El Impacto de la Prematuridad en el Neurodesarrollo Infantil
Prevalencia y Relevancia Actual
En las últimas décadas, el nacimiento de niños prematuros se ha incrementado notablemente, siendo importante conocer sus efectos. Cada año nacen aproximadamente 15 millones de nacidos pretérmino (NPT), un dato que sigue aumentando. Este fenómeno se ha convertido en uno de los problemas más importantes en salud infantil, tanto por su frecuencia y morbimortalidad como por el coste económico y social que provoca. Por ello, es primordial conocer los posibles problemas asociados a la prematuridad para actuar lo antes posible, ya que las evidencias confirman que nacer de forma prematura puede afectar al desarrollo del niño a lo largo de toda su vida.
Grados de Prematuridad y sus Implicaciones
El grado de prematuridad puede marcar el desarrollo del niño, que depende de la edad gestacional (EG). La clasificación más utilizada es la de:
- Prematuro extremo: menos de 28 semanas de EG.
- Muy prematuro: entre 28 y menos de 32 semanas de EG.
- Prematuro moderado o tardío: entre 32 y menos de 37 semanas de EG.
Desfases en Habilidades Cognitivas y Motoras
Dentro de los NPT, el problema más frecuente es el desfase en las habilidades cognitivas. La literatura recoge más dificultades entre los 4 y los 6 años, encontrándose relación entre el nivel de desarrollo y EG, aumentando las dificultades cognitivas conforme disminuye la EG. En estudios de neuroimagen, se observan resultados similares en nacidos antes de la semana 33, con reducciones en el volumen cerebral en regiones específicas que, a largo plazo, se asocian con un peor resultado cognitivo.
Más recientemente, un estudio con una muestra constituida por 54 niños de entre 4 y 5 años (donde la mitad eran muy prematuros) concluyó que existen déficits neurocognitivos en los NPT en todos los dominios cognitivos estudiados. A pesar de que no existe consenso sobre cómo evolucionan estas diferencias, hay datos que apuntan que conforme aumenta la EG, hay menor disparidad en los resultados globales de desarrollo, e incluso se normalizan.
Respecto al desarrollo en áreas concretas, las más afectadas son la verbal y la motora. Referente al área verbal, se ha observado que la mayoría de los NPT presentaban mejoría en habilidades verbales al aumentar la edad, si bien esta área era la más comprometida entre los 3 y los 5 años, y los niños nacidos antes de la semana 30 presentaban más dificultades en la fluidez verbal que los niños nacidos a término. Por el contrario, otros estudios señalan que los niños NPT presentan un desarrollo verbal normal.
En cuanto al desarrollo motor, se señala que las discapacidades neuromotoras pueden aumentar a menor EG. Algunos estudios describieron secuelas en el desarrollo neurológico de niños con antecedentes de prematuridad y extremado bajo peso al nacer, concluyendo que el retraso psicomotor era una de las complicaciones más importantes a los 2 años, y alteraciones neuromotrices leves en muy prematuros y prematuros extremos. En contraposición a esto, otras investigaciones observaron que un alto porcentaje de niños nacidos prematuros con bajo peso obtuvieron una puntuación normal a los 3 años.
Respecto al desarrollo de la capacidad numérica del niño NPT, los trabajos revisados que se centran en la etapa preescolar no facilitan datos, no obstante, se ha encontrado que entre los 5 y 10 años pueden presentar dificultades relativas a las operaciones aritméticas, las cuales mejoran con el paso de los años durante la etapa de Educación Primaria.
Por otro lado, se ha comprobado que los niños con antecedentes de prematuridad presentan déficits en memoria y atención, lo que puede afectar a la memoria a largo plazo.
La Necesidad de Seguimiento en la Etapa Preescolar
En definitiva, nacer de forma prematura parece tener un efecto importante en el neurodesarrollo del niño. Sin embargo, la literatura no aporta demasiadas evidencias sobre la evolución del desarrollo en este periodo, siendo necesario un seguimiento para poder detectar e intervenir de forma precoz en aquellos déficits que pueden manifestarse después de los 2 años, y suponer un riesgo significativo de desfase al inicio de la escolarización obligatoria.
La mayoría de las investigaciones centran su atención hasta los 24 meses, existiendo poca información sobre cómo evolucionan los posibles desfases en la etapa preescolar e inicio de la Educación Primaria, lo que genera incertidumbre por la falta de resultados concluyentes.
Objetivo y Metodología de un Estudio Detallado sobre el Desarrollo Psicomotor
El objetivo de este estudio es determinar el perfil de desarrollo psicomotor de niños con antecedentes de prematuridad, a los 4, 5 y 6 años, y compararlos con un grupo de niños nacidos a término para detectar posibles desajustes. Se planteó evaluar el desarrollo psicomotor de un grupo de niños y niñas con antecedentes de prematuridad (GP), a los 4, 5 y 6 años de edad, y compararlos con un grupo de niños no prematuros (GNP), así como atendiendo al grado de prematuridad (GP1 y GP2).
Los resultados obtenidos ayudarán a conocer el perfil de desarrollo de este grupo de riesgo en el inicio de la etapa escolar, lo cual resulta imprescindible para diseñar intervenciones preventivas, que ayuden a mejorar el grado de capacitación con el que este grupo afronta la escolarización obligatoria.
Diseño del Estudio y Muestra
Se ha realizado un estudio prospectivo longitudinal de tipo analítico observacional con un diseño de casos y controles, que incluyó un grupo de niños con antecedentes de prematuridad sin secuelas graves a los 4 años y un grupo no prematuro, ambos homogéneos en sexo y edad cronológica.
La muestra quedó constituida por 98 participantes de una provincia del sur de España, distribuidos de forma uniforme en 2 grupos: el grupo prematuro (GP) (nacidos antes de la semana 37) y el grupo no prematuro (GNP) (nacidos a partir de la semana 37). Ambos grupos fueron evaluados en 3 momentos diferentes (4, 5 y 6 años de edad).
La población de recién nacidos con menos de 37 semanas, que ingresaron en UCIN de un hospital de tercer nivel, procedentes de la misma provincia, fue de 116, de los cuales 14 presentaron secuelas graves. La N fue de 102 casos, de los cuales 25 familias no quisieron participar o no se les localizó, y 5 no acudieron a la primera evaluación. La muestra (n) de 72 casos resultante es representativa con un margen de error de 0,05. A lo largo de los 3 años del seguimiento, se descartaron para este estudio 23 casos al no disponer de todas las medidas o encontrarse incompletas. Finalmente, la muestra definitiva del GP quedó constituida por 20 niños y 29 niñas, con un peso medio al nacimiento de 1.555,05g. La edad media de la madre fue de 33 años, para un 73,46% era su primer embarazo y en un 71,5% el parto fue por cesárea.
El GNP, formado por 20 niños y 29 niñas nacidos a término y sin necesidades de salud o educativas, fue seleccionado de los diferentes centros educativos donde se encontraban escolarizados los participantes del GP. Fue un muestreo de conveniencia, pareados por sexo y fecha de nacimiento del compañero con antecedentes de prematuridad.
División por Grado de Prematuridad
Para valorar el posible efecto del grado de prematuridad, se ha tenido en cuenta la EG, quedando el GP1 constituido por 31 niños y niñas (N=31) nacidos antes de la semana 32 de gestación (muy prematuros y extremos), y el GP2 constituido por 18 niños y niñas (N=18), nacidos entre las semanas 32 y 36,6 de gestación (prematuros moderados y tardíos).
Instrumentos de Evaluación
Se evaluó el desarrollo psicomotor a los 4, 5 y 6 años de edad, aplicándoles las Escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para niños, compuesta por 18 subtests independientes agrupados en 6 subescalas:
- Verbal
- Perceptivo-Manipulativa
- Numérica
- Memoria
- Motricidad
- Índice General Cognitivo
En todas, el intervalo medio es de 50 y la desviación típica de 10 (40-60), salvo en el Índice General Cognitivo, cuyo intervalo medio es 100 y la desviación típica 16 (84-116).
Dicha prueba presenta un suficiente rigor psicométrico. En el Índice General Cognitivo el coeficiente promedio de fiabilidad fue de 0,93, variando en las demás entre 0,79 y 0,88. Respecto a la estabilidad, los coeficientes de fiabilidad oscilan entre 0,75 y 0,90. Su validez está demostrada en distintos estudios, existiendo correlación entre los resultados del MSCA y los del CI del WPPSI y Stanford-Binet.
Criterios Éticos y Análisis Estadístico
El estudio fue aprobado por el Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de la comunidad autónoma, cumpliéndose en todo momento lo establecido en la Declaración de Helsinki respecto a principios éticos. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres de todos los participantes.
Se realizaron análisis no paramétricos (U de Mann-Whitney para las comparaciones intergrupos, Wilcoxon para los estudios longitudinales intragrupo, y Kruskal-Wallis para realizar el estudio de la comparativa de los 3 grupos estudiados una vez subdividido el GP), al no cumplir los criterios de normalidad. Para todo ello, se usó el programa estadístico SPSS v. 24.0 para Windows y se determinó la significatividad en p<0,05. Para calcular el tamaño del efecto, se realizaron análisis r de Rosenthal al tratarse de pruebas no paramétricas, para la diferencia entre 2 variables analizadas, la cual puede ser pequeña (0,10), media (0,30), grande (0,50) o muy grande (0,70), dependiendo del resultado obtenido.
Resultados Clave del Estudio sobre el Desarrollo Psicomotor
La muestra estaba formada por 98 participantes (50% con antecedentes de prematuridad y 50% nacidos a término). Para valorar la influencia de la EG, se subdividió el GP en GP1 (63%) y GP2 (37%).
Logros Generales y Dificultades Iniciales
Al analizar el nivel de desarrollo en prematuros y a término, se encontraron resultados dentro del intervalo medio en todas las áreas y en los diferentes momentos. No obstante, se evidencian más dificultades en el desarrollo a los 4 años en el grupo de prematuros (GP) en todas las áreas evaluadas, excepto en la Numérica, no detectándose diferencias a los 5 y 6 años. El tamaño del efecto en las áreas Perceptivo-Manipulativa, Índice General de Cognitivo y Motora a los 4 años es de tipo medio. Al realizar los análisis intragrupo longitudinales, se encontró que en el GP los logros en el área Verbal mejoran de los 4 a los 5 años (p=0,008; r=0,377).
Desarrollo psicomotor y afectivo de la primera infancia. Wallon, Piaget, Freud y la psicomotricidad.
Influencia de la Edad Gestacional
Atendiendo al grado de prematuridad, las puntuaciones en los grupos GP1 (muy prematuros y extremos) y GP2 (prematuros moderados y tardíos) se sitúan dentro del rango medio, aunque en el GP2 las puntuaciones son más elevadas en todas las áreas y tiempos de medida.
Para conocer la influencia del grado de prematuridad en el desarrollo posterior del niño, se realizaron análisis U de Mann-Whitney por pares (GP1 vs. GNP; GP1 vs. GP2 y GP2 vs. GNP). Se encontraron resultados significativos entre los muy prematuros (GP1) y los moderados-tardíos (GP2), detectándose más dificultades a menor EG y a mayor edad cronológica. También se hallaron puntuaciones significativamente más bajas en el GP1 frente al GNP en las áreas Verbal, Perceptivo-Manipulativa, Índice General Cognitivo y Motora a los 4 y a los 6 años. Por el contrario, no se encontraron datos estadísticamente significativos entre los GP2 y GNP.
El tamaño del efecto es medio en todas las relaciones señaladas, a excepción del Índice General Cognitivo a los 5 años entre GP1 y GP2, que es pequeño.
Conclusiones y Recomendaciones del Estudio
Las conclusiones del estudio indican que a menor edad gestacional, son mayores las dificultades, pudiendo afectar en la etapa de Educación Primaria. Se considera la necesidad de efectuar un seguimiento a todos los prematuros en la etapa preescolar, así como evaluar habilidades más específicas y continuar con la atención desde equipos especializados.
Un Legado Histórico: Martin Couney y la Salvación de Bebés Prematuros
Un Pionero Inesperado: Las Incubadoras de Martin Couney en Coney Island
En el Brooklyn de los años 20, los médicos hacían pocos intentos por sacar adelante la vida de los bebés prematuros, pero había un lugar al que los padres desesperados podían acudir: Coney Island, una playa en el sur de Brooklyn conocida por su parque de atracciones y su feria de especímenes y bichos raros. Allí, junto a una noria, y entre el espectáculo de la mujer barbuda y el número estelar de un grupo de enanos, estaba la exposición de Martin Couney: "Bebés de incubadora".
«Todo el mundo ama a un bebé», rezaba el inquietante cartel que recibía a todo el que se acercaba. Como lo leen. En medio de una feria, este doctor estaba poniendo en práctica una técnica de vanguardia.
El Enigma del Dr. Couney: Un Salvador con Identidad Desconocida
¿Pero quién era el Dr. Couney? Poco se sabe de él. El escritor Dawn Raffel publicó un libro titulado 'El extraño caso del Dr. Couney: Cómo un misterioso deportista europeo salvó a miles de bebés estadounidenses'. En sus páginas, el autor relata la vida de este médico que, con confusa titulación universitaria, sacó adelante a miles de neonatos e introdujo la técnica de la incubadora en el mundo entero. Aunque el doctor no conseguía salvar a todos los niños, la tasa de supervivencia se cifró en un 85%.
Los escasos datos que hoy se conservan sobre Couney revelan que nació en Prusia en 1869 bajo el nombre de Michael Cohn y que después, al emigrar a Nueva York a los 18 años, cambió su identidad. En ningún registro figura su credencial médica y, aunque solía afirmar que era el pupilo del médico francés Pierre-Constant Budin, no hay pruebas de esta teoría.
Lo que sí es cierto, y eso puede comprobarse gracias a los testimonios de los bebés que pasaron por sus manos, es que, durante más de 40 años, fue la única esperanza médica en los nacimientos prematuros que se produjeron en el Nueva York de su época. No en vano, Raffel calcula en su libro que este personaje salvó entre 6.500 y 7.000 vidas.
Además, el autor relata la historia de varios casos reales como el del matrimonio Conlin que, desesperado, acudió a este doctor. Raffel cuenta la historia de Marion Conlin que, tras dar a luz a gemelos antes de lo esperado, recibió de su médico la noticia de que una de las niñas ya estaba muerta y que la otra tampoco viviría. La desesperación llevó a los padres a poner en las manos de Couney la vida de su hija Lucille que, por cierto, falleció bastante más tarde de lo que predijeron los médicos: exactamente, 96 años después. Ella, como muchos otros niños, le debe su vida a un doctor que, con métodos tan poco convencionales como polémicos, salvó a miles de bebés prematuros y desahuciados en el hospital a base de exhibir sus cuerpos diminutos en incubadoras de feria.
Feriante, Médico y Pionero en el Cuidado Neonatal
Couney era, ante todo, una persona observadora. Descubrió las incubadoras a finales del siglo XIX en una feria de Francia y, como explica el autor del citado libro, “rápidamente comprendió el potencial que tenían como espectáculo y se las llevó a Estados Unidos”. Sí, así comenzó Couney su historia: paseando las incubadoras por las ferias locales hasta que, en 1903 y debido al tremendo éxito que estaba teniendo, abrió su “establecimiento” en Coney Island.
La oposición, al principio, fue mayúscula. Fue acusado de farsante, de explotar a los bebés y más barbaridades, pero él siempre reivindicó su tarea médica. Decía que, en realidad, dirigía una pequeña clínica. Tenía empleados a médicos, enfermeras y nodrizas. Y además, no cobraba a los padres de los niños, costeando su trabajo con el dinero que pagaban los espectadores.
Hace años, un reportero del periódico 'Brooklyn Eagle' publicó un artículo titulado: 'El lugar más extraño de la tierra para alimentar y cuidar a bebés'. En él, explicaba que los niños que llegaban a las manos del doctor recibían un cuidado exquisito. Las enfermeras los bañaban, frotaban con alcohol y los envolvían en pañales. Después los pasaban a una incubadora que mantenía una temperatura de más de 36º.
El Showman Salvavidas: Éxito y Legado
Pero además de los cuidados, Couney sabía que, para mantener el negocio, tenía que hacer de él un espectáculo. Por eso se convirtió en 'showman' de su propio invento. Todos los días, explica Raffel, llamaba la atención de los visitantes con una consigna bien estudiada: "¡Todo el mundo ama a un bebé, no lo olviden!”. La mayoría de los jóvenes pacientes se iban a casa en un par de meses. Y aunque el doctor no conseguía salvar a todos los niños, la tasa de supervivencia se cifró en un 85%.
A pesar de todo, el método de Couney vivió varios escándalos hasta que, con el tiempo, empezó a asentarse el éxito de su tarea. Sacó adelante a miles de neonatos e introdujo la técnica de la incubadora en el mundo entero.
En 1939, en Chicago, se celebró una convención a la que acudieron muchos de los niños que, años atrás, habían pasado por las incubadoras. Una de las asistentes, cuenta el autor del libro, fue la hija del matrimonio Conlin que, con 19 años, trabajaba ya como enfermera.
Tres décadas después de su descubrimiento ambulante, Couney intentó vender, e incluso donar, a varios hospitales sus incubadoras. Todos las rechazaron hasta que, en 1943, el Hospital Cornell de Nueva York inauguró la primera planta dedicada al cuidado de niños prematuros. Fue entonces cuando el doctor cerró su 'show' médico y exclamó: “Ahora sí que he hecho bien mi trabajo”.
Cuando falleció, en 1950, Couney tenía 80 años, muchas vidas a la espalda y una historia que contar. ¡Avance fue el que este pseudoctor se sacó de la manga en el Brooklyn de los años 20!
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