El neuroblastoma (NBL) es el tumor sólido extracraneal más frecuente en la primera infancia, constituyendo el 20% de las neoplasias en el período neonatal. Aproximadamente el 90% de los casos se diagnostican en niños menores de 5 años de edad. Estos tumores embrionarios malignos derivan de las células de la cresta neural (CN) comprometidas hacia el desarrollo del sistema nervioso simpático (SNS) y de las células ganglionares de la médula adrenal.
Diagnóstico Prenatal y Diferencial de Masas Suprarrenales
Generalidades del Diagnóstico Prenatal
El uso generalizado de la ecografía para el cribado de malformaciones estructurales fetales está aumentando el diagnóstico de masas suprarrenales prenatales. La ecografía obstétrica ha permitido diagnosticarlo in útero desde hace varios años, por lo cual es necesario tenerlo en cuenta en los casos de masa u organomegalia. El primer caso de diagnóstico prenatal de neuroblastoma fue en 1983, y el número de casos diagnosticados durante el embarazo ha aumentado progresivamente gracias a la realización de ecografías rutinarias. Sin embargo, en la bibliografía consultada, no hay ningún caso descrito antes de la semana 26 de gestación.
Diagnóstico Diferencial de Masas Suprarrenales Congénitas
Ante el hallazgo ecográfico prenatal de una masa quística suprarrenal, se debe realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial. Este incluye procesos benignos y tumores malignos. Los tumores malignos más frecuentes que se pueden distinguir son el neuroblastoma y el nefroblastoma mesoblástico congénito. El mayor problema de diagnóstico diferencial se presenta entre la hemorragia suprarrenal, que generalmente es un proceso regresivo con ausencia de vasos en el estudio Doppler color, y el neuroblastoma, que permanece estable o puede ser expansivo, demostrándose con el Doppler color la presencia de vasos intratumorales.
Procesos Benignos
- Hemorragia suprarrenal: es menos frecuente en el feto y generalmente se presenta al nacer o en los primeros días posnatales, con tendencia a la regresión. Desde el punto de vista ecográfico, se caracteriza por una disminución progresiva del tamaño, con reabsorción de los coágulos y, eventualmente, aparición de calcificaciones. Los factores relacionados con esta hemorragia incluyen: hipoxia fetal, partos complicados, trombocitopenia, coagulopatías, diabetes materna, parto de nalgas, asfixia perinatal y sepsis neonatal.
- Quistes renales: suelen ser únicos, sin comunicación con la pelvis renal, cercanos a la periferia. Su tamaño es variable, entre 2 y 4 mm. Estos quistes renales se mueven con el riñón durante los movimientos respiratorios fetales, lo que ayuda a distinguirlos de los quistes suprarrenales.
- Secuestro pulmonar: puede simular una masa adrenal, ya que aparece como una masa intraabdominal, generalmente localizada en el lado izquierdo y con características hiperecogénicas. La glándula adrenal se puede visualizar aunque esté desplazada por la masa. Se visualiza como una masa homogénea e hiperecogénica.
- Otras masas quísticas: malformaciones adenomatosas pulmonares, quistes mesentéricos y retroperitoneales (suelen representar linfangiomas), y duplicaciones entéricas.
Tumores Malignos
- Neuroblastoma: es el tumor sólido extracraneal más frecuente en la primera infancia. Su apariencia ecográfica prenatal puede ser sólida, quística o mixta. Los neuroblastomas tienen tendencia a la expansión o a permanecer estables.
- Nefroblastoma mesoblástico congénito.
Características Ecográficas del Neuroblastoma
Presentación del Neuroblastoma
El neuroblastoma es un tumor embrionario que surge de los neuroblastos (células simpáticas pluripotentes) y es la lesión sólida maligna más común de la infancia. Estos tumores pueden aparecer en cualquier sitio del sistema nervioso simpático fetal, pero la glándula suprarrenal está afectada en el 90% de los casos durante el periodo prenatal. Los neuroblastomas quísticos comprenden alrededor del 50% de todos los casos diagnosticados en fetos y su frecuencia es aún mayor en el periodo posnatal. Aunque por medio de una ecografía es difícil distinguir un neuroblastoma de una hemorragia suprarrenal o de alteraciones renales, debe sospecharse en el caso de un feto con una masa suprarrenal quística o sólida, de pared gruesa, acompañada o no de hepatomegalia o lesiones hepáticas.
Aspecto Ecográfico
El aspecto ecográfico típico del neuroblastoma es el de un tumor sólido extrarrenal, bien encapsulado, que desplaza el riñón en dirección inferior y lateral. Sin embargo, también ha sido descrito como tumor "ecogénico" o "heterogéneo" en las imágenes ecográficas y, ocasionalmente, también puede ser quístico o complejo. La clave del diagnóstico es el cambio de aspecto con el tiempo, generalmente hacia una masa quística de tamaño decreciente. Puede permanecer una calcificación periférica en forma de borde. Este último está relacionado con la necrosis, la hemorragia o la involución tumoral espontánea. Además, puede tener áreas hiperecoicas con microcalcificaciones y la sombra acústica distal puede deberse a calcificaciones de gran tamaño. Los casos diagnosticados durante el periodo prenatal son infrecuentes y la mayoría es detectada en el tercer trimestre, lo que indica el rápido crecimiento de estas lesiones.
Utilidad del Doppler Color
El Doppler color puede ayudar a distinguir el neuroblastoma de la hemorragia suprarrenal. La hemorragia suprarrenal se caracteriza por ausencia de flujo sanguíneo, mientras que con el Doppler color o power-Doppler se pueden demostrar vasos en el interior del neuroblastoma. Esto es crucial, ya que la mayoría de los hematomas pueden resolverse en forma espontánea, mientras que esto ocurre solo en una pequeña parte de los neuroblastomas.
Hallazgos por Resonancia Magnética Fetal (RMF)
Las imágenes de resonancia magnética fetal son un complemento de la ecografía prenatal y su principal ventaja es su capacidad para obtener imágenes en cualquier plano, especialmente en los casos en que los hallazgos ecográficos son inespecíficos debido a la obesidad materna u oligohidramnios. También permite confirmar la localización anatómica y excluir la hemorragia suprarrenal o quistes corticales renales. Las imágenes T2 ponderadas muestran señales marcadas en la composición quística y moderada en la composición sólida. Las áreas de hemorragia intratumoral suelen tener alta intensidad de señal en las imágenes T1.
Sesión Residentes: Resonancia Magnética Fetal: Patología Del Sistema Nervioso Central
Consideraciones Clínicas y Pronóstico
Historia Natural y Pronóstico
El pronóstico asociado a los neuroblastomas congénitos es bueno, con una supervivencia global en lactantes del 90%. Además, se han descrito tumores que han presentado regresiones espontáneas y no han requerido ninguna actitud terapéutica, lo que plantea dudas sobre el tratamiento precoz o la abstención terapéutica y observación en este grupo de pacientes. La regresión espontánea se produce en el 40% de los casos después del parto. Muchos autores aconsejan el seguimiento sin aplicar ningún tratamiento en los tumores con características biológicas y clínicas favorables, y reservan el tratamiento quirúrgico precoz para los casos con peor pronóstico. Se intenta evitar así complicaciones quirúrgicas, como posibles nefrectomías y atrofias renales.
Marcadores Bioquímicos
Los neuroblastomas son tumores con potencial excreción por orina de diferentes derivados de la noradrenalina, dopa y dopamina (AVM y homovanílico), y estos pueden ayudar al diagnóstico y seguimiento del paciente. También pueden encontrarse en sangre valores elevados de lactato deshidrogenasa, enolasa neuronal específica y ferritina, pero ninguno de ellos es específico del neuroblastoma, y sus aumentos suelen guardar más relación con la extensión de la enfermedad.
Síntomas Maternos
En la mayoría de los casos, los síntomas maternos son muy raros. Los posibles síntomas incluyen sudoración, rubor, palpitaciones, parestesias e hipertensión, conocido como síndrome de hidropesía en espejo. Todo esto está relacionado con el paso de catecolaminas a la circulación materna, generalmente durante el tercer trimestre. Las catecolaminas pueden aumentar la resistencia vascular, disminuir el volumen plasmático circulante, causar redistribución del flujo sanguíneo, provocar hipertensión e inducir cardiomiopatía.
Clasificación y Estratificación del Riesgo
El neuroblastoma ha sido clasificado según sistemas histológicos y clínicos para establecer grupos de riesgo y pronóstico. La estratificación del riesgo se basa en la edad, el estadio y las características biológicas (amplificación de N-myc, ploidía e histopatología).
Características Genéticas y Moleculares
- Amplificación de NMYC: el oncogén NMYC (cromosoma 2p24) está amplificado en el 20-25% de los casos y se asocia a un mal pronóstico, siendo un factor clave en la asignación del riesgo.
- Alteraciones Cromosómicas Segmentarias (SCA): la pérdida de heterocigosidad (LOH) en el cromosoma 1 (deleción de 1p36) y la deleción de 11q se asocian a un pronóstico desfavorable. La ganancia de la porción distal de 17q, detectada en el 50% de los casos, también se asocia a mal pronóstico.
- Ploidía: la hiperdiploidía (índice de ADN > 1 y < 2) se asocia con enfermedad de bajo riesgo y evolución favorable en lactantes. Los tumores con contenido diploide/tetraploide se asocian con enfermedad avanzada y un comportamiento desfavorable.
Estadificación Clínica
La categorización clínica se fundamenta en el sistema de estadificación internacional para neuroblastoma (INSS), el cual está basado en el comportamiento tumoral luego de la resección y el compromiso de ganglios linfáticos. Los protocolos de tratamiento se designan de acuerdo con la estratificación del riesgo de la lesión (bajo, intermedio y alto).
Manejo y Tratamiento
Las opciones terapéuticas para el neuroblastoma congénito están actualmente en discusión. En casos con características biológicas y clínicas favorables, se aconseja el seguimiento conservador, reservando el tratamiento quirúrgico para los casos con peor pronóstico. Para los pacientes de alto riesgo, el tratamiento generalmente consiste en inducción con quimioterapia, terapia mieloablativa a altas dosis, trasplante alogénico o autólogo de médula ósea o de células madre, cirugía y, en algunos casos, radiación.
tags: #neuroblastoma #hallazgos #ecograficos #neonatos