Colestasis intrahepática del embarazo: diagnóstico y manejo

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es el trastorno hepático específico más común durante la gestación. Esta condición multifactorial, que aparece en mujeres genéticamente susceptibles, se caracteriza principalmente por un prurito palmo-plantar (picazón intensa en las palmas de las manos y plantas de los pies) que suele presentar un predominio nocturno. Su importancia clínica radica en la considerable morbimortalidad fetal que puede conllevar, por lo que su diagnóstico precoz y manejo son fundamentales.

Fisiopatología y causas

La CIE se produce por una alteración en la homeostasis de los ácidos biliares a nivel del hepatocito. Durante el embarazo, el hígado debe gestionar una carga de trabajo constante, pero en la CIE, el flujo normal de la bilis se enlentece, provocando una acumulación de ácidos biliares en la sangre materna y, secundariamente, en el compartimento fetal.

Aunque en el 75% de los casos la causa exacta es desconocida, existen factores clave que contribuyen a su aparición:

• Factores genéticos: Se han identificado mutaciones en genes como ABCB11 (que codifica la bomba BSEP) y ABCB4 (gen MDR3). Estos cambios reducen la capacidad de transporte de sales biliares y fosfolípidos.
• Factores hormonales: El aumento de estrógeno y progesterona durante el tercer trimestre disminuye la expresión de proteínas transportadoras en el hígado.
• Factores ambientales y geográficos: Existe una incidencia notablemente alta en países como Chile, Bolivia y regiones de Escandinavia. También se ha observado una mayor frecuencia de casos durante los meses de invierno.

Síntomas clínicos

El síntoma cardinal es la comezón intensa. Aunque puede afectar a todo el cuerpo, es característico que sea más grave en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Rara vez se presenta ictericia (color amarillento en piel u ojos). Es común que el prurito sea más molesto por la noche y, en ocasiones, puede anteceder a las alteraciones bioquímicas en el análisis de sangre.

Complicaciones perinatales

La CIE se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos para el feto, tales como:

• Parto prematuro: Riesgo elevado de trabajo de parto espontáneo.
• Distrés fetal: Dificultad del bebé para recibir suficiente oxígeno.
• Tinción meconial: El feto expulsa meconio (sus primeras heces) en el líquido amniótico, lo cual puede derivar en síndrome de aspiración meconial.
• Síndrome de dificultad respiratoria (RDS): Debido a que los ácidos biliares elevados pueden interferir con la formación de surfactante pulmonar.
• Muerte fetal: Tiende a ocurrir en las últimas semanas del embarazo y suele ser un evento repentino.

Diagnóstico y monitoreo

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica ante el prurito generalizado y se confirma mediante la elevación de los ácidos biliares séricos (estándar de oro). Los niveles superiores a 10-14 µmol/L suelen considerarse anormales. Aunque no existen pruebas prenatales que garanticen la predicción exacta de resultados adversos, se recomienda:

• Monitoreo fetal: Incluye pruebas sin estrés (NST) y perfiles biofísicos (BPP) para evaluar el bienestar fetal, generalmente a partir de las 32 semanas.
• Control de ácidos biliares: El seguimiento periódico es vital, especialmente si los niveles superan los 100 µmol/L, ya que el riesgo de muerte fetal aumenta exponencialmente con valores elevados.

Tratamiento y manejo del parto

El ácido ursodesoxicólico (UDCA) es el medicamento de primera línea para el tratamiento de la CIE. Este ácido biliar natural mejora la función hepática, alivia parcialmente el prurito y ayuda a reducir la concentración total de ácidos biliares en la sangre.

Dada la naturaleza súbita de la muerte fetal en casos graves, el parto prematuro es una estrategia frecuente para prevenir complicaciones:

En casos de parto antes de las 37 semanas, se recomienda la administración de corticosteroides (como la betametasona) para favorecer la madurez pulmonar fetal.

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