Introducción a las Notas de Enfermería
Las notas de enfermería son un componente esencial en la atención sanitaria, proporcionando un registro detallado de la observación, evaluación, intervención y resultado del cuidado del paciente. En el caso de los recién nacidos, estas notas son particularmente importantes para seguir su evolución y detectar cualquier anomalía temprana.
La práctica de la enfermería se basa en lineamientos éticos y científicos desarrollados a lo largo del tiempo, asegurando una atención de calidad. La normatividad vigente y los principios de la práctica de enfermería guían la elaboración de estas notas, garantizando la confidencialidad y el respeto hacia el paciente.
Al registrar información, es crucial ser preciso y objetivo. Se debe registrar la información del paciente, incluyendo nombre, sexo y edad, y esta información debe ser utilizada únicamente para la atención del enfermo. En caso de cometer un error al escribir, se debe tachar la palabra errónea y escribir la palabra "error" al lado, sin borrar ni usar corrector.
Las notas deben ser claras y concisas, utilizando un lenguaje profesional. Se recomienda el uso de un bolígrafo de tinta roja para anotaciones nocturnas (7 pm - 7 am), aunque esto puede variar según la institución.
Aspectos Clave a Registrar en las Notas de Enfermería Neonatal
La evaluación del recién nacido abarca diversos aspectos, desde sus características físicas hasta sus reflejos y funciones vitales. A continuación, se detallan los puntos clave que deben ser registrados:
Evaluación Física General
- Apariencia General: Se debe describir la apariencia general del recién nacido, incluyendo el estado de la piel, mucosas y la presencia de edemas.
- Coloración de la Piel: Observar si la piel presenta un color rosado o si hay cianosis, ictericia u otras alteraciones.
- Temperatura: La temperatura normal se sitúa entre 36.5°C y 37.5°C. La medición rectal puede ser utilizada para verificar deshidratación.
- Llanto: Se debe registrar la intensidad y frecuencia del llanto.
- Taquicardia: Frecuencia cardíaca elevada, se considera anormal.
Evaluación de la Piel y Anexos
- Piel: Debe ser lisa y sin grietas, especialmente en manos y pies. La turgencia de la piel se evalúa observando si regresa rápidamente a su posición original tras ser pellizcada. Se pueden observar estrías y línea alba en embarazos a término.
- Edemas: Se deben registrar edemas, especialmente en pliegues, y su evolución.
- Pezones: Se observan los pezones y su desarrollo.
Evaluación del Sistema Cardiovascular
- Frecuencia Cardíaca (FC): Se registra la frecuencia cardíaca, que en un recién nacido a término suele estar entre 115 y 145 latidos por minuto (lpm), pudiendo ser más elevada en breves lapsos. La taquicardia es un signo de alarma.
- Presión Arterial (TA): Se registran las mediciones de presión arterial.
Evaluación del Sistema Respiratorio
- Frecuencia Respiratoria (FR): La frecuencia respiratoria normal en un recién nacido a término oscila entre 35 y 47 respiraciones por minuto (rpm).
- Sonidos Respiratorios: Se auscultan los sonidos respiratorios para asegurar que el aire se esté moviendo adecuadamente en los pulmones.
- Obstrucción Nasal: Se debe verificar la permeabilidad de las fosas nasales, ya que pueden obstruirse con secreciones.
Evaluación del Sistema Gastrointestinal
- Sonidos Intestinales: Se auscultan los ruidos intestinales para confirmar su presencia y actividad.
- Reflejo de Succión: El reflejo de succión debe ser fuerte en un recién nacido sano.
- Permeabilidad Intestinal: Se verifica la permeabilidad intestinal para permitir el paso de heces.
- Meconio y Diuresis: Se registra la presencia de meconio y la diuresis.
Evaluación Neurológica y Reflejos
- Tono Muscular: El tono muscular debe estar bien desarrollado, con movimientos suaves y reactivos.
- Reflejos: Se evalúan diversos reflejos:
- Reflejo de Moro (Sobresalto): Se desencadena con ruidos fuertes y consiste en la extensión de brazos y piernas.
- Reflejo de Parpadeo: Se estimula con luces brillantes o destellos de luz.
- Reflejo de Succión: Es un reflejo fundamental para la alimentación.
- Reflejo Plantar: Se observa la flexión de los dedos del pie hacia arriba o a través de la planta.
- Tónico del Cuello: Al girar la cabeza del niño, el brazo del mismo lado se extiende y el opuesto se flexiona. Desaparece alrededor de los cuatro meses.
- Fontanelas: Se evalúan las fontanelas (Bregma y Lambdoidea), observando si abultan cuando el niño está quieto. La fontanela anterior se cierra alrededor de los 18 meses.
- Cabeza: Se toman medidas de la circunferencia craneal, que suele ser 2.5 cm mayor que la del tórax. Se registra la presencia de cefalea o abultamientos.
Evaluación de Oídos y Nariz
- Oídos: Se evalúa la forma y la respuesta al sonido. Se observa si al doblar la oreja, esta retoma su forma rápidamente.
- Nariz: Suele ser plana y colocada en línea media. Se debe verificar la permeabilidad y la ausencia de obstrucciones con secreciones.
Evaluación del Sistema Musculoesquelético
- Articulaciones: Se verifica que las articulaciones se muevan libremente.
- Cadera: Se evalúa la estabilidad de la cadera.
Evaluación del Cordón Umbilical
- Muñón Umbilical: Se observa el muñón umbilical para asegurar que esté limpio, seco y sin signos de infección. Se aplican medidas de higiene como alcohol en el muñón umbilical.
Evaluación de la Función Respiratoria con Escala APGAR
La escala APGAR es un sistema de puntuación utilizado para evaluar la condición de un recién nacido inmediatamente después del nacimiento. Se basa en cinco criterios, cada uno puntuado de 0 a 2:
- Frecuencia cardíaca
- Esfuerzo respiratorio
- Tono muscular
- Respuesta a estímulos
- Coloración de la piel
Las puntuaciones se toman al minuto y a los 5 minutos de vida. Una puntuación de 8/10 al minuto y 9/10 a los 5 minutos indica una excelente adaptación del recién nacido.
Intervenciones de Enfermería Comunes en Neonatos
Las intervenciones de enfermería para recién nacidos incluyen una variedad de procedimientos y cuidados destinados a mantener su bienestar y promover una adaptación saludable al entorno extrauterino:
- Succión Manual: Se realiza succión de moco y secreciones de las vías respiratorias si es necesario.
- Control de Temperatura: Verificar y vigilar la temperatura ambiente y la del recién nacido, realizando tomas de temperatura periódicas.
- Administración de Medicamentos: Aplicación de vitamina K (1 mg vía IM) y otras medicaciones según prescripción médica.
- Identificación: Colocación de manilla de identificación en la mano o pie del recién nacido.
- Baño y Vestuario: Realización del baño y vestuario del bebé, explicando a los padres la importancia del abrigo y el baño de sol.
- Registro de Antropometría: Toma de medidas como peso, talla, perímetro cefálico (P.T.) y perímetro abdominal (P.A.).
- Cuidados del Cordón Umbilical: Limpieza y vigilancia del muñón umbilical.
- Administración de Vacunas: Registro y administración de vacunas según el esquema de inmunizaciones.
- Vigilancia Postparto: Vigilar sangrado vaginal materno y evolución uterina, así como las pérdidas vaginales maternas.
- Educación a los Padres: Proporcionar información sobre el cuidado del recién nacido, lactancia materna precoz y exclusiva, y la importancia de los controles de crecimiento y desarrollo (CyD) e inmunizaciones.
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Ejemplos de Notas de Enfermería en Diferentes Escenarios Clínicos
A continuación, se presentan ejemplos de notas de enfermería que ilustran la documentación en diversas situaciones clínicas relacionadas con el embarazo, parto y posparto:
Ejemplo 1: Nacimiento y Primeros Cuidados
Fecha - Hora: Embarazo de 42 Semanas. APGAR de 8/10 al minuto y de 9/10 a los 5 minutos. El Dr. XXXXXX liga y corta cordón umbilical. Se aplica vitamina K de 1mg vía I.M. Se coloca manilla en mano derecha al RN. Duncan. Se revisa manual de la cavidad uterina sin presencia de restos placentarios. Sangrado vaginal normal y escaso. Muñón umbilical limpio y seco sin signos de infección. FC 145x’ FR 35x’ T° 36.5°. Pendiente Hemoclasificar al RN y vacunar.
Ejemplo 2: Paciente con Dengue
Fecha - Hora: Dx: Dengue. Mucosas hidratadas. Paciente quien tolera por vía oral solo líquidos. Palpación depresible y dolorosa en el hipogastrio. Se administran líquidos endovenosos para tratamiento. SV: FC: 80x FR: 26x T° 36°. Baño y alimentación en compañía de la madre.
Ejemplo 3: Paciente con Embarazo Temprano
Fecha - Hora: Dx: Embarazo de 8 semanas. TA II0/80 mmHg, paciente con líquidos endovenosos en MSD a sostenimiento. Se le explica a la usuaria el procedimiento.
Ejemplo 4: Paciente Post Legrado
Fecha - Hora: Dx: post legrado. Se le colocan LEV SSN 500 CC. Ampolla de diazepam en 10 CC. de Meperidina lenta. Se deja paciente en camilla para recuperarse del efecto de anestesia.
Ejemplo 5: Recién Nacido Vivo Sexo Femenino
Fecha - Hora: Recién nacido vivo sexo femenino. Peso 2.500 Kg. Meconio y diuresis (+). SV - RN: FC: 115x’ , FR:47x’ T°: 36,4C°. RN Vacunado. Se explica a la madre la importancia del baño de sol y abrigo del bebé.
Ejemplo 6: Paciente Postparto Normal
Fecha - Hora: Dx: postparto normal. Se realizó la revisión de las mamas, involución y masaje uterino. Vigilar muñón umbilical y pérdidas vaginales maternas.
Ejemplo 7: Embarazo de 38 Semanas con Control Prenatal
Fecha - Hora: DX: Embarazo de 38 semanas RH A POSITIVO. Realizó 6 controles prenatales. Lactancia materna en las primeras horas de posparto. Vigilar sangrado vaginal, avisar cambios.
Ejemplo 8: Embarazo a Término con Monitoreo Fetal
Fecha - Hora: DX: Embarazo a término. Se realiza Monitoreo Electrónico Fetal (MEF). Duración de monitoreo fetal 22 Min. Feto único vivo.
