La desconexión definitiva de la ventilación mecánica y la decanulación tras un período prolongado de soporte ventilatorio representan un desafío conocido en el ámbito médico. Se estima que la mayoría de los pacientes (70%) experimentan un destete simple, mientras que un 15% presenta un destete difícil y otro 15% un destete prolongado1,2. Es crucial proporcionar a este último grupo un manejo global y especializado.
Presentación del Caso Clínico
A continuación, se presenta el caso de una mujer de 50 años que ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante un mes y medio. Su ingreso fue posterior a la resección quirúrgica de una malformación arteriovenosa occipital. Ante la dificultad para el destete en la UCI, la paciente fue trasladada a una unidad de cuidados intermedios respiratorios (UCIR), donde se implementó un protocolo específico de destete de ventilación mecánica y decanulación3.
Durante su prolongada permanencia en la UCI, la paciente desarrolló un cuadro de epilepsia focal de difícil control después de la cirugía. Esta situación condicionó una conexión prolongada a ventilación mecánica invasiva (VMI), lo que llevó a la realización de una traqueotomía quirúrgica a las dos semanas. Entre las complicaciones presentadas se incluyeron una neumonía asociada a VMI4 y una grave polineuromiopatía del enfermo crítico5. La paciente precisó de presiones positivas al final de la espiración (PEEP) elevadas, de 20-25cmH2O, para mantener un adecuado reclutamiento alveolar. A su llegada a la UCIR, se encontraba en una situación de dependencia total del respirador, con ventilación en modo presión soporte (PS) configurada con PEEP: 12, PS: 8 y FiO2: 60%.
Protocolo de Destete de Ventilación Mecánica y Decanulación
Fase 1: Evaluación Global de la Situación
La primera fase consistió en una evaluación exhaustiva de la situación global de la paciente, considerando su historial médico, complicaciones y estado actual, como se detalló previamente.
Fase 2: Evaluación de la Viabilidad de la Ventilación Espontánea
Durante esta fase, se observó un fracaso de la prueba de ventilación espontánea. Este fracaso se atribuyó a diversos factores, incluyendo un bajo drive respiratorio, una malacia severa que impedía disminuir la PEEP por colapso, una ausencia de esfuerzo tusígeno y una disfunción diafragmática grave, confirmada mediante ecografía torácica6,7. Para abordar la acumulación de secreciones, se iniciaron técnicas de aclaramiento mucociliar, que comprendieron fisioterapia respiratoria, cambios posturales, el uso de sistemas de humidificación activa para reducir la viscosidad de las secreciones, y la aspiración periódica de las mismas (2-3 veces cada 8 horas) utilizando una sonda de aspiración de 12CH8,9.
Fase 3: Elección del Modo de Ventilación y Entrenamiento Diafragmático
Dada la situación clínica descrita, se decidió modificar el modo de ventilación a presión control hasta lograr una mejoría del drive respiratorio. Para ello, fue necesario establecer un tiempo inspiratorio (Ti) fijo que se acoplara al Ti neural del paciente10. Con el fin de evitar asincronías, como inspiraciones prolongadas y dobles trigger, se llevó a cabo el «método de barrido». Este procedimiento consiste en aumentar y/o disminuir el Ti del respirador de forma secuencial hasta identificar el que mejor se ajusta al paciente (fig. 1A-C).
Además de la fisioterapia motora y respiratoria, se implementaron sesiones de entrenamiento muscular diafragmático para abordar la disfunción diafragmática. Durante estas sesiones, la paciente se conectaba por períodos breves a un trigger de presión incremental, una técnica que ha demostrado aumentar la carga mecánica en comparación con los trigger de flujo11. Tras varias sesiones, se objetivó una mejoría significativa en la excursión diafragmática, un aumento del drive respiratorio y un incremento en la potencia de la tos. Este avance clínico y mecánico permitió progresar en el destete y retomar la ventilación en modo presión soporte.
Fase 4: Valoración de la Integridad Traqueal y Test de Fugas
En esta etapa, se realizó un test de fugas12, el cual resultó positivo. Este resultado indicó una diferencia del volumen tidal espirado superior a 130 ml.
Fases 4-7: Cambio de Cánula y Cierre Progresivo
Inicialmente, se procedió al cambio de la cánula de traqueotomía por una con fenestra. Posteriormente, se realizaron cierres progresivos de la cánula durante períodos de 1 a 2 horas. Durante estos períodos de cierre, se emplearon gafas de alto flujo, aprovechando sus ventajas para controlar la malacia traqueal y disminuir las resistencias de la vía aérea. Paralelamente a la mejoría clínica de la paciente, la necesidad de aspirar secreciones fue disminuyendo progresivamente hasta que se alcanzó una tos eficaz.
Fases 8-11: Colocación de Hemicánula, Cierre y Retirada
Una vez comprobada la tolerancia al cierre de la cánula durante períodos superiores a 4-6 horas y confirmada la adaptación y eficacia a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), se procedió a la colocación de una hemicánula con tapón. Esta hemicánula fue retirada a los 3-4 días, al no presentarse complicaciones. Con la exitosa finalización del protocolo, la paciente fue trasladada al Servicio de Neurocirugía, manteniendo sesiones de VMNI sin nuevas incidencias.
Contribuciones Novedosas y Hallazgos
El protocolo aplicado en este caso ha permitido identificar y validar varias estrategias novedosas para el destete de la ventilación mecánica.
El Método de Barrido para el Ajuste del Tiempo Inspiratorio
El «método de barrido» utilizado en este caso para ajustar el Ti no está descrito en la literatura científica. Por ello, se llevó a cabo una simulación a doble ciego de este procedimiento para su validación. Para la simulación, se empleó un simulador de pulmón13. Un primer operador fijó un Ti neural en el simulador, mientras que un segundo operador ventiló el simulador en modo presión control y aplicó el método de barrido para determinar el Ti neural. Este procedimiento se repitió con 12 diferentes Ti neurales. La correlación obtenida por el método de regresión lineal simple entre los dos Ti fue de R2=0,9, con una p<0,0001 (fig. 1D). Estos resultados sugieren que este procedimiento abre una ventana novedosa para el control neural de la ventilación en los modos controlados.
Uso de Alto Flujo en Cierres de Traqueotomía
Asimismo, se plantea la posibilidad de utilizar el alto flujo durante los cierres con traqueotomía para la gestión de la malacia traqueal. Esta estrategia se fundamenta en las ventajas que ofrece el alto flujo en la presurización de la vía aérea superior14.
Entrenamiento Diafragmático con Trigger de Presión
Finalmente, se describe una nueva modalidad de entrenamiento diafragmático basada en el uso del trigger de presión. Esta modalidad, a menudo abandonada en la práctica habitual debido al incremento del trabajo respiratorio frente al trigger de flujo, mostró beneficios en el caso presentado.