Introducción
La hemorragia obstétrica, y en particular la hemorragia posparto (HPP), constituye una de las principales causas de mortalidad materna, especialmente en países en desarrollo. La implementación del manejo activo de la tercera fase del parto, que incluye tracción controlada del cordón, masaje del fondo uterino y administración de uterotónicos, ha logrado una disminución significativa en la incidencia de HPP mortal. En regiones donde estas prácticas son rutinarias, la tasa de mortalidad materna es considerablemente menor en comparación con aquellas donde no se aplican.
Tradicionalmente, los agentes uterotónicos farmacológicos empleados son la oxitocina o la combinación de oxitocina-ergometrina. El uso regular de estos fármacos durante la tercera fase del parto ha demostrado reducir los casos de HPP en aproximadamente un 40% en comparación con el placebo o el manejo fisiológico. Por ello, se recomienda el manejo activo de la tercera fase del parto, incluyendo la administración de oxitocina intramuscular, como práctica estándar en la mayoría de los centros de atención obstétrica.
El misoprostol, inicialmente indicado para el tratamiento de úlceras pépticas, ha sido propuesto para la prevención y el tratamiento de la HPP, así como para otras indicaciones obstétricas y ginecológicas, incluyendo la maduración cervical para la inducción del parto. También se ha utilizado en el manejo médico del aborto espontáneo y la interrupción del embarazo.
El perfil farmacológico del misoprostol permite su administración en diversas dosis, con un amplio margen entre las dosis terapéuticas y las letales en modelos animales. Sin embargo, sus efectos adversos, como manifestaciones gastrointestinales, cambios en la termorregulación y escalofríos, son una consideración importante. La administración rectal mejora el perfil farmacocinético al evitar el primer paso hepático, resultando en concentraciones pico menores, una eliminación más lenta y una mayor duración de acción.
Los estudios sobre el uso de misoprostol en la prevención y tratamiento de la HPP han arrojado resultados variables, atribuidos a diferencias en la dosis, vía de administración y métricas de resultado. Algunos estudios han comparado dosis de misoprostol (principalmente por vía oral) con oxitocina parenteral, concluyendo que el misoprostol no debería reemplazar a la oxitocina como uterotónico de elección en contextos donde esta última es el estándar.
Dada la controversia en los hallazgos previos sobre la eficacia del misoprostol rectal en el manejo de la tercera fase del parto y la prevención de la HPP, se planteó la necesidad de comparar su efectividad con la oxitocina intramuscular en este contexto.
Materiales y Métodos
El estudio se llevó a cabo en el servicio de Obstetricia del Hospital Central «Dr. Urquinaona», Maracaibo, Venezuela, entre marzo de 2014 y febrero de 2017. Se seleccionaron y asignaron aleatoriamente pacientes embarazadas para recibir tratamiento con misoprostol rectal o oxitocina intramuscular. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación del hospital, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las participantes.
Para la estimación del tamaño muestral, se utilizó software especializado, buscando una diferencia del 30% en las variables posparto con un error alfa de 0.05 y un error beta de 0.20. Sin embargo, se optó por incluir 500 pacientes para minimizar posibles sesgos de confusión. La asignación a los grupos de tratamiento se realizó mediante una tabla de números aleatorios y un sistema de sobres sellados que se abrían al inicio de cada tratamiento.
Criterios de Inclusión y Exclusión
Se incluyeron pacientes con embarazos únicos, edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, y partos vaginales eutócicos. Se excluyeron pacientes que dieran a luz por cesárea, aquellas con cinco o más partos previos, embarazos múltiples, antecedentes de cesárea, parto precipitado (menos de 3 horas), hemoglobina al ingreso menor de 6 g/dL, corioamnionitis, HPP previa, polihidramnios, muerte fetal, hemorragia severa antes del parto, asma bronquial, hipersensibilidad a los fármacos en estudio, hemorragia de la segunda mitad del embarazo, alteraciones de la coagulación, enfermedades renales, hepatopatías, epilepsia, hipertensión crónica o inducida por el embarazo, eclampsia, alteraciones de pruebas funcionales (renal, hepática, coagulación), e hipersensibilidad reconocida a las prostaglandinas. También se excluyeron las pacientes que no desearon participar.
Procedimientos
Tras obtener el consentimiento informado, las pacientes fueron asignadas aleatoriamente al grupo A (misoprostol rectal) o al grupo B (oxitocina intramuscular). Se registraron datos demográficos como edad, edad gestacional, paridad y peso del recién nacido.
Al nacer el recién nacido, a las pacientes del grupo A se les administró 600 µg de misoprostol rectal, mientras que a las del grupo B se les administraron 20 UI de oxitocina intramuscular. Si se utilizaba infusión de oxitocina durante el trabajo de parto, se suspendía al finalizar la segunda fase. El manejo de la tercera fase del parto se realizó de forma activa, incluyendo onfalotripsia, masaje uterino y extracción controlada de la placenta. Si la placenta no se desprendía en 30 minutos, se procedía a su remoción manual.
La pérdida de sangre se estimó mediante la recolección en un envase calibrado, complementada con el peso de las gasas utilizadas, considerando 100g de peso como 100mL de sangre. La duración del alumbramiento también fue medida. Las mediciones de hemoglobina se realizaron al ingreso y 12 horas posparto.
Se definió HPP como una pérdida de sangre mayor de 500 mL y HPP severa como una pérdida de 1,000 mL o más. En caso de aumento excesivo de la pérdida hemática, se administró metilergometrina intramuscular y la paciente fue excluida del estudio. Se registró la temperatura corporal y se evaluaron efectos adversos como dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, fiebre o escalofríos.
Análisis Estadístico
Los datos se presentaron como medidas absolutas y relativas en tablas. Se aplicó la prueba t de Student para muestras no relacionadas en variables cuantitativas y la prueba Chi cuadrado para variables cualitativas. La prueba exacta de Fischer se utilizó para calcular el riesgo relativo y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se consideró un nivel de significación estadística de p < 0.05.
Resultados
Se seleccionaron 500 embarazadas, asignadas aleatoriamente a los grupos A (misoprostol rectal) y B (oxitocina intramuscular). El análisis final incluyó los datos completos de 392 pacientes (195 en el grupo A y 197 en el grupo B). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a edad, edad gestacional, paridad, peso del recién nacido, ni en la frecuencia de laceraciones y episiotomía (p=ns).
Características de la Tercera Fase del Parto
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a los cambios promedio de hemoglobina y hematocrito pre y posparto (p=ns). La disminución promedio de hemoglobina fue de 2.4 ± 1.9 g/dL en el grupo A y 2.5 ± 1.7 g/dL en el grupo B (p=0.939). Las variaciones promedio de hematocrito tampoco mostraron diferencias significativas (grupo A: 7.2 ± 6.0%; grupo B: 7.5 ± 4.4%; p=0.980).
Se evidenció una disminución significativa en la duración de la tercera fase del parto en el grupo A (5.9 ± 2.4 min) en comparación con el grupo B (7.3 ± 3.2 min; p < 0.001). La pérdida sanguínea estimada fue significativamente menor en el grupo A (171.1 ± 69.9 mL) comparado con el grupo B (288.1 ± 173.2 mL; p < 0.05).
No se encontraron diferencias significativas en la pérdida sanguínea mayor de 500 mL, pérdida sanguínea mayor de 1,000 mL, ni en la necesidad de transfusiones de hemoderivados (p=ns). Sin embargo, el grupo A mostró una tendencia a un menor uso de uterotónicos adicionales (riesgo relativo de 0.32; IC 95%: 0.44-0.71).
Efectos Adversos
Durante el estudio, no se reportaron muertes maternas por HPP ni la necesidad de intervenciones obstétricas adicionales como remoción manual de la placenta, legrado uterino, laparotomía o histerectomía en ninguno de los grupos.
La incidencia de náuseas, fiebre, diarrea y vómitos fue similar en ambos grupos (p=ns). Sin embargo, las pacientes tratadas con misoprostol rectal presentaron una mayor frecuencia de cefalea (20.0% en el grupo A vs. 13.2% en el grupo B; riesgo relativo de 1.51; IC 95%: 0.96-2.38) y escalofríos (5.6% en el grupo A vs. 1.0% en el grupo B; riesgo relativo de 5.55; IC 95%: 1.45-22.17) en comparación con las pacientes del grupo B.
Discusión
Diversas estrategias y fármacos se han empleado históricamente para reducir la pérdida de sangre posparto y la incidencia de HPP con éxito variable. Los hallazgos de esta investigación corroboran la utilidad del misoprostol rectal en el manejo rutinario de la tercera fase del parto, demostrando reducciones significativas en su duración.
El sangrado uterino posparto es un evento normal, pero el sangrado excesivo (hemorragia) representa una causa importante de mortalidad materna, la cual puede ser mitigada con la administración de medicamentos que promueven la contracción uterina. El misoprostol, comercializado en forma de comprimidos para úlceras gástricas, también contrae el útero y reduce la hemorragia. No obstante, puede generar efectos secundarios como aumento de la temperatura corporal (pirexia) y temblores.
Una ventaja del misoprostol, en comparación con medicamentos inyectables menos estables como la oxitocina, es su potencial para una distribución más amplia a nivel comunitario, facilitando la prevención o el tratamiento de la hemorragia posparto grave. Una revisión sistemática investigó si la administración posparto de misoprostol para la prevención o tratamiento de hemorragia excesiva reducía la mortalidad materna y complicaciones graves no relacionadas con la pérdida de sangre.
En dicha revisión se incluyeron 78 estudios controlados aleatorios con 59,216 mujeres. Factores como la diversidad de diseños de estudio, poblaciones, vías de administración y cointervenciones, así como una incidencia excepcionalmente alta de hiperpirexia en Ecuador, fueron considerados limitantes. La mortalidad materna y el resultado combinado de muerte o enfermedad grave que requiriera cirugía mayor, ingreso a UCI o insuficiencia de órganos vitales (excluyendo fiebre alta) no se vieron reducidos por el misoprostol. Los efectos secundarios comprobados (fiebre y fiebre muy alta) fueron más pronunciados con dosis de 600 µg o más en comparación con dosis más bajas.
El objetivo principal en la prevención y tratamiento de la HPP es reducir la mortalidad materna. El misoprostol ofrece una ventaja significativa en salud pública por su fácil distribución comunitaria. Dado que el misoprostol puede acarrear efectos adversos no relacionados con la pérdida de sangre que podrían impactar en la mortalidad o morbilidad grave, es crucial continuar la vigilancia de los ensayos relevantes. Se incluyeron ensayos aleatorios en pacientes embarazadas que recibieron misoprostol posparto, comparado con placebo/ningún tratamiento u otros uterotónicos para la prevención o tratamiento de HPP, y que reportaran muerte, morbilidad grave o pirexia materna.
Aunque se planificó incluir ensayos cuasialeatorios y por grupos, debido a la necesidad de un gran número de pacientes para cálculos fiables de mortalidad materna, no se identificaron para esta versión de la revisión. Se incluyeron 78 estudios (59,216 mujeres) y se excluyeron 34. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad materna al comparar misoprostol con grupos control (31 estudios; 11/19,715 vs. 4/20,076 muertes; cociente de riesgos [CR] 2.08; IC del 95%: 0.82 a 5.28), ni en ensayos de misoprostol vs. placebo (10 estudios; 6/4,626 vs. 1/4,707; CR 2.70; IC del 95%: 0.72 a 10.11), o misoprostol vs. otros uterotónicos (21 estudios; 5/15,089 vs. 3/15,369; CR 1.54; IC del 95%: 0.40 a 5.92). Las 11 muertes en los brazos de misoprostol ocurrieron en estudios con dosis ≥ 600 µg.
Se observó una diferencia estadísticamente significativa en el resultado compuesto de “muerte o morbilidad grave materna” en la comparación misoprostol vs. placebo (12 estudios; CR promedio 1.70; IC del 95%: 1.02 a 2.81), pero no en la comparación misoprostol vs. otros uterotónicos (17 estudios; CR promedio 1.50; IC del 95%: 0.50 a 4.52). El misoprostol no parece aumentar ni reducir la morbilidad grave (excluyendo hiperpirexia) cuando se usa para prevención o tratamiento de HPP, ni tampoco la mortalidad materna. Sin embargo, se asocia con un mayor riesgo de pirexia, especialmente a dosis de 600 µg o más. Dado que el misoprostol se emplea como profilaxis en un gran número de mujeres sanas, debe enfatizarse la limitación de efectos adversos. En este contexto, los hallazgos respaldan la administración de la dosis efectiva más baja.
Hemorragia Obstétrica - Código H
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