La dopamina, conocida comúnmente como la 'hormona de la felicidad', aumenta los niveles de motivación, productividad y concentración cuando se genera de forma natural. [4,5] Está considerada el precursor inmediato natural de la norepinefrina y es un neurotransmisor presente en diversas áreas del cerebro, especialmente importante para la función motora del organismo. [5]
En su forma sintética, esta catecolamina tiene un efecto inotrópico sobre el músculo cardíaco. Su administración intravenosa está indicada para tratar la presión arterial baja, el gasto cardíaco bajo y para mejorar el flujo sanguíneo a los riñones en diversas condiciones como infarto de miocardio, sepsis, cirugía a corazón abierto e insuficiencia renal. [5,8]
Dopamina como Catecolamina y Neurotransmisor
Las catecolaminas son un grupo de hormonas producidas por las glándulas suprarrenales, dos pequeñas glándulas situadas encima de los riñones. Estas hormonas actúan como mensajeros químicos en el torrente sanguíneo, transportando información que controla las acciones de determinadas células u órganos. Los principales tipos de catecolaminas son la dopamina, la noradrenalina y la epinefrina. Estas hormonas se liberan en el cuerpo en respuesta al estrés físico o emocional, una reacción conocida como "lucha o huida".
La dopamina y la noradrenalina actúan en la misma región cerebral. Ambas son catecolaminas sintetizadas del aminoácido tirosina en las neuronas dopaminérgicas. [3] Influyen en diferentes grados sobre los receptores alfa-adrenérgicos y beta-adrenérgicos. Los efectos alfa-adrenérgicos aumentan el tono vascular, pero pueden disminuir el volumen minuto y el flujo sanguíneo regional, especialmente en los lechos cutáneos, visceral y renal. Los efectos beta-adrenérgicos contribuyen a mantener el flujo sanguíneo a través de inotrópicos y cronotrópicos y a aumentar la perfusión visceral.
Evaluación de los Niveles de Catecolaminas
Las pruebas de catecolaminas miden la cantidad de estas hormonas en la orina o la sangre. Generalmente, estos niveles son bajos y aumentan durante y justo después de una situación estresante, volviendo a la normalidad una vez que la situación termina. Estas pruebas son útiles para diagnosticar tumores como el feocromocitoma (tumor de las glándulas suprarrenales), neuroblastoma (tumor canceroso que se origina en el tejido nervioso) o paraganglioma (tipo de tumor que se forma cerca de las glándulas suprarrenales y puede causar presión arterial alta). Un paciente o su hijo podrían necesitar esta prueba si presentan síntomas de un tumor que afecta los niveles de catecolaminas.
Administración de la Prueba de Catecolaminas
La prueba de catecolaminas se puede realizar en sangre o en orina. Los análisis de sangre pueden ser particularmente útiles para diagnosticar un feocromocitoma. Para la prueba de orina, se le pedirá al paciente que recolecte toda su orina durante un período de 24 horas, siguiendo instrucciones específicas sobre cómo recolectar y almacenar la muestra. Para la prueba de sangre, se toma una muestra de una vena del brazo. Es importante evitar el estrés y el ejercicio vigoroso antes de la prueba, ya que pueden afectar los niveles de catecolaminas. Ciertos medicamentos también pueden influir en estos niveles, por lo que es crucial informar al médico sobre todos los medicamentos que se estén tomando. Si se realiza un análisis de sangre, es posible que se deba ayunar durante varias horas antes del examen. Los riesgos de un análisis de sangre son mínimos.
Resultados altos de catecolaminas no siempre indican la presencia de un tumor, y estas pruebas ayudan a diagnosticarlos, pero no determinan si son cancerosos, ya que la mayoría no lo son. El tratamiento de estos tumores poco comunes puede ayudar a controlar o reducir la presión arterial alta, mientras que si no se tratan, los síntomas pueden empeorar.
Uso de la Dopamina en Neonatos
La dopamina sigue siendo el inotrópico más utilizado en el ámbito de cuidados intensivos pediátricos, especialmente para el manejo de la hipotensión. [9] En neonatos, su administración como un goteo intravenoso se inicia a una velocidad de 5 microgramos por kg por minuto (5 mcg/kg/min). Posteriormente, la dosis se puede aumentar de 5 a 10 mcg dependiendo de la patología del paciente y el objetivo terapéutico. Es crucial tener en cuenta que velocidades superiores a 50 mcg/kg/min pueden producir problemas de gasto renal. [9]
Entendiendo los mecanismo de los inotrópicos y vasopresores Dra. Erika Elena Flores Sánchez
Monitoreo y Consideraciones durante la Terapia con Dopamina
Al igual que con cualquier agente adrenérgico, es importante realizar un monitoreo estricto de varios parámetros:
- Cardiovascular: presión arterial, estado cardíaco, perfusión periférica y gasto cardíaco.
- Renal: flujo de orina y pruebas de función renal.
- Respiratorio: siempre que sea posible, también se realizará un monitoreo de la presión de enclavamiento pulmonar. [9]
Además, antes de iniciar la terapia con dopamina, la hipovolemia debe corregirse por completo. La monitorización de la presión venosa central y de la presión de llenado del ventrículo izquierdo puede ser útil para detectar y tratar la hipovolemia. La hipoxia, hipercapnia y acidosis pueden reducir la eficacia y/o aumentar la incidencia de efectos adversos de la dopamina, por lo que deben corregirse lo antes posible. [9]
Ajuste de la Dosis y Manejo de Efectos Adversos
Se debe disminuir la velocidad de infusión en caso de observar un aumento desproporcionado de la presión diastólica o una marcada disminución de la presión del pulso, siempre que este no sea el objetivo. Una vez disminuida la velocidad de infusión, se realizará un análisis del estado del paciente para detectar evidencias de actividad vasoconstrictora predominante. Si es posible, se debe reducir la dosis al observarse arritmias ventriculares. [9]
En caso de observar hipotensión durante la administración de dopamina a velocidades bajas, se debe aumentar rápidamente la velocidad de infusión hasta obtener una presión arterial apropiada. Si la hipotensión persiste, la infusión de dopamina debe suspenderse y se debe administrar un agente vasoconstrictor más potente, como la noradrenalina. [9]
Riesgos de Extravasación y Necrosis
Para evitar el desprendimiento del tejido circundante (extravasación), se recomienda utilizar venas grandes, preferiblemente las de la fosa antecubital, en lugar de las venas del dorso de la mano o el tobillo. En caso de producirse un cambio en el color o la temperatura de la piel de las extremidades, indicando una circulación comprometida, se deben analizar los beneficios de la infusión continua de dopamina frente al riesgo de una posible necrosis. [1,9]
Para contrarrestar el efecto de la extravasación de la dopamina, se puede infiltrar el área afectada con una solución salina que contenga de 5 a 10 mg de mesilato de fentolamina, un agente bloqueador adrenérgico. Los efectos locales inmediatos y evidentes se observan si el área es infiltrada en 12 horas.
Interrupción del Tratamiento
Cuando se vaya a suspender el tratamiento, se recomienda una disminución gradual de la velocidad de infusión, mientras se expande el volumen sanguíneo con líquidos intravenosos, ya que el cese repentino puede resultar en una marcada hipotensión. [9]
Dopamina frente a otros Vasopresores en el Shock Neonatal
En situaciones de urgencia vital, como en el shock (séptico, cardiogénico o hipovolémico), las guías clínicas sugieren el uso de vasopresores como la noradrenalina o la dopamina si la infusión de líquidos no revierte la situación. Ambas son catecolaminas sintetizadas del aminoácido tirosina e influyen en receptores alfa-adrenérgicos y beta-adrenérgicos. Aunque inicialmente no se encontraron diferencias significativas entre noradrenalina y dopamina en el momento de la urgencia, estudios a largo plazo han mostrado que los pacientes que recibieron noradrenalina tuvieron un mayor número de días sin necesidad de vasopresores, aunque recibieron más días con bajas dosis de dobutamina. [2]
Por otro lado, los pacientes que recibieron dopamina mostraron una frecuencia aumentada de shock refractario y de arritmias graves. Una revisión Cochrane de 2016 también encontró que los trastornos del ritmo cardíaco se observaron con mayor frecuencia en pacientes tratados con dopamina que con noradrenalina. [1]
Consideraciones en Shock Cardiogénico y Traumatismos
En ambos estudios, se describió una mayor incidencia de arritmias cardíacas (principalmente fibrilación auricular) en los pacientes tratados con dopamina. Los pacientes diagnosticados con shock cardiogénico tratados con dopamina presentaron mayor mortalidad a los 28 días. [2]
Es importante destacar que no existe un único objetivo de presión arterial universalmente válido para todos los pacientes con shock. La hipotensión arterial es común, pero no sinónimo de shock. Estudios recientes sugieren limitar el uso de vasopresores en pacientes con shock con lesiones traumáticas. Aunque el uso excesivo de vasopresores puede ser perjudicial, su uso ayuda a reducir la administración de fluidos. Sin embargo, se plantea si el uso temprano de dopamina o noradrenalina podría estar asociado con peores pronósticos. [4]
En pacientes con shock hemorrágico y lesiones en el tronco, una hipotensión permitida con el uso restrictivo de lesiones ha demostrado mejor supervivencia que el uso agresivo de resucitación mediante vasopresores. En cambio, en pacientes con shock y lesiones cerebrales, la hipotensión arterial está contraindicada debido al riesgo de hipoperfusión cerebral.
No hay diferencias significativas en la tasa de mortalidad en cuanto al uso de noradrenalina o dopamina, pero sí existe una asociación entre el uso de dopamina y la aparición de arritmias cardíacas, así como un incremento de la mortalidad en pacientes con shock cardiogénico. [2] Los resultados indican que la selección de vasopresores podría individualizarse mejor basándose en variables clínicas que reflejan la hipoperfusión. [1] Se sugiere que el uso de noradrenalina podría ser mejor que la dopamina en adultos con shock cardiogénico. [2]
A pesar de esto, la dopamina es fácilmente accesible para su uso en urgencias y puede administrarse por vía periférica, lo que la convierte en una herramienta terapéutica precoz del shock antes de disponer de acceso a una vía central. [2] En un shock hipovolémico con lesiones traumáticas, el uso de vasopresores ayuda a mantener la tensión arterial sin necesidad de infundir grandes cantidades de volumen. [4] Sin embargo, no hay pruebas que indiquen que alguno de los vasopresores investigados sea claramente superior al otro. [1]
Dopamina para Prevenir la Disfunción Renal en Neonatos Prematuros
El tratamiento con indometacina para el cierre del conducto arterial persistente (CAP) en neonatos prematuros suele provocar oliguria y, en ocasiones, una disfunción renal más grave. Se ha sugerido una dosis baja de dopamina como una forma de prevenir este efecto secundario.
Entendiendo los mecanismo de los inotrópicos y vasopresores Dra. Erika Elena Flores Sánchez
Evidencia de Estudios sobre Dopamina y Función Renal
Una revisión de tres estudios aleatorizados (75 pacientes en total) que cumplían los criterios de entrada, realizados en UCIN para neonatos que recibían indometacina para el CAP sintomático, no encontró evidencia de ensayos aleatorizados que respalden el uso de la dopamina para prevenir la disfunción renal en neonatos prematuros tratados con indometacina. [Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003484]
Aunque la dopamina mejoró la diuresis (DMP 0,68 ml/kg/hora [IC del 95%: 0,22 a 1,44]), no hubo evidencia de efecto sobre la creatinina sérica (DMP 2,04 micromoles/litro; IC: ‐17,90 a 21,97) o la incidencia de oliguria (diuresis < 1 ml/kg/hora) (RR 0,73; IC: 0,35 a 1,54). Tampoco se encontró evidencia del efecto de la dopamina sobre la frecuencia del fracaso del cierre del conducto arterial (RR 1,11; IC: 0,56 a 2,19). No hay resultados (o solo parciales) sobre los efectos de la dopamina en varios desenlaces principales, que incluyen la muerte antes del alta, la hemorragia intraventricular grave, la leucomalacia periventricular quística o la insuficiencia renal. Los efectos de la dopamina sobre la perfusión cerebral o el gasto cardíaco, ni las complicaciones gastrointestinales o la toxicidad endocrina no se han investigado adecuadamente. [Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003484]
En resumen, no se ha demostrado que la dopamina prevenga los efectos adversos de la indometacina en los riñones de los recién nacidos prematuros. [Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003484]
Dopamina para Neonatos con Asfixia Perinatal
La falta de oxígeno en el momento del parto (asfixia perinatal) puede causar la muerte y enfermedades a largo plazo en los recién nacidos, indicada por una baja puntuación de Apgar a los cinco minutos de nacer y una sangre de cordón umbilical ácida (acidosis). Los recién nacidos que sufren asfixia a menudo presentan presión arterial baja y una mala función cardíaca. La dopamina, al estimular el corazón, se utiliza para mejorar el flujo sanguíneo al cerebro y otros órganos con el fin de reducir el daño cerebral y de otros órganos. Los posibles efectos adversos incluyen daños con el catéter venoso umbilical e irregularidades cardíacas (arritmias). [Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003484]
Resultados de Estudios sobre Asfixia Perinatal y Dopamina
Una revisión de la literatura médica encontró un solo ensayo controlado aleatorizado pequeño (14 recién nacidos con peso al nacer superior a 2000 g y una media de edad de diez horas, que habían recibido asistencia respiratoria y expansión con líquidos después del parto). Los recién nacidos tratados con dosis bajas de dopamina (2,5 microg/kg/min) no se diferenciaron de los que recibieron placebo (agua con dextrosa) en el número de muertes antes del alta hospitalaria. La discapacidad del neurodesarrollo fue similar en ambos grupos. [Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003484]
Actualmente, no hay evidencia suficiente de ensayos controlados aleatorizados que demuestren que el uso de la dopamina en neonatos a término con sospecha de asfixia perinatal mejore la mortalidad o el desenlace del neurodesarrollo a largo plazo. La pregunta de si la dopamina mejora el desenlace de los neonatos a término con sospecha de asfixia perinatal no ha sido respondida de forma concluyente. [Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003484]
Dopamina frente a Dobutamina en Neonatos Prematuros con Hipotensión
La hipotensión puede causar lesión cerebral y otros problemas graves en los lactantes prematuros (nacidos antes de las 37 semanas). El tratamiento tiene como objetivo mantener el flujo de sangre al cerebro y a otros órganos, utilizando líquidos o fármacos para aumentar la presión arterial. Los fármacos inotrópicos, entre ellos la dopamina y la dobutamina, se utilizan de manera habitual para aumentar la presión arterial. Sin embargo, no está claro cuál es el fármaco más seguro y efectivo para tratar la hipotensión en los lactantes prematuros. [Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD001242]
Análisis Comparativo y Conclusiones
Una revisión de ensayos controlados aleatorizados encontró que la dopamina fue más efectiva que la dobutamina para el tratamiento a corto plazo de la hipotensión sistémica; hubo menos lactantes con fracaso del tratamiento (DR -0,23; IC del 95%: -0,34 a -0,13; NNT = 4,4; IC del 95%: 2,9 a 7,7). [Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD001242]
No hubo evidencia de una diferencia significativa entre la dopamina y la dobutamina en cuanto a la mortalidad neonatal (DR 0,02; IC del 95%: -0,12 a 0,16), la incidencia de leucomalacia periventricular (DR -0,08; IC del 95%: -0,19 a 0,04) o la hemorragia periventricular grave (DR -0,02; IC del 95%: -0,13 a 0,09). El tratamiento con dobutamina se asoció con un aumento significativamente mayor del gasto del ventrículo izquierdo en el único estudio que informó de este resultado. No hubo evidencia de una diferencia significativa entre los dos agentes con respecto a la incidencia de taquicardia (DR -0,06; IC del 95%: -0,25 a 0,14). [Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD001242]
Aunque la dopamina fue más efectiva que la dobutamina para el tratamiento de la hipotensión sistémica a corto plazo, los efectos de estos fármacos sobre los resultados a largo plazo se desconocen. No se encontró evidencia de un efecto sobre la incidencia de secuelas neurorradiológicas adversas (hemorragia periventricular grave o leucomalacia periventricular), ni sobre la incidencia de taquicardia. [Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD001242]