Parálisis Braquial Obstétrica: Tratamiento Fisioterapéutico y Uso de Férulas

La Parálisis Braquial Obstétrica (PBO) es una consecuencia desafortunada tras un parto difícil, caracterizada por la pérdida de movilidad y/o sensibilidad del miembro superior, motivada por una lesión mecánica del plexo braquial. Se produce por un traumatismo durante el parto, generalmente asociado a partos complicados. Aunque su incidencia es de 1-2 cada 1000 nacimientos, actualmente está disminuyendo debido a una mejora de las técnicas obstétricas. La PBO es una patología poco común en la actualidad, sin embargo, no se ha conseguido erradicar a pesar de los múltiples avances científicos.

Constituye uno de los traumatismos obstétricos más frecuentes. Se dice que es obstétrico porque ocurre en el momento del parto, donde por el mecanismo de extracción usado, se estira de forma forzosa el espacio entre cabeza-cuello-brazo, lo que a su vez estira el plexo braquial, un conjunto de ramas nerviosas unidas a la médula espinal. El problema de la parálisis braquial obstétrica es que se afectan los nervios del plexo braquial del cuello, lo que produce un déficit sensitivo-motor.

Causas y Factores de Riesgo

La PBO se origina por una lesión en el plexo braquial producto de una maniobra forzada durante el parto. En un parto con presentación cefálica, se produce la salida de la cabeza del bebé al exterior a través del canal del parto. En algunas ocasiones, puede suceder una distocia de hombros (fallo en la salida del tronco fetal, que precisa maniobras obstétricas adicionales para la extracción de los hombros fetales durante el parto vaginal). En este momento, una tracción excesiva o incorrecta puede provocar la lesión a nivel de los nervios periféricos.

Los factores de riesgo principales incluyen:

• Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas).
• Distocia de hombros.
• Parto prolongado.
• Maniobras para liberar los hombros durante el parto.
• Bebés macrosómicos (con peso superior a 4000g) en presentación cefálica.
• Presentación de nalgas: en estos casos los brazos del neonato se colocan hacia arriba (hiperabducción) ante la imposibilidad de sacarlos antes que la cabeza.

Existen estudios donde se indica que la parálisis del plexo braquial podría originarse en el útero, relacionándose con bandas amnióticas, factores que lesionan el plexo, procesos infecciosos por virus neurotropos, isquémicos o malposición intrauterina. La evidencia de la patología luego de partos terminados con cesáreas sugiere la necesidad de buscar otras causas, como la mayor o menor elasticidad de las formaciones fibrosas que anclan el plexo braquial a la columna cervical y aponeurosis profundas.

Clasificación y Tipos de Lesión

Los síntomas y el pronóstico de la lesión dependen de las raíces nerviosas y del número de estas afectadas, así como de la gravedad del traumatismo. La PBO puede presentarse con lesiones asociadas como la fractura de clavícula. En estos casos, se debe diferenciar la PBO de una pseudoparálisis producida por el dolor secundario a la fractura, donde la falta de movimiento no es debida a daño en los nervios.

Clasificación por raíces nerviosas afectadas:

• Parálisis de Duchenne-Erb: Es la más frecuente, normalmente por la lesión de C5-C6 (ocasionalmente también puede afectarse C7). La posición típica es hombro en aducción, rotación interna con extensión de codo y flexión de muñecas y dedos. El niño mantiene el brazo pegado al cuerpo y rotado hacia adentro, debido a la debilidad de los músculos que realizan los movimientos contrarios, el codo extendido y el antebrazo también rotado hacia adentro (pronación). Por esta razón no puede realizar los movimientos de elevación lateral del brazo (abducción), doblar el codo (flexión de codo) ni voltear la mano hacia arriba (supinación).
• Parálisis de Dejerine-Klumpke: Es poco frecuente. Se produce lesión de C7-C8-T1. Es menos frecuente y se produce principalmente cuando el niño viene de nalgas. La lesión se da en las ramas C8 y D1 comprometiendo los músculos en la muñeca y mano, presentando una mano caída que no puede cerrarse por completo.
• Parálisis Completa o Total: Afectación completa de la extremidad con atonía e inmovilidad, comprometiendo C5-C6-C7-C8 y D1. Se asocia a veces a un síndrome de Horner (por lesión del Ganglio estrellado adyacente a C8 y D1) y una parálisis de una mitad del diafragma (hemidiafragmática, por daño del nervio frénico en su origen, C3-C5), siendo considerados indicadores de la gravedad de la patología.

Clasificación por tipo de lesión nerviosa:

Según la intensidad del daño, se puede clasificar en:

• Neuropraxia: El nervio se estira, pero no se lesiona. En este caso, el niño recuperará completamente con el tiempo.
• Axonotmesis: Se estiran y se lesionan algunas o todas las fibrillas de la raíz, por lo que algo puede recuperar total o parcialmente, y otras funciones como los movimientos no se recuperan. Rotura del nervio manteniendo íntegra la vaina.
• Neurotmesis: El nervio se estira tan bruscamente que la raíz se arranca de la médula espinal, sin posibilidad de recuperación.

Diagnóstico

La exploración y observación son las herramientas del evaluador en el caso de una posible PBO, ya que la ausencia o disminución del movimiento en el niño determinará el nivel y tipo de lesión. Se complementa con estudios de imagen como las radiografías para evidenciar fracturas y exámenes que indican la actividad eléctrica del cerebro, de los nervios y comportamiento muscular. Una vez establecido el diagnóstico de PBO, con ayuda de estudios electroneurofisiológicos y pruebas de imagen, es necesario establecer a las pocas semanas el programa de tratamiento conservador.

Tratamiento Conservador: Fisioterapia y Uso de Férulas

Inicialmente, se optará por un tratamiento conservador que incluirá técnicas no invasivas como la fisioterapia, el uso de férulas o el uso de la toxina botulínica. El tratamiento conservador tiene por objetivo prevenir deformidades durante la recuperación, realizando cinesiterapia pasiva frecuente para evitar las deformidades que puede ocasionar la inmovilización.

Lo ideal es empezar la fisioterapia a los 15 días de vida, aunque los protocolos de algunos hospitales no lo recomiendan antes del mes, ya sea por lesiones asociadas como una fractura o por el propio protocolo hospitalario. El fisioterapeuta es el profesional más activo en el tratamiento de la PBO, siendo una de las primeras figuras en visitar, en muchas ocasiones incluso antes que el especialista del plexo braquial, debido a la gran importancia que tiene un tratamiento precoz para evitar el empeoramiento y las limitaciones musculares y articulares del miembro.

Etapas del Tratamiento Fisioterapéutico

1. Fase inicial (Hipotonía): Primeramente, se observará hipotonía (brazo débil). Se recomienda a los padres que no muevan mucho al niño, ya que si la lesión no es completa las fibras nerviosas podrían unirse solas manteniendo un reposo temporal en la movilidad del brazo. Pasados los 21 días, se realizará una electromiografía para determinar el estado de la actividad muscular.
2. Fase de Regresión (hasta los 8-12 meses): En esta fase se determinará si la lesión nerviosa se trató solamente de una elongación, si el niño se recupera por completo durante los primeros 3 o 4 meses. Si a los 3-4 meses de edad el bebé lleva recibiendo tratamiento fisioterápico pero sin signos de recuperación o mejoría, significa que no solo se trataba de una elongación y se le debe considerar un tratamiento con microcirugía.

Técnicas de Fisioterapia

• Cinesiterapia Pasiva: Mantiene el arco y la congruencia articular. El fisioterapeuta debe iniciar las movilizaciones y la estimulación.
• Tratamiento Postural: Cambios posturales para evitar actitudes viciosas. Antiguamente se utilizaba la inmovilización en "Estatua de la Libertad", pero esto provocaba contractura en abducción del hombro, luxación posterior de la cabeza humeral y curvatura del cúbito con luxación posterior de la cabeza radial.
• Masajes en bebés: Aumentan la circulación de la zona, suministrando nutrientes a los músculos inmóviles, previniendo las atrofias y normalizando el tono de las zonas adyacentes afectadas para evitar contracturas y retracciones.
• Estimulación Sensitiva: Mejora el rendimiento motor. La estimulación táctil, empleando un cepillo de cerda fina, estimula los receptores situados en la piel y envía impulsos que contribuyen a su reparación.
• Desarrollo Motor Normal y Juego Terapéutico: Se trabajará el desarrollo motor normal, intentando que el bebé inicie el gateo, cargando su propio peso en el brazo afectado. Cualquier actividad recreativa con sentido terapéutico tiene un mayor impacto sobre la recuperación funcional. Juegos que involucren el uso de una o ambas manos fomentan la integración, coordinación de movimientos, discriminación del espacio, tiempo y lados del cuerpo. Actividades de la vida diaria (bañarse, vestirse, comer) y de terapia ocupacional (modelar, recortar, armar, pintar) son fundamentales.
• Electroterapia: No se ha demostrado su eficacia en el tratamiento primario de la PBO, pero puede usarse para la regeneración del tejido cicatrizal tras una intervención quirúrgica y/o para estimular la sensibilidad y propiocepción del brazo afectado.

Uso de Férulas

Algunos bebés necesitarán el uso de férulas para evitar rigideces o malas posiciones de las articulaciones. En la actualidad, solo se utilizan las férulas correctoras de las deformidades del antebrazo, muñeca y mano. Estas son cruciales para prevenir deformidades y mantener rangos de movimiento funcionales.

Pronóstico y Recuperación

La mayoría de los sujetos diagnosticados de PBO recuperan completa o casi completamente cuando se inicia de manera precoz un tratamiento de fisioterapia. La evidencia científica muestra que el tratamiento de fisioterapia debe formar parte del abordaje de la PBO por sus múltiples beneficios, mostrando mejoras en la movilidad y la función del miembro superior afectado.

El pronóstico funcional es primordial, refiriéndose a la manera, modo y habilidad con los que el niño afectado de PBO podrá usar su extremidad superior para cualquier tipo de actividad. La capacidad de recuperación en niños es elevadísima, con un potencial enorme de recuperación espontánea, ya que están en la fase de máximo crecimiento.

Grupos de Recuperación (Basado en la afectación nerviosa)

• Grupo 1 (C5-C6): Lesión que afecta a C5-C6, con parálisis de los músculos flexores del hombro y del codo. Se observa una recuperación completa espontánea en los 2/3 afectados. El otro tercio restante suele presentar déficits importantes en el hombro. La recuperación es más lenta que en el grupo 1.
• Grupo 2 (C5, C6 y C7): Lesión que afecta a C5, C6 y C7. Hay parálisis de hombro, de los flexores de codo y de los extensores de muñeca y dedos.
• Grupo 3 (Parálisis prácticamente completa): La parálisis es prácticamente completa. Los dedos de la mano pueden presentar cierto grado de flexión. La recuperación completa espontánea se observa en menos del 50% de los niños.
• Grupo 4 (Parálisis completa): La lesión afecta a todo el plexo: la parálisis es completa. La extremidad está atónica y el síndrome de Bernard-Horner está presente. Ningún niño experimenta una recuperación completa.

Intervención Quirúrgica

Existen diferentes protocolos y escuelas que marcan las directrices para decidir cuándo es precisa una intervención quirúrgica. Si en la fase de regresión (en los 3-4 meses de edad) el bebé lleva recibiendo tratamiento fisioterápico, pero sin signos de recuperación o mejoría, significa que la lesión no solo se trataba de una elongación y se le debe realizar un tratamiento con microcirugía.

En función de los músculos que mueve el bebé, se establecerán los diferentes tiempos para que el paciente vaya pasando unos límites de función. Por lo tanto, a los tres, seis o nueve meses es cuando se puede programar la cirugía, en función de los grupos musculares que han funcionado y cuáles no. Sin embargo, el 90 o 95 por ciento de los casos no precisan tratamiento quirúrgico.

En la actualidad, los avances de la microcirugía, el uso de pegamentos biológicos y las técnicas de diagnóstico intraoperatorio han mejorado considerablemente los resultados quirúrgicos en fases tempranas. Si el niño requiere una operación, el tratamiento fisioterapéutico post-quirúrgico dependerá del tipo de intervención.

Equipo Multidisciplinar y Seguimiento

Para llevar a cabo el mejor tratamiento para la Parálisis Braquial Obstétrica del bebé es fundamental contar con un equipo multidisciplinar que incluya:

• Médico rehabilitador: Coordina el tratamiento, valora la evolución y pauta el tipo de terapia necesaria.
• Fisioterapeuta: Implementa el tratamiento activo, realiza movilizaciones y enseña a los padres ejercicios en casa.
• Terapeuta Ocupacional: A través de actividades terapéuticas, busca prevenir, mantener y restaurar la función, así como suplir déficits para la mayor independencia del niño.
• Osteópata: Se centra en la visión general del cuerpo humano, abordando el cuerpo como una unidad.

Además de estos profesionales, otras opciones que ayudan a estimular el desarrollo psicomotriz del bebé incluyen: Kinesio tape, terapias restrictivas del lado sano (CIMT), terapia de espejo, hidroterapia. Es muy importante, cuando el tratamiento se prolonga, realizar un seguimiento tanto de la evolución del niño como de la intervención de los padres en la terapia y de su entorno, recomendando ejercicios para cada nivel.

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