El parto instrumentado es un procedimiento obstétrico que implica el uso de elementos externos para asistir la extracción del bebé del canal del parto. Se refiere específicamente a la utilización de un instrumento, como la ventosa, los fórceps o las espátulas, para finalizar el parto vaginal cuando existen condiciones maternas o fetales que lo exigen.
La decisión de recurrir a un parto instrumentado siempre se toma tras valorar cuidadosamente los riesgos y beneficios de la aplicación del instrumento en cada momento, y siempre debe ser consensuada con la paciente. En general, se considera un procedimiento de gran seguridad cuando es utilizado por manos expertas, evitando complicaciones graves tanto para la madre como para el feto.
Historia y Desarrollo de los Fórceps
La palabra "fórceps" probablemente derive de las palabras latinas formus, que significa "caliente", y capere, que significa "para tomar". La creación y el desarrollo de este instrumento se atribuyen a la familia Chamberlen. Peter Chamberlen inventó el fórceps alrededor de 1598, manteniendo el instrumento como un secreto familiar durante cuatro generaciones.
El Dr. Peter Chamberlen (1601-1683), un médico influyente, tuvo varios hijos, tres de los cuales se dedicaron a la medicina. Su hijo más influyente, Hugo Chamberlen (1630-?), emigró a Francia por razones políticas e intentó vender el secreto a Francois Mauriceau en 1673 sin éxito. Años después, se dirigió a Holanda y vendió el secreto a Roger Roonhuysen. Este, a su vez, lo ofreció al Colegio Médico-Farmacéutico de Ámsterdam, que licenció a médicos para usar el instrumento bajo juramento de secreto. Esta práctica continuó por muchos años hasta que Visher y Van de Poll compraron los derechos y revelaron el secreto, sorprendiendo al mundo médico al descubrir que el instrumento tenía solo una rama.
Tipos de Instrumentos para el Parto Asistido
Existen tres tipos principales de instrumentos utilizados en el parto vaginal asistido:
Ventosa Obstétrica (Vacuoextractor)
La ventosa obstétrica es un dispositivo formado por una copa o campana (de metal, silicona o plástico) que se fija a la presentación fetal mediante presión negativa o vacío. Se introduce en la vagina, se coloca sobre la cabeza fetal y se conecta a una bomba que hace vacío para ayudar a la tracción y facilitar el descenso de la cabeza fetal por el canal del parto junto con el pujo materno. La intensidad del vacío que produce está controlada para no dañar la cabeza del bebé.
Este instrumento permite la flexión cefálica y la tracción, pero no la rotación. Las complicaciones maternas con su uso se asemejan a las de un parto no instrumental. En raras ocasiones, la ventosa puede producir hematomas en el cuero cabelludo del bebé o hemorragias retinianas. También aumenta el riesgo de distocia de hombro y de ictericia.
Es importante destacar que la ventosa no se puede aplicar cuando el bebé tiene menos de 34 semanas de gestación, debido al riesgo de cefalohematoma, hemorragia intracraneal y de ictericia por la labilidad del pretérmino. El uso de vacuum también está contraindicado con una presentación de cara.
Fórceps
El fórceps consta de dos ramas articuladas, con forma de cuchara, que se introducen en la vagina y se aplican lateralmente a ambos lados de la cabeza del feto. Ayuda en la tracción y el descenso de la cabeza fetal en el canal del parto, y en ocasiones permite una extracción más rápida que la ventosa, con menos posibilidades de fracaso. Requiere que la madre esté correctamente anestesiada para su colocación.
En raras ocasiones, el uso de fórceps puede causar hematomas en el bebé o desgarros en la zona del perineo de la madre. A pesar de los posibles riesgos, si el fórceps está indicado, reúne las condiciones necesarias y se realiza adecuadamente, es un procedimiento seguro para la madre y el feto.
Cuando el bebé está entre las 34 y 36 semanas de gestación, el fórceps se prefiere a la ventosa.
Espátulas
Las espátulas son dos ramas alargadas, parecidas al fórceps pero no articuladas entre sí. Se colocan a ambos lados de la cabeza del bebé y actúan como palancas en el canal del parto, permitiendo su ampliación mediante pulsión (empuje) en lugar de tracción (jalado) como el fórceps. Las complicaciones maternas asociadas a las espátulas son similares a las que pueden darse con el uso del fórceps.
Indicaciones para el Parto Instrumentado
El parto instrumental se utiliza cuando en el momento del expulsivo se requiere ayuda para la extracción del bebé. Las indicaciones son muy restrictivas en la actualidad y siempre se utiliza cuando la cabeza del feto ha superado los obstáculos óseos de la pelvis de la madre, es decir, para ayudar en la fase más final del parto, y cuando no tiene que pasar por ningún canal óseo.
Las principales razones para un parto instrumentado incluyen:
- Sufrimiento fetal: Cuando el registro de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) indica peligro para la vida del bebé.
- Expulsivo prolongado: Si el parto se prolonga excesivamente y la progresión de la segunda etapa es inadecuada.
- Cansancio materno: Cuando la mujer se agota y no puede pujar con eficacia.
- Condiciones maternas específicas: En casos de patología materna (como problemas cardíacos o cerebrales) o cualquier situación que contraindique los pujos vigorosos.
- Malposición fetal: Cuando el feto no desciende en la posición ideal, por ejemplo, si la nariz apunta hacia un lado en lugar de al sacro de la madre, siendo necesario ayudar a rotar la cabeza para su salida.
Es fundamental remarcar que hoy en día nunca se utiliza una instrumentación para sacar a un feto "que no sale" por sí mismo. Si existe duda sobre si el feto "pasa o no pasa" por la parte final del canal, sin duda se opta por una cesárea.
Riesgos y Posibles Complicaciones
Aunque el parto instrumentado es un procedimiento seguro en manos expertas, no está exento de riesgos, y las complicaciones pueden ocurrir incluso cuando los instrumentos se aplican y utilizan correctamente. Es importante destacar que muchas complicaciones asociadas con el parto vaginal asistido también pueden ocurrir en el curso de un parto vaginal espontáneo, aunque con menor incidencia en este último.
Riesgos para la Madre
- Desgarros: Pueden ocurrir desgarros más severos en la vagina o el perineo, que en pocos casos podrían requerir cirugía para corregirlos.
- Problemas de micción o defecación: Dificultades para orinar o defecar después del parto.
- Dolor: Dolor en los primeros días de vida.
- Retención urinaria: Vigilancia del balance de líquidos es necesaria por al menos 24 horas para detectar retención urinaria, especialmente en mujeres con bloqueo peridural o espinal.
- Tromboembolismo: Factores de riesgo incluyen el uso de fórceps medio, parto prolongado e inmovilidad.
Riesgos para el Bebé
- Lesiones menores: Protuberancias, moretones o marcas en la cabeza o la cara del bebé, que suelen sanar en pocos días o semanas.
- Cefalohematomas: Acumulación de sangre debajo del cuero cabelludo, que generalmente se reabsorbe.
- Hinchazón o forma de cono en la cabeza: Puede deberse a un trabajo de parto prolongado y no exclusivamente al fórceps; suele disminuir durante el primer mes de vida.
- Parálisis facial: Lesión de los nervios faciales por la presión de los fórceps, que generalmente se recupera a medida que los nervios sanan.
- Fracturas: En raras ocasiones, fracturas de cráneo.
- Hemorragias: Hemorragias intracraneanas, aunque son muy poco frecuentes y más graves.
- Ictericia: Mayor riesgo de ictericia.
- Cortes: Muy poco común, el bebé puede cortarse a causa de los fórceps.
La mayoría de estos riesgos no son graves y, cuando se emplean correctamente, los instrumentos rara vez causan problemas duraderos.
Trabajo de parto y nacimiento
Factores en la Elección del Instrumento
La elección del instrumento más adecuado para un parto asistido es una decisión compleja que debe ser tomada por el operador basándose en las circunstancias clínicas y su nivel de habilidad. No existen ensayos clínicos aleatorios que comparen directamente los diferentes tipos de fórceps, y la elección a menudo es subjetiva.
- El vacuum (ventosa) se ha definido como el instrumento de primera elección en vista de la reducción de la morbilidad materna por lesiones del suelo pélvico. Sin embargo, su desventaja es el mayor riesgo de falla y la necesidad de uso secuencial de instrumentos (vacuum seguido de fórceps), lo que conlleva riesgos adicionales para la madre y el niño.
- El fórceps se prefiere a la ventosa cuando el bebé está entre las 34-36 semanas. También puede ser la elección en casos donde el vacuum falla. El fórceps de desprendimiento (tipo Simpson) es aconsejable en ciertos casos, mientras que para fórceps bajos con rotación se sugiere el Zweiffel como primera opción y el Tarnier como segunda. En fórceps medio, el Tarnier podría ser el elegido.
El parto instrumental no debe intentarse si no se cumplen las condiciones adecuadas para su realización. Los obstetras deben adquirir experiencia en el parto vaginal espontáneo antes de iniciar la formación en parto instrumental, y la evaluación de la competencia clínica es clave en esta formación.
Manejo de Complicaciones y Cuidados Postparto
La confianza de la gestante en los profesionales que asisten el parto es fundamental para un resultado óptimo en casos de parto instrumental. Una adecuada preparación y planificación son importantes, como en cualquier intervención quirúrgica.
Lesiones Perineales
Los desgarros perineales y/o la prolongación de la episiotomía pueden producir lesiones del esfínter y de la mucosa rectal, pudiendo presentarse debilidad, incompetencia o fístulas. Las pacientes que hayan sufrido una lesión del tracto genitourinario deben ser examinadas sistemáticamente para evaluar la gravedad del daño antes de la sutura, preferiblemente por un médico experimentado en el reconocimiento y manejo de desgarros perineales.
Para la reparación del esfínter anal externo (EAE), se pueden utilizar el método de superposición o el de aproximación cabo a cabo con resultados similares. La reparación es recomendable en un ambiente quirúrgico, con condiciones de asepsia e instrumental y luz adecuados. Se aconseja el uso de antibióticos de amplio espectro en el intra y postoperatorio (incluyendo metronidazol para flora anaeróbica intestinal) para reducir el riesgo de infección, dehiscencia de la sutura, incontinencia anal y formación de fístulas rectovaginales. El pronóstico de una reparación de desgarro de tercer grado es bueno, con un 60-80% de pacientes asintomáticas al año.
Cuidados Postparto
Todas las mujeres sometidas a un parto instrumentado deben tener vigilancia del balance de líquidos por al menos 24 horas para detectar retención urinaria. Se debe evitar la sobredistensión de la vejiga, especialmente en mujeres con bloqueo peridural o espinal. Se debe medir la primera evacuación y, si hay sospecha de retención, medir la orina residual. A las mujeres que han recibido anestesia espinal o peridural se les debe ofrecer un catéter durante al menos 12 horas después del parto para prevenir retenciones asintomáticas de la vejiga. La incontinencia urinaria es frecuente después del PI.
Se debe alentar a las mujeres que han experimentado un parto instrumental a intentar un parto vaginal espontáneo en un embarazo posterior.
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