La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una lesión traumática por tracción que afecta al plexo braquial, una red de nervios periféricos localizada en la base del cuello y la fosa axilar. Estos nervios se originan en la médula espinal cervical (C5 a T1) y se ramifican en varios músculos del brazo para controlar el movimiento y la sensibilidad en los hombros, el brazo, el antebrazo, la mano y los dedos.
Esta condición se presenta generalmente en recién nacidos, ocurriendo en el momento del nacimiento, y puede provocar una pérdida de movilidad o sensibilidad en el miembro superior afectado. A diferencia de las lesiones en adultos, la PBO tiene una mayor posibilidad de recuperación y un mejor pronóstico.
Causas y Factores de Riesgo
La PBO ocurre generalmente durante el parto, cuando los nervios del plexo braquial se estiran o lesionan. Se cree que la causa principal es el estiramiento de los nervios del cuello durante un parto complicado. Los factores de riesgo incluyen:
- Distocia de hombros: Se refiere al atascamiento del hombro debajo del pubis de la madre una vez que la cabeza ha salido al exterior. Esto puede ocurrir en casos de fetos macrosómicos (con peso superior a 4000g) con presentación cefálica. Si el bebé está en riesgo por falta de oxígeno y necesita nacer rápidamente, puede ser necesario estirar la cabeza, lo que produce un estiramiento de las raíces nerviosas.
- Presentación pélvica (de nalgas): En estos casos, el proceso es inverso. Una vez que el cuerpo del bebé ha nacido, es necesario hacer emerger rápidamente la cabeza, lo que también puede causar un estiramiento del plexo braquial, a menudo con parálisis completas y avulsiones radiculares.
- Macrosomía: Recién nacidos con un peso elevado al nacer o más grandes de lo normal.
- Utilización de fórceps
- Tiempo de parto prolongado
- Desproporción cefalopélvica
- Multiparidad
- Diabetes gestacional en la madre
Aunque la cesárea reduce el riesgo de esta lesión, no la previene completamente y también conlleva otros riesgos. La incidencia de PBO varía de 0.4 a 3 por cada 1000 recién nacidos, y ha disminuido en los últimos años debido a una mejor comprensión de la enfermedad y el cuidado durante el trabajo de parto.
Tipos de Parálisis Braquial Obstétrica
La gravedad de la PBO y su cuadro clínico dependen de las raíces nerviosas lesionadas y la extensión del traumatismo, lo que puede comprometer gravemente la función del miembro superior.
Clasificación por Nivel de Afectación Nerviosa
Según las raíces nerviosas implicadas, se distinguen varios tipos:
- Parálisis altas (Erb-Duchenne o Erb): Es la más frecuente, afectando principalmente las raíces C5 y C6, y a veces C7. Se caracteriza por debilidad o parálisis de los músculos deltoides, bíceps y músculos del manguito rotador. El brazo afectado tiende a estar extendido en el codo y apoyado contra el cuerpo.
- Parálisis de Klumpke: Afecta principalmente las raíces C8 y T1 (parte inferior del brazo y la mano). Este tipo es menos frecuente y se caracteriza por debilidad o parálisis de los músculos de la mano y la muñeca. Se produce generalmente cuando el niño viene de nalgas.
- Parálisis totales o mixtas: Afectan a todas las raíces (C5 a T1). En este tipo, se produce una afección mixta de las ramas del plexo, tanto en los niveles superiores como inferiores. Es el tipo más grave y puede asociarse a un síndrome de Horner (lesión que afecta la cara y el ojo de un lado del cuerpo) y a un daño del nervio frénico (C3, C5), que ocasiona la parálisis de la mitad del diafragma.
Generalmente, la lesión es unilateral, con predominio del miembro superior derecho, producto de ser más frecuente la presentación occipito-ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal del parto.
Clasificación por Intensidad del Daño
Según la intensidad del daño, las lesiones pueden clasificarse en:
- Neuropraxia: Una lesión leve donde el nervio está aturdido pero no desgarrado. Generalmente se recupera por completo.
- Axonotmesis: El axón del nervio está dañado, pero la vaina de mielina está intacta. La recuperación es posible, pero puede ser más lenta y menos completa.
- Neurotmesis: Es la lesión más grave, donde el nervio está completamente desgarrado. La recuperación espontánea es improbable y a menudo requiere cirugía. Puede implicar la separación de la raíz nerviosa de la médula espinal (avulsión).
La clasificación de Narakas, que divide la PBO en cuatro grupos según el sitio afectado, es de gran utilidad para la planeación del tratamiento y el pronóstico. Se recomienda aplicar esta clasificación entre la semana 2-4 de vida, ya que puede ser difícil de valorar en los primeros días.
Síntomas
Los principales síntomas de una lesión del plexo braquial relacionada con el nacimiento pueden verse inmediatamente o poco después del nacimiento, e incluyen:
- Ausencia o disminución del movimiento en la parte superior o inferior del brazo o la mano del recién nacido.
- Posición anormal del brazo y la mano afectados (el brazo extendido en el codo y apoyado contra el cuerpo es común en Erb-Duchenne).
- Ausencia del reflejo de Moro (respuesta a un sobresalto) en el lado afectado.
- Disminución del agarre en el lado afectado (según el sitio de la lesión).
- Parálisis sensitivo-motora y vegetativa.
- Con frecuencia se acompaña de dolor neuropático intenso.
Es importante distinguir la PBO de la seudoparálisis, que se observa cuando el bebé tiene una fractura de la clavícula y no mueve el brazo debido al dolor, pero sin daño a los nervios. Las fracturas en los bebés suelen sanar de manera rápida y fácil.
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA (PBO INFANTIL)
Diagnóstico
El diagnóstico de PBO se establece con la ayuda de estudios electroneurofisiológicos y pruebas de imagen. El detalle más importante en el cuidado de estos pacientes es que el niño sea evaluado en forma temprana (durante el primer mes de vida) por un especialista en cirugía del plexo braquial (generalmente un cirujano de mano o un microcirujano). Lo ideal es que la evaluación se realice dentro del primer mes de vida y, posteriormente, todos los meses.
Durante el examen físico, el proveedor de atención médica revisará el brazo afectado para ver si hay parálisis o adormecimiento, verificará la posición y la fuerza del agarre, y comprobará el reflejo de Moro. También examinará la clavícula para descartar una fractura. Puede ser necesario tomar una radiografía.
Los estudios de diagnóstico por imágenes y los estudios de conducción nerviosa son cruciales para ayudar a determinar la gravedad de la lesión y planificar el tratamiento.
Tratamiento
El abordaje y manejo de esta patología ha cambiado sustancialmente en los últimos años, centrándose en un programa de tratamiento conservador establecido a las pocas semanas del diagnóstico, y en la posibilidad de intervención quirúrgica.
Tratamiento Conservador
La mayoría de los bebés con lesiones del plexo braquial recuperan tanto el movimiento como la sensibilidad del brazo afectado, a menudo sin necesidad de tratamiento en los casos leves. La meta del tratamiento conservador es evitar las contracturas de las articulaciones afectadas mediante la conservación de todo el arco de movimiento pasivo. Si se recupera la función neurológica, los músculos reinervados necesitarán articulaciones funcionales, y si no hay recuperación, la prevención de las contracturas permitiría una mayor amplitud en la elección de los procedimientos reconstructivos.
Todos los pacientes con PBO deben ser evaluados y tratados por un fisioterapeuta o terapeuta ocupacional con experiencia en el tratamiento de este tipo de lesiones. La atención administrada por el terapeuta incluye:
- Movilizaciones y estiramientos especializados: Iniciados por el fisioterapeuta, se enseñan a los padres para que los realicen en casa y ayuden al bebé a mejorar la movilidad de los músculos afectados, evitando la rigidez articular.
- Estimulación: La estimulación táctil y propioceptiva ayuda a mejorar la percepción del brazo afectado y favorece la integración motora.
- Férulas correctoras: En la actualidad, solo se utilizan férulas para corregir deformidades del antebrazo, muñeca y mano. Antiguamente, se utilizaba la inmovilización en "Estatua de la Libertad", pero esta provocaba contractura en abducción del hombro, luxación posterior de la cabeza humeral y curvatura del cúbito con luxación posterior de la cabeza radial.
- Terapia ocupacional: Se centra en maximizar la funcionalidad y la independencia del niño en su vida diaria mediante actividades dirigidas y juegos terapéuticos. En algunos casos, se implementan dispositivos de asistencia o modificaciones en el entorno para facilitar la participación del niño en actividades cotidianas, como vestirse, comer o jugar.
La implicación de la familia en el tratamiento postural, las movilizaciones y los ejercicios es fundamental para obtener la mejor evolución posible. Iniciar la terapia ocupacional desde los primeros meses de vida incrementa significativamente las posibilidades de recuperación completa.
Tratamiento Quirúrgico
En ocasiones, la intervención quirúrgica es necesaria. Se puede contemplar la posibilidad de una cirugía si la fuerza no ha mejorado cuando el bebé tiene entre 3 y 9 meses de edad. Los avances de la microcirugía, el uso de pegamentos biológicos y las técnicas de diagnóstico intraoperatorio han mejorado considerablemente los resultados quirúrgicos en fases tempranas. La cirugía puede involucrar:
- Injertos de nervios: Se utiliza un nervio de otra parte del cuerpo (como una costilla o el pie) para reparar el nervio braquial.
- Transferencia de nervios: Un nervio sano de la zona o algunas de sus fibras restablecen las conexiones nerviosas dañadas.
- Transferencia de músculo: Se reemplaza el músculo paralizado del brazo por otro músculo, generalmente del muslo del niño.
- Transferencia de tendones: Se mueven los tendones de músculos sanos cercanos al hombro para incrementar el movimiento y el control del brazo.
Después de la cirugía, la nueva función nerviosa puede tardar 8 meses o más en aparecer, y las mejoras pueden continuar hasta durante 18 meses o más. Es importante diagnosticar y tratar las lesiones del plexo braquial lo antes posible.
Pronóstico y Recuperación
El tiempo de recuperación depende de la gravedad de la lesión. Aunque se estima que hasta el 90% de los casos se cura de forma espontánea (entre 3 meses y 2 años), entre el 20% y el 30% de los niños afectados pueden permanecer con déficit residual. La mayoría de los bebés se recuperarán al cabo de 3 a 4 meses. Aquellos que no muestran mejoría durante ese tiempo tienen un pronóstico más desalentador para una recuperación total, lo que podría indicar una avulsión de la raíz nerviosa.
Un concepto primordial es el llamado pronóstico funcional, que se refiere a la manera, modo y habilidad con los que el niño afectado podrá usar su extremidad superior para cualquier tipo de actividad.
En casos de parálisis muy severas y con afectación completa, la cirugía se tiende a realizar alrededor de los 3 meses. Cuando la función del codo se va recuperando, a menudo se espera hasta los 9 meses antes de considerar la cirugía.
Muchas veces, la PBO lleva asociados problemas en el crecimiento de la extremidad, incluso en fases muy precoces, sobre todo con una afectación muy importante de deformidades esqueléticas en el hombro. Las complicaciones pueden incluir contracturas musculares anormales (rigidez muscular), que pueden ser permanentes, y la pérdida permanente, parcial o total, de la función en los nervios afectados, causando parálisis o debilidad en el brazo.