Prevención y Manejo del Parto Prematuro

El parto prematuro, o pretérmino, se define como aquella gestación que finaliza por debajo de las 37 semanas de manera espontánea o por indicación médica. Lograr que un embarazo llegue a término es lo mejor para la salud del bebé, ya que los embarazos a término suelen durar unas 40 semanas. Cuando un bebé nace antes de las 37 semanas de gestación, se habla de un parto prematuro, y estos bebés pueden tener problemas de salud a lo largo de toda su vida.

A nivel mundial, se producen en torno a unos 15 millones de nacimientos prematuros al año, lo que supone aproximadamente el 11% de los nacidos vivos. Esta situación representa la principal causa de morbi-mortalidad neonatal a nivel mundial y la causa más común de hospitalización antenatal. La incidencia del parto pretérmino a nivel Europeo y en otros países desarrollados se sitúa entre el 5 y el 10%. Aunque todavía no se han dilucidado claramente las causas, lo que está claro es que el número de semanas de gestación en el momento del nacimiento afecta de manera significativa a la morbi-mortalidad neonatal y al desarrollo infantil.

La prematuridad es responsable del 70-75% de las muertes neonatales (lo que supone en torno a 1 millón de fallecidos al año a nivel mundial), del 36% de las muertes infantiles y del 25-50% de la morbilidad neonatal asociada al sistema nervioso central. Además, se trata de una situación que se asocia a elevados costes económicos para el sistema sanitario, estimándose, en Estados Unidos, un coste anual de los partos pretérmino de unos 26,2 billones de dólares. Dada esta situación, parece importante aunar esfuerzos para lograr una prevención eficaz del mismo.

Diagnóstico del Trabajo de Parto Prematuro

El profesional de atención médica revisará los antecedentes médicos de la paciente, los factores de riesgo de trabajo de parto prematuro y los síntomas. Algunas mujeres tienen más probabilidades de comenzar el trabajo de parto de forma prematura, como quienes tienen un cuello del útero débil o corto o quienes ya han tenido un bebé prematuro. Las mujeres que van a tener mellizos también tienen más probabilidades de entrar en trabajo de parto antes de tiempo.

Para el diagnóstico, se pueden realizar las siguientes pruebas:

• Examen pélvico: Este examen evalúa la firmeza y sensibilidad del útero. Se realiza si no se ha roto la bolsa y no hay preocupación de que la placenta esté cubriendo el cuello del útero (placenta previa).
• Ecografía: Una ecografía transvaginal puede medir la longitud del cuello del útero.
• Control del útero: Para monitorizar la actividad uterina.
• Análisis de laboratorio: El profesional de atención médica podría tomar una muestra de la vagina para verificar si hay infecciones específicas y una sustancia llamada fibronectina. Esa sustancia actúa como un pegamento entre el saco fetal y el revestimiento del útero, y se libera durante el trabajo de parto.

Estrategias de Prevención del Parto Prematuro

Actualmente, las opciones de tratamiento para prevenir el trabajo de parto y el parto prematuros son algo limitadas, en parte porque con frecuencia se desconoce la causa de estos problemas. Sin embargo, existen tratamientos preventivos y recomendaciones que pueden reducir el riesgo.

Tratamiento Hormonal: Progesterona

El único tratamiento preventivo con medicamentos es la administración de progesterona, una hormona producida por el cuerpo durante el embarazo. La progesterona tiene un efecto inhibitorio sobre la contractilidad uterina y se considera que desempeña una función clave en el mantenimiento del embarazo hasta el término. Se da a las mujeres con riesgo de parto prematuro, como las que tuvieron un parto prematuro anterior o aquellas con cuello uterino corto.

• Formas de administración y eficacia:
• La progesterona se puede aplicar en forma de inyección o se puede colocar en la vagina. Puede ayudar a reducir las probabilidades de comenzar el trabajo de parto de forma prematura en aquellas mujeres que ya han tenido un bebé prematuro o que tienen un cuello del útero corto.
• La Red de Unidades de Medicina Materno-Fetal del NICHD descubrió que dar suplementos de progesterona a mujeres con alto riesgo de trabajo de parto prematuro debido a un parto prematuro anterior reduce en un tercio el riesgo de un parto prematuro subsiguiente.
• Existen algunos datos que indican que el uso de agentes progestacionales da lugar a una reducción de los partos prematuros con menos de 37 semanas de gestación y a un aumento del peso al nacer. La administración de un agente progestacional también puede reducir la frecuencia de las contracciones uterinas, prolongar el embarazo y atenuar el acortamiento del cuello uterino.
• Nuevas evidencias: Aunque algunas investigaciones sugieren que el tratamiento con progesterona es útil para aquellas personas con antecedentes de parto prematuro, el estudio PROLONG publicado en 2020 descubrió que las inyecciones semanales de progesterona no tenían un beneficio significativo para las personas con antecedentes de parto prematuro. Por lo tanto, las inyecciones semanales de progesterona ya no se recomiendan como medicamento para prevenir el parto prematuro. Sin embargo, la progesterona vaginal se recomienda para las personas con un cuello uterino corto, definido como menos de 2,5 cm, tanto en personas con antecedentes de parto prematuro como sin ellos. La progesterona actúa relajando el útero, lo que evita las contracciones que desencadenan el parto y ayuda a mantener una longitud cervical estable. Esto significa que, incluso en los casos en los que los tratamientos con progesterona no previenen el parto prematuro, pueden retrasarlo significativamente, lo que da a los bebés más tiempo para desarrollarse en el útero.

Cerclaje Cervical

A veces se utiliza un procedimiento quirúrgico llamado cerclaje cervical para tratar de prevenir el trabajo de parto prematuro en mujeres con un cuello uterino incompetente (débil) y que tuvieron una pérdida del embarazo precoz, acompañada de una apertura indolora (dilatación) del cuello uterino. En el procedimiento de cerclaje, el médico cierra el cuello uterino con puntos de sutura. Muchas veces, un miembro del equipo de atención médica extrae las suturas después de las 36 semanas de embarazo. Es posible que los médicos recomienden el cerclaje en mujeres que ya han tenido bebés prematuros o abortos espontáneos, que tienen un cuello del útero corto o cuyo cuello del útero comienza a ensancharse (dilatarse) demasiado temprano.

Recomendaciones de Estilo de Vida y Cuidados Prenatales

Aunque no siempre es posible prevenir un parto prematuro, se pueden tomar medidas para reducir las probabilidades:

• Consulte al médico en las etapas iniciales del embarazo y hágalo regularmente durante todo el embarazo para recibir atención prenatal.
• Ocúpese de cualquier problema de salud existente, como la diabetes, la hipertensión arterial (tensión arterial alta) o la depresión.
• No fume, beba alcohol ni consuma drogas ilegales.
• Coma una dieta que incluya una variedad de alimentos saludables.
• Aumente de peso de manera saludable (ni muy poco ni demasiado).
• Protégase de las infecciones (lávese las manos a conciencia y con frecuencia; no coma carne o pescado crudos, ni queso sin pasteurizar; use condones cuando tenga relaciones sexuales; no limpie los excrementos de su gato).
• Reduzca el estrés en su vida.

Inutilidad del Reposo en Cama

A diferencia de lo que se esperaría, obligar a la madre a hacer reposo en la cama no ayuda a evitar el parto prematuro. El reposo en cama para controlar el trabajo prematuro de parto no ha demostrado reducir el riesgo de nacimiento prematuro.

Manejo Cuando el Trabajo de Parto ya ha Comenzado

Si el trabajo de parto comienza de forma prematura, es conveniente ir a un hospital que cuente con una unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU), ya que estos hospitales se especializan en el tratamiento de bebés prematuros.

Ningún medicamento ni intervención quirúrgica puede detener el trabajo de parto de forma definitiva, salvo brevemente. Sin embargo, hay tratamientos que pueden retrasarlo y mejorar los resultados para el bebé.

Corticoides (Corticoesteroides Prenatales)

Los corticoides, como la betametasona y la dexametasona, pueden ayudar a reducir los riesgos para la salud cuando un bebé nace prematuro. Estos medicamentos aceleran el desarrollo pulmonar del bebé y reducen las probabilidades de problemas pulmonares (síndrome de dificultad respiratoria, RDS), sangrado cerebral (hemorragia intraventricular, IVH), infecciones graves (septicemia) e infección en los intestinos (enterocolitis necrótica, NEC), e incluso la muerte. Se administran como dos inyecciones en un período de 24 a 48 horas. Un posible efecto secundario para la madre es el azúcar en sangre elevada.

Sulfato de Magnesio

El equipo de atención médica podría ofrecer sulfato de magnesio si se corre un riesgo alto de dar a luz entre la semana 24 y la 32 del embarazo. Además de su uso como tocolítico, el sulfato de magnesio es crucial para la neuroprotección, únicamente en aquellos casos en los que la gestación sea inferior a 32 semanas.

Antibióticos

Los antibióticos, que incluyen ceftriaxona, claritromicina y metronidazol, pueden ser para tratar o prevenir infecciones, tanto del bebé como de la mamá. Se pueden recetar si se tiene un resultado positivo de la prueba para detectar el estreptococo del grupo B o si hay ruptura prematura de las membranas antes de término (PPROM), que sucede cuando el saco que rodea al bebé se rompe temprano, antes de completar las 37 semanas de embarazo, desencadenando el parto.

Tocolíticos

Los tocolíticos son medicamentos que pueden ralentizar las contracciones del trabajo de parto durante un tiempo, a menudo por solo unos días. Este retraso puede darle tiempo a los corticoides para que favorezcan el desarrollo de los pulmones del bebé y permite trasladar a la mamá a un hospital con una unidad NICU, si es necesario. Es importante señalar que los tocolíticos no tratan la causa del trabajo prematuro de parto y no mejoran intrínsecamente los resultados neonatales a largo plazo, pero sí permiten que otras intervenciones (como los corticoides) actúen. Si se tiene un problema de salud, como problemas cardíacos o preeclampsia grave, algunos tocolíticos pueden no ser seguros.

Un metanálisis en red reciente incluyó 122 ensayos (13.697 mujeres) con seis clases de tocolíticos, combinaciones de tocolíticos y placebo o ningún tratamiento. Los resultados sugieren que todos los tocolíticos son probablemente eficaces para retrasar el parto prematuro en comparación con el placebo o ningún tratamiento tocolítico.

Antagonistas de los Receptores de Oxitocina

Estos fármacos, como el atosiban, actúan bloqueando de forma selectiva los receptores de la oxitocina y la vasopresina (aunque estos últimos en menor medida), lo que impide la apertura de los canales de calcio y la liberación de calcio del retículo endoplásmico, procesos necesarios para la contracción uterina. El atosiban es el único fármaco de este grupo comercializado en España. Es probable que los antagonistas de los receptores de oxitocina sean eficaces para retrasar 48 horas el parto prematuro y son eficaces para retrasar siete días el parto prematuro, y posiblemente prolonguen el embarazo diez días.

• Administración de Atosiban: Se realiza en una secuencia de 3 etapas vía intravenosa:
  1. Dosis de choque de 6,75 mg en un minuto para saturar los receptores de oxitocina.
  2. Dosis de carga de 300 mcg/min durante las 3 primeras horas (18 mg/hora).
  3. Dosis de mantenimiento de 100 mcg/min (6 mg/h) durante las posteriores 24 a 45 horas.
  No se debe mezclar con otros fármacos durante la administración.
• Estudios: Una revisión bibliográfica de 2014 incluyó 14 estudios con 2485 mujeres, valorando los efectos de estos fármacos en la mujer y el bebé, comparándolos con placebo y otros tocolíticos. Otros estudios experimentales han investigado su efecto sobre la actividad eléctrica miometrial y la inhibición de la respuesta inflamatoria inducida por oxitocina. Se observó que el atosiban disminuía la actividad eléctrica miometrial en mujeres con contracciones pretérmino.

Betamiméticos

Estos fármacos se unen a los receptores ß y activan la adenil-ciclasa, una enzima que incrementa la kinasa de la cadena ligera de la miosina, lo que evita la formación del complejo actina-miosina necesario para la contracción uterina. Para lograrlo, es preciso estimular los receptores ß2. Los betamiméticos disponibles actualmente actúan sobre los receptores adrenérgicos beta 2 (salbutamol, terbutalina, ritodrina, fenoterol). Los betamiméticos son posiblemente eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas y siete días.

• Efectos secundarios: Los betamiméticos producen efectos cardiovasculares no deseados. Entre un 1 y un 5% de las mujeres tratadas con este fármaco sufren efectos secundarios importantes, con una gravedad que oscila entre moderada a severa, produciéndose náuseas, vómitos, cefalea, efectos cardiovasculares (incremento de la frecuencia cardiaca y disminución de la tensión arterial, alteraciones del ritmo cardiaco), efectos renales y pulmonares (retención de agua, aumento del riesgo de edema pulmonar) y efectos metabólicos (hipopotasemia, glucogenolisis, hiperglucemia, acidosis metabólica). Probablemente causen disnea, palpitaciones, vómitos y posiblemente cefalea y taquicardia.
• Contraindicaciones: La administración de este fármaco está contraindicada en caso de glaucoma, cardiopatía materna, hipertensión, insuficiencia renal, hipertiroidismo, corioamnionitis y diabetes.
• Administración: Debe administrarse siempre mediante bomba, diluyéndolo en dextrosa debido al mayor riesgo de edema de pulmón con otras soluciones. La dosis inicial es de 0,1 mg/min (100 mcg, 10 ml/h), pudiendo incrementarse progresivamente. Nunca debería sobrepasarse la dosis de 400 mcg/min (40 ml/hora). Se recomienda realizar un control analítico previo y monitorizar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca durante la administración.
• Ritodrina: El principal fármaco de este grupo es la ritodrina, pero por su perfil de seguridad ha sido sustituido por otros fármacos. Sin embargo, puede resultar útil para tratar la hiperestimulación uterina (o riesgo grave de pérdida de bienestar fetal) y para realizar una versión cefálica externa (con objeto de relajar el útero).
• Terbutalina: Una revisión bibliográfica de 2014 indicó que la administración de dosis de mantenimiento con terbutalina no ofreció ninguna ventaja sobre otras terapias a la hora de reducir los efectos adversos neonatales, ni demostró eficacia en el incremento de las semanas de gestación al nacimiento o en la reducción de las tasas de parto pretérmino y sus complicaciones.

Bloqueadores de los Canales de Calcio

El mecanismo de acción de estos fármacos consiste en bloquear el movimiento de los iones de calcio a las células, promoviendo el cierre de los canales de calcio regulados por diferencias de potencial. El nifedipino es el de este grupo con menor efecto a nivel cardiaco y mayor efecto a nivel uterino. Los bloqueadores de los canales de calcio posiblemente sean eficaces para retrasar 48 horas el parto prematuro, probablemente sean eficaces para retrasar siete días el parto prematuro y prolongan el embarazo cinco días. Posiblemente reduzcan el riesgo de morbilidad del neurodesarrollo y la morbilidad respiratoria, y den lugar a un menor número de neonatos con un peso al nacer inferior a 2000 g.

Inhibidores de la COX

Los inhibidores de la COX (ciclooxigenasa) posiblemente sean eficaces para retrasar 48 horas el parto prematuro. Podrían provocar vómitos como efecto secundario.

Donantes de Óxido Nítrico

Los donantes de óxido nítrico probablemente son eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas y siete días. Posiblemente den lugar a neonatos con mayor peso al nacer, menos neonatos con peso al nacer inferior a 2500 g y una edad gestacional más avanzada. Se situaron en primer puesto en cuanto al retraso del parto prematuro por 48 horas y siete días.

Combinaciones de Tocolíticos

Es probable que las combinaciones de tocolíticos sean eficaces para retrasar el parto prematuro por 48 horas y siete días. Posiblemente den lugar a un menor número de neonatos con un peso al nacer inferior a 2500 g. Son propensos a provocar la interrupción del tratamiento.

Coping y Apoyo

Si se corre el riesgo de tener un trabajo de parto prematuro o nacimiento prematuro, es natural sentir preocupación por el embarazo. Es importante preguntar lo que se necesita hacer antes de la cita con el médico, ya que es posible que se deba acudir al equipo de atención médica de inmediato. Puede ser útil pedir a un ser querido o a un amigo que acompañe a la cita y anotar las preguntas que se quieran hacer al equipo de atención médica. Si se están teniendo contracciones, si se ha estado cerca de alguna persona con una enfermedad infecciosa, si se fuma o solía fumar, o cuánto tiempo se demoraría en llegar al hospital en una emergencia, son preguntas relevantes a considerar y discutir con el profesional.

Las contracciones prematuras podrían ser contracciones de Braxton-Hicks, que son comunes y no significan que el cuello del útero haya comenzado a dilatarse. Si se sienten contracciones, se puede intentar caminar, descansar o cambiar de posición para ver si esto ayuda a detener las contracciones.

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