La Nutrición del Recién Nacido Prematuro y su Impacto en el Neurodesarrollo

La nutrición juega un papel crítico en el desarrollo del recién nacido prematuro (RNP), incidiendo directamente en su crecimiento y neurodesarrollo. Los bebés pretérmino presentan una especial vulnerabilidad nutricional durante el periodo neonatal debido a la interrupción abrupta del aporte de nutrientes a través de la placenta.

Estos neonatos, especialmente aquellos con un peso corporal bajo, tienen elevadas necesidades energéticas, las cuales se incrementan a medida que disminuye su peso. Un aporte calórico óptimo es fundamental para garantizar su desarrollo posterior y un pronóstico favorable.

El RNP es aquel que nace antes de la semana 37 de gestación. La mayor vulnerabilidad la presentan los recién nacidos muy prematuros (menores de 32 semanas) y, en particular, los prematuros extremos (menores de 28 semanas). El adecuado soporte nutricional contribuye a la mejora global del pronóstico, sobre todo del funcional y neurológico a corto y largo plazo.

Importancia del Aporte Nutricional y sus Efectos

Una velocidad de crecimiento adecuada en las primeras semanas de vida implica un mejor neurodesarrollo y crecimiento postnatal. Sin embargo, la gran mayoría de los recién nacidos de muy bajo peso se encuentran por debajo del percentil 10 a la semana 36 de edad gestacional. Es, por tanto, necesario optimizar la práctica nutricional del gran prematuro para conseguir una velocidad de crecimiento postnatal similar a la de los fetos de la misma edad gestacional.

Una revisión sistemática realizada entre marzo y septiembre de 2014, que incluyó 79 estudios, evidenció la relación directa entre la ingesta nutricional y el crecimiento de la longitud de los recién nacidos prematuros. Esta revisión concluyó que una nutrición adecuada del recién nacido pretérmino tiene efectos positivos en su crecimiento y neurodesarrollo.

Se constata que, a mayor ingesta de proteínas y lípidos, la altura de los bebés prematuros resulta favorecida, aunque no así el peso corporal. Además, los estudios denotan el efecto beneficioso de la leche materna sobre el cerebro, la retina y los vasos arteriales, si bien se observa una correlación negativa entre la adiposidad y el volumen cerebral.

Requerimientos Nutricionales del Prematuro

El objetivo primordial es lograr un crecimiento similar al observado en el feto para una edad gestacional dada. Los requerimientos nutricionales precisos para un recién nacido prematuro deben permitir un crecimiento equivalente al intrauterino y son determinados por su edad gestacional, el peso al nacimiento, días de vida y condición clínica. Las últimas recomendaciones de la ESPGHAN (2022) recogen las necesidades nutricionales para prematuros de menos de 1.800 gramos.

Requerimientos Específicos

• Energía: Se necesitan entre 100-120 Kcal/Kg/día. En nutrición parenteral total (NPT), 100 kcal/kg/día pueden ser suficientes debido a una menor termogénesis y a la ausencia de pérdida de nutrientes por heces.
• Líquidos: El rango es variable. Al nacimiento, se comienza con 70-80 ml/Kg/día para evitar la sobrecarga hídrica, aumentando unos 10 ml/Kg/día hasta alcanzar las cifras finales. Se recomienda alcanzar volúmenes entre 150 y 180 ml/kg/día para una ingesta adecuada de nutrientes (con leche materna fortificada o fórmula de prematuro). El mínimo requerimiento para mantener una correcta homeostasis y evitar compromiso renal es de 135 ml/kg/día.
• Proteínas: Son las principales responsables del crecimiento corporal. En NPT, el aporte inicial de 1,5 g/Kg/día de aminoácidos interrumpe el catabolismo proteico, pero aportes de 2,5-3,0 g/Kg/día logran conseguir retención nitrogenada. La necesidad de proteínas en RNP con NPT (3,5 g/kg/día) es menor que en aquellos con nutrición enteral (NE), donde se aportan 3,6-4 g/Kg/día. Se recomienda comenzar con 1,5-2,5 g/kg/día durante el primer día y avanzar hasta 3,5 g/kg/día a los 2-4 días en NPT. La composición de aminoácidos debe adaptarse en el RNP, siendo la cisteína, taurina y tirosina esenciales debido a su inmadurez metabólica. Los RNP de menor peso deben recibir más cantidad de proteína porque tienen mayores necesidades basales. La ESPGHAN recomienda 3,5-4 g/kg/día.
• Hidratos de Carbono: Aportes precoces de dextrosa parenteral, con un ritmo de 5-6 mg/Kg/min, suelen ser bien tolerados. Progresivamente, el aporte parenteral se aumentará hasta 11-12 mg/Kg/min (16-18 g/Kg/día) o algo menos si hay suficiente aporte de lípidos. Los requerimientos en una NE bien balanceada son 12-14 g/Kg/día. La ESPGHAN recomienda 11-15 g/kg/día, contribuyendo al 40-50% de la ingesta calórica no proteica. El carbohidrato más frecuente en la leche materna es la lactosa (70-85%).
• Lípidos: En la NPT se introducen progresivamente, iniciando antes de los 2 días de vida (0,5-1 g/kg/día) y avanzando hasta 3 g/Kg/día. En NE se aportan 4,8-6 g/Kg/día. Suponen un 40% del total energético. Las fórmulas para prematuros deben incluir cantidades adecuadas de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LC-PUFAS), esenciales en el RNP. La ESPGHAN recomienda 4,8-8,2 g/kg/día. Los requerimientos de ácidos grasos esenciales poliinsaturados (PUFAs), como el ácido araquidónico (ARA) y ácido decosahexaenoico (DHA), se han incrementado en las últimas recomendaciones, dada su importancia en el desarrollo de la retina y el sistema nervioso central.
• Electrolitos: En NPT, aumentan progresivamente hasta alcanzar durante la primera semana los requerimientos (Na: 2-3 mEq/kg/día; K: 1-2 mEq/kg/día; Cl: 2-3 mEq/kg/día).

Estrategias de Alimentación en el Recién Nacido Prematuro

La alimentación recomendada en cualquier recién nacido es la leche materna de su madre, siendo la alimentación de elección tanto para recién nacidos a término como prematuros.

Nutrición Parenteral (NPT)

El comienzo de la NPT debe efectuarse desde el nacimiento con los requerimientos iniciales y el avance especificados. Existe evidencia científica que relaciona el inicio precoz y el avance rápido de la NPT con una mejora de la morbilidad y el pronóstico global del RNP, así como una disminución del riesgo de retraso del crecimiento postnatal. La nutrición parenteral prolongada (TPN) es un importante factor de riesgo de enfermedad hepática crónica.

Nutrición Enteral (NE)

Del mismo modo, la introducción precoz de NE trófica y posteriormente el avance adecuado hacia NE nutritiva también permite una mejora en el pronóstico sin aumentar el riesgo de enterocolitis necrotizante (NEC).

Leche Humana

El mejor alimento para iniciar y avanzar con la NE en el RNP es la leche humana, independientemente del peso y de la edad gestacional, salvo contraindicación absoluta o intolerancia grave. Además de los beneficios que la leche materna proporciona a los recién nacidos a término, los recién nacidos prematuros y/o de muy bajo peso pueden beneficiarse de una disminución en la incidencia de enterocolitis necrotizante, en el riesgo de padecer displasia broncopulmonar y retinopatía de la prematuridad, así como en una mejoría en el neurodesarrollo.

La leche humana tiene la composición nutricional adecuada, digestibilidad y elementos no nutritivos (inmunológicos, hormonales, enzimáticos, etc.), favoreciendo un crecimiento óptimo y disminuyendo el riesgo de infección, enterocolitis necrotizante y malabsorción. La composición de la leche materna varía según la mujer, la edad gestacional al parto, los días de vida del recién nacido y el momento del día. En los primeros días, la leche materna tiene abundante contenido en inmunoglobulinas y proteínas, alcanzando mayor contenido graso y calórico a medida que pasan los días. Contiene abundantes componentes celulares, enzimas, hormonas, inmunoglobulinas, citoquinas y componentes químicos, además de macronutrientes y micronutrientes.

Leche Humana de Donante

En recién nacidos prematuros menores de 32 semanas de gestación y/o con peso inferior a 1.500 gramos, si no es posible la administración de leche materna, está recomendada la leche materna de donante (leche de banco de leche, pasteurizada y congelada). Existe evidencia de que reduce el riesgo de NEC, intolerancia alimentaria (nutrición enteral total más precoz) y sepsis, en comparación con la fórmula artificial.

Fórmulas Específicas

• Fórmulas para prematuros: Más ricas en proteínas, grasas (con una fracción de triglicéridos de cadena media), fósforo y calcio, y en valor energético (entre 72-80 kcal/100 ml). Indicadas en recién nacidos prematuros, especialmente en aquellos de edad gestacional igual o inferior a 34 semanas de gestación.
• Fórmulas hidrolizadas: Con proteínas hidrolizadas en menor o mayor grado, divididas en bajo grado de hidrólisis y alto grado de hidrólisis (extensamente hidrolizadas y semielementales). Indicadas en el tratamiento de la alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV) sin clínica digestiva y en la prevención de la APLV.
• Fórmulas elementales: Compuestas por L-aminoácidos. La lactosa es sustituida por dextrinomaltosa o polímeros de glucosa y, en cuanto a las grasas, contienen ácidos grasos esenciales y pueden contener triglicéridos de cadena media.

Fortificación de la Leche Materna

La leche materna, aunque beneficiosa, no es suficiente para alcanzar los requerimientos metabólicos recomendados (energía, macronutrientes, minerales y vitaminas) cuando el prematuro asume nutrición enteral total (135-200 ml/kg/día). No existe un consenso claro sobre el mejor momento para iniciar la fortificación. Estudios más recientes abogan por un inicio más precoz, a partir de la ingesta de 40-50 ml/kg/día de leche, reduciendo así el acúmulo de déficits nutricionales. La ESPGHAN (2022) recomienda iniciar la fortificación cuando la nutrición enteral alcance los 40-100 ml/kg/día.

Los fortificantes pueden ser multicomponentes (proteínas, hidratos de carbono, lípidos, calcio, fósforo, vitaminas y, en ocasiones, hierro) o unicomponentes (lípidos, proteínas o carbohidratos), utilizados como complemento. La fortificación puede ser:

• Estándar: Añadir una cantidad fija de fortificante a la leche humana.
• Ajustada: Administrar fortificación estándar y ajustarla según los valores de urea plasmática.
• Personalizada: Según análisis de la leche materna.

Nutrición Enteral Trófica (NET) y Progresión

La NET es la administración precoz de pequeñas cantidades de leche, preferiblemente humana (típicamente entre 12-24 ml/kg/día), dentro de los primeros días después del nacimiento, mientras se administra la NPT, en recién nacidos menores de 32 semanas de gestación o con menos de 1.500 g al nacimiento. Su objetivo es estimular la motilidad y la secreción hormonal gastrointestinal, permitiendo la maduración del tracto digestivo, mejorando la tolerancia digestiva y disminuyendo los días de nutrición parenteral. La ESPGHAN (2022) recomienda iniciar la NET de manera precoz, y la SENEO concreta su administración si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y con buena perfusión periférica, manteniéndola durante 3-7 días antes de progresar.

Una reciente revisión sistemática (2023) sobre la administración rutinaria de calostro orofaríngeo con una frecuencia de cada 4 horas durante, al menos, 8-10 días, constata que esta intervención puede reducir la incidencia de enterocolitis necrotizante, sepsis tardía, intolerancia digestiva y mortalidad, así como acortar el tiempo a alcanzar la nutrición enteral total, promoviendo una ganancia ponderal más precoz.

Transición a la Alimentación Oral

Entre las 32-34 semanas de gestación, los recién nacidos empiezan a tener una coordinación entre la deglución y la respiración, y desarrollan una succión de transición. Existen señales objetivables que indican el estado madurativo para iniciar la nutrición por boca, como la estabilidad de las constantes vitales, un estado de alerta correcto, el acercamiento de la mano a la boca, la succión del dedo o chupete y la capacidad de mantener una postura de flexión del cuerpo.

Pese a que la alimentación sea mayoritariamente con sonda en los RNP de muy bajo peso, desde el inicio es recomendable establecer los cuidados, estimulación y protección de la madre, con el contacto madre-RN ‘piel con piel’ o ‘método canguro’, ya que ha mostrado ventajas.

Evaluación del Crecimiento y Desarrollo

La valoración del crecimiento y desarrollo es el mejor indicador de salud. Es esperable que el peso al nacimiento se recupere entre el día 10 y 14 de vida, después de una pérdida inicial del 5-15% del peso en la primera semana.

Monitorización de Parámetros Antropométricos

• Peso: Durante la hospitalización se debe evaluar diariamente, siendo la ganancia ideal ≥15g/Kg/día. Existe una disminución del peso en los primeros días de vida por pérdida de agua corporal (7-10%, nadir en el 3º-4º día). A partir de este momento, se debe considerar una ganancia ponderal de 20-30 g/kg/día en recién nacidos entre 23-25 semanas de gestación, disminuyendo a los 10 g/kg/día en la edad postmenstrual de a término.
• Longitud: Indica crecimiento esquelético y tamaño corporal. Se recomienda medir semanalmente, esperando un incremento de 0.8-1.0cm/semana.
• Perímetro Cefálico (PC): Traduce el desarrollo neurológico. Se debe medir una vez a la semana, esperando un incremento de 0.5-0.8cm/semana.

Para valorar el crecimiento se utilizan curvas de crecimiento postnatal de peso, longitud y perímetro craneal, siendo las gráficas de Fenton o las de Olsen (o locales) las recomendadas hasta la semana 40 de edad gestacional.

Indicadores de Crecimiento Anormal

• Recién nacido pequeño para edad gestacional (PEG): Peso o longitud menores al percentil 10 o a -2 desviaciones estándar al nacimiento.
• Retraso del crecimiento extrauterino (RCEU): Crecimiento postnatal insuficiente debido a déficits nutricionales y/o comorbilidades. Se define como somatometría

Evaluación Nutricional Analítica

La evaluación nutricional requiere la monitorización semanal de sodio, potasio, fósforo, calcio, urea, creatinina, hemoglobina y sodio en orina. El control diario gasométrico debe realizarse durante la nutrición parenteral. La determinación de la urea es importante, ya que su disminución puede indicar un aporte proteico inadecuado. La anemia es una de las causas de crecimiento inadecuado, por lo que la monitorización de hemoglobina y ferritina es crucial.

Nutrición tras el Alta Hospitalaria

Los RNP son dados de alta con menor edad postconcepcional y un peso más bajo que en años anteriores. Cuando el RNP llega a la edad postconcepcional ‘a término’, si el estado nutricional es adecuado, ya no será necesario fortificar la leche materna o emplear fórmulas para prematuro.

El manejo nutricional de los prematuros que han requerido ingreso debe ser individualizado, considerando los antecedentes perinatológicos y neonatales (edad gestacional y peso al nacimiento, presencia de retraso del crecimiento intrauterino o extrauterino, comorbilidades, complicaciones durante el ingreso) y los antecedentes nutricionales (estrategia nutricional durante el ingreso, tipos de leches administradas).

La lactancia materna exclusiva es la modalidad de alimentación más beneficiosa, sobre todo para los prematuros, siempre que se logre una ganancia ponderal estimada aproximada de 25-35 g/día en los 3 primeros meses de vida.

Estrategias Post-Alta según el Tipo de Alimentación

• Paciente alimentado con leche materna: Inicialmente, se debe revisar la técnica de lactancia materna. Si el crecimiento es insuficiente, se puede fortificar la leche materna en alguna/s toma/s o sustituir alguna toma de leche materna por fórmula de prematuro. La Sociedad Española de Neonatología (SEN) propone fortificar la leche materna añadiendo 4-5 g de fortificante en 30-50 ml de leche extraída, administrándola previa a la toma 2-3 veces al día. En estos casos, es preciso ajustar los aportes de vitamina D y no exceder los 15 g al día de fortificante por riesgo de hipervitaminosis A y D.
• Pacientes alimentados con leche de fórmula: La evidencia actual es poco sólida en cuanto al beneficio de la fórmula de prematuro sobre la fórmula de inicio habitual, con estudios que presentan resultados contradictorios.

Una vez dados de alta, los recién nacidos prematuros precisarán de un seguimiento ambulatorio por parte del pediatra de Atención Primaria.

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