros años de vida (al año han desaparecido el 56% y a los 3 años el 80%).

La mayoría de los niños con hidronefrosis llevan una vida normal, y la mayoría de los casos se resuelven en los primeros años de vida, con frecuencia sin necesidad de cirugía. Incluso aquellos casos que no se resuelven rápidamente, normalmente no sufren daño renal y no tienen problemas a largo plazo. Esta situación puede generar ansiedad innecesaria en los futuros padres y un sobrecoste económico evitable, a pesar de que el pronóstico suele ser excelente si las dilataciones son aisladas. Por ello, es necesario un manejo consensuado y protocolizado para distinguir aquellos fetos que requerirán seguimiento e intervención postnatal de los que no.

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