Los recién nacidos pueden adquirir infecciones después del ingreso a la sala del hospital o a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), en lugar de por transmisión materno-fetal durante la vida intrauterina o intraparto. En algunas infecciones (p. ej., estreptococos grupo B, virus herpes simple [HSV]), a veces no queda claro si la fuente es materna u hospitalaria.
La infección hospitalaria (nosocomial) es un problema principalmente para recién nacidos prematuros y recién nacidos de término con trastornos médicos que requieren hospitalización prolongada. Los recién nacidos de término sanos tienen tasas de infección inferiores al 1%. En los recién nacidos que se encuentran en unidades de cuidados especiales neonatales, la incidencia aumenta a medida que disminuye el peso de nacimiento.
Las infecciones nosocomiales (también conocidas como Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria o IRAS) representan una grave amenaza para los recién nacidos, sobre todo para los muy prematuros y los de muy bajo peso al nacer. Son la principal causa de muerte en los servicios de neonatología, y su incidencia ha ido en aumento, especialmente entre los recién nacidos de bajo peso al nacer. Los recién nacidos prematuros son más susceptibles a las infecciones debido a la inmadurez de su sistema inmune, escasa protección de la piel y la exposición a procedimientos invasivos.
Etiología y Factores de Riesgo de Infecciones Nosocomiales Neonatales
En los recién nacidos a término, la infección intrahospitalaria más frecuente es la infección de la piel debido a Staphylococcus aureus (tanto sensible a la meticilina como resistente a la meticilina).
Aunque el personal de la sala de recién nacidos que es S. aureus portador nasal es una posible fuente de infección, los recién nacidos y las madres colonizadas también pueden ser el reservorio. El muñón umbilical, la nariz y la ingle pueden ser colonizados durante los primeros días de vida. A menudo, las infecciones no se manifiestan hasta que el recién nacido se encuentra en su hogar.
En lactantes de muy bajo peso al nacer (MBPN; < 1.500 g), los microorganismos grampositivos causan aproximadamente el 70% de las infecciones de inicio tardío, en particular los estafilococos coagulasa negativos. Microorganismos gramnegativos, como Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia, también son patógenos importantes y pueden ser causas más comunes de infección de inicio temprano. Las infecciones fúngicas (Candida albicans y C. parapsilosis) son más comunes entre los recién nacidos que reciben lípidos intravenosos para su nutrición.
Los patrones de infección (y resistencia a antibióticos) varían según las instituciones y unidades, y se modifican con el tiempo. En ocasiones, se producen brotes intermitentes cuando un microorganismo particularmente virulento coloniza una unidad. Las infecciones nosocomiales más frecuentes son infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales (BAVC) y neumonías intrahospitalarias.
Cuanto más prolongada sea la estancia en unidades pediátricas de cuidados especiales y más procedimientos se realicen en lactantes de muy bajo peso al nacer (p. ej., cateterismo arterial y venoso a largo plazo, intubación endotraqueal, presión positiva continua en las vías aéreas, sondas nasogástricas o sondas nasoyeyunales), mayor es la probabilidad de infección.
Los neonatos nacen con un sistema inmune todavía por madurar. La transferencia de anticuerpos de la madre al feto durante el embarazo se produce en la semana 32 de gestación y va en aumento hasta que llega a término. Por ese motivo, aquellos recién nacidos por debajo de las 32 semanas de gestación presentarán más complicaciones debido a su frágil sistema inmune y escasos anticuerpos maternos. Los factores intrínsecos del paciente, como la edad gestacional y peso al nacimiento, predisposición genética, permeabilidad de las barreras cutáneo-mucosas, el sexo masculino y la inmunodepresión, se suman a los factores extrínsecos derivados de las intervenciones. De estos últimos, destacan el uso de dispositivos externos, como los de soporte ventilatorio y especialmente el uso de catéteres intravenosos centrales, y la administración de nutrición parenteral.
Medidas Clave para la Prevención de Infecciones en UCIN
La prevención de infecciones en los servicios de neonatología es una de las tareas que involucran a todos los profesionales de la unidad. Es un hecho reconocido que las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) son potencialmente prevenibles.
Higiene de Manos
La higiene de manos es la medida más simple, económica y efectiva para la prevención de las IRAS. Su importancia ha quedado probada en la reducción de las transmisiones de infecciones. Otras medidas preventivas incluyen la atención meticulosa a la higiene de las manos. La limpieza con preparados de alcohol es tan eficaz como el agua y el jabón para reducir los recuentos de colonias bacterianas de las manos, pero si las manos están visiblemente sucias, primero deben lavarse con agua y jabón.
La promoción y el cumplimiento de la higiene de manos constituyen uno de los mayores retos para los sistemas de asistencia sanitaria, ya que su práctica es a menudo subóptima debido a factores individuales (alergia a productos, falta de concienciación) e institucionales (inexistencia de equipo apropiado). Para abordar esto, se deben realizar sesiones formativas para la totalidad del personal en las que se revisen los «5 momentos para el lavado de manos» propuestos por la Organización Mundial de la Salud, la técnica de los «6 pasos para la correcta higiene de manos» y el uso de solución hidroalcohólica.
Reducción de la Colonización Bacteriana
El uso de un agente antiséptico tópico durante el baño de rutina y/o la preparación de la piel para procedimientos estériles puede ayudar a reducir la colonización bacteriana de la piel en los recién nacidos.
Los productos basados en clorhexidina se utilizan cada vez con mayor frecuencia para este propósito, si bien la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos advierte sobre el riesgo de irritación de la piel y quemaduras químicas en lactantes < 2 meses de edad. Algunos expertos recomiendan el baño rutinario con clorhexidina para los recién nacidos en la UCIN que tienen mayor riesgo de infecciones hematógenas asociadas a catéteres centrales. Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) mostró una tendencia hacia una reducción de la sepsis probada mediante hemocultivo en el grupo limpiado con solución de clorhexidina, así como una tendencia decreciente similar en las tasas de colonización de la piel, la duración de la estancia hospitalaria y la duración del tratamiento con antibióticos.
La American Academy of Pediatrics recomienda el cuidado seco del cordón umbilical, aunque esta práctica puede determinar altas tasas de colonización por S. aureus y ha estado ligada a brotes en algunos hospitales. En cuanto a la descolonización por S. aureus, la vigilancia activa y la descolonización dirigida o universal pueden estar justificadas en unidades con una alta incidencia o durante un brote. La descolonización dirigida, a menudo con pomada de mupirocina (intranasal, periumbilical y perianal), ha demostrado reducir el riesgo de infección posterior. No se recomiendan cultivos sistemáticos del personal ni del ambiente.
Manejo Adecuado de Dispositivos Invasivos
La sepsis nosocomial es más frecuente en recién nacidos de bajo peso que tienen colocado un catéter invasivo con fines de medicación, monitorización o nutrición enteral. La bibliografía recoge que la incidencia de las infecciones con catéteres centrales y/o periféricos puede reducirse mediante la aplicación de medidas relacionadas con la elección, inserción, cuidado y mantenimiento del catéter.
Es imprescindible realizar una adecuada elección del catéter que se ajuste a las necesidades del paciente a tratar, usando uno con el menor número de luces posible, ya que a mayor número de luces, mayor es la entrada de microorganismos. También se debe evaluar el material del dispositivo médico y elegir catéteres según el diámetro del paciente neonatal, asegurándose de que no ocupen más de 1/3 de la luz interna de la vena. Asimismo, se deben emplear sets de canalización, ya que el introductor es una herramienta más para la mejora de la canalización y acceso a venas dificultosas o de calibre pequeño. Los sistemas de infusión no deben ser cambiados antes de las 96 horas.
Las medidas específicas incluyen: higiene de manos antes y después de manipular cualquier acceso vascular, desinfectar las válvulas de accesos intravenosos y conexiones, cambiar los equipos de infusión de forma correcta y en los tiempos adecuados, valorar diariamente la necesidad de los accesos vasculares, canalizar con máximas medidas de barrera, preparar la piel del paciente de forma adecuada y ajustada a su edad gestacional (debido a la falta de madurez del cutis del paciente), y cambiar los apósitos cada 7 días para evitar la infección a través del punto de inserción.
Se debe establecer un protocolo resumiendo los aspectos relacionados con la inserción del catéter central, el mantenimiento del apósito y la vigilancia del sitio de inserción, preparación de medicación de forma aséptica, manipulación y mantenimiento de los sistemas de infusión y conexiones y retirada del catéter central. Es fundamental elaborar e implantar listados de verificación a cumplimentar por la enfermera responsable del paciente y establecer políticas de retirada precoz de catéteres centrales.
Al igual que el cateterismo vascular, la ventilación mecánica es un procedimiento extendido y estándar en las UCIN. Aunque su uso está asociado a una reducción en la tasa de mortalidad neonatal, también aumenta el riesgo de generar infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS). El principal inconveniente es la neumonía asociada al uso de respirador.
Un grupo de procedimientos y protocolos que reducen la neumonía adquirida en el hospital en la UCIN incluyen la educación y capacitación del personal, la vigilancia activa para la neumonía adquirida en el hospital, elevar la cabecera de la cama de un neonato intubado 30 a 45° y proporcionar higiene bucal completa. La colocación del neonato en posición lateral con el tubo endotraqueal horizontal con el circuito del ventilador también puede ser útil.
Ventilación Mecánica en Neonatología – Aspectos Prácticos
Vigilancia y Control de Infecciones
Se debe realizar una vigilancia activa para la infección. La vigilancia de las IRAS tiene que ser una prioridad en los cuidados neonatales, empleándose para evaluar y mejorar la epidemiología de las infecciones y el impacto de medidas y protocolos de mejora de la calidad asistencial.
En presencia de un brote es útil establecer una cohorte de lactantes enfermos o colonizados y asignarles un personal de enfermería separado. Se requiere vigilancia continuada durante 1 mes después del alta a fin de evaluar la adecuación de los controles instituidos para terminar con un brote.
Un sistema de vigilancia establecido en colaboración estrecha con la unidad de control de infecciones nosocomiales puede incluir el cribado universal mensual de los pacientes ingresados en la Unidad de Neonatología mediante cultivo de exudado rectal. Asimismo, se debe redactar un protocolo de actuación para aislamiento de pacientes colonizados o con infección activa por gérmenes multirresistentes y para el control de brotes epidémicos.
El proyecto NeoIPC, financiado con fondos europeos, ha presentado un nuevo conjunto de herramientas de vigilancia que ayudarán al personal de las UCIN a supervisar y prevenir infecciones nosocomiales en recién nacidos de alto riesgo. El sistema de vigilancia NeoIPC, basado en definiciones y métodos de recopilación de datos normalizados, facilita a los profesionales de las UCIN comparar sus datos con los de otras UCIN participantes de todo el mundo. Los datos recopilados incluirán el peso al nacer, la edad gestacional, la duración de la estancia en la UCIN y el uso de dispositivos invasivos como, por ejemplo, catéteres vasculares centrales y respiradores. El personal de las UCIN también podrá controlar la incidencia de infecciones nosocomiales frecuentes como la septicemia, la neumonía, las infecciones quirúrgicas y la enterocolitis necrotizante.
Uso Racional de Antibióticos
Por lo general, el tratamiento antimicrobiano profiláctico no es eficaz, acelera la aparición de bacterias resistentes y modifica el equilibrio de la flora normal del recién nacido. Sin embargo, durante un brote confirmado en una sala de recién nacidos, pueden considerarse antibióticos profilácticos contra patógenos específicos (p. ej., penicilina G para la profilaxis contra infección por estreptococos grupo A).
Una política de uso racional de antibióticos tiene como ejes fundamentales: una selección más estricta de circunstancias en las que se inicia antibioticoterapia, omitiéndola en grandes inmaduros con bajo riesgo de infección y asintomáticos, portadores de catéter central como única justificación e ingresos por elevación de reactantes de fase aguda sin clínica asociada; la retirada precoz de antibióticos iniciados de forma empírica o ante sospecha de infección, en caso de resultado negativo del hemocultivo a las 48 h de siembra y ausencia de datos clínicos; y el ajuste de la pauta antibiótica empleando el mínimo número de antibióticos y de espectro más reducido según el resultado del antibiograma.
Vacunación
Deben administrarse vacunas inactivadas según el cronograma habitual a cualquier lactante que se encuentre en el hospital. Las vacunas con virus vivos (p. ej., vacuna contra rotavirus) pueden asociarse con cierta eliminación viral asintomática y pueden administrarse durante el alta hospitalaria o durante la hospitalización según la preferencia institucional.
Aislamiento y Medidas de Barrera
En las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos (UCIN y UCIP), el aislamiento es una medida crucial para prevenir y controlar la diseminación de infecciones nosocomiales, las cuales representan una amenaza significativa para la salud y la vida de los pacientes. El objetivo principal del aislamiento es prevenir la transmisión de determinados microorganismos a otros pacientes y al personal sanitario.
Tipos de Transmisión de Microorganismos
- Transmisión por Contacto Directo: Los microorganismos son transferidos directamente de una persona a otra sin la intervención de un intermediario.
- Transmisión por Contacto Indirecto: Es la forma más frecuente de transmisión. Implica la transferencia de microorganismos a través de un intermediario contaminado (objeto o persona, habitualmente personal sanitario).
- Transmisión por Gotas: Ocurre a través de gotas de secreciones orales y respiratorias mayores de 5 micras que contienen microorganismos. Para que la transmisión ocurra, es necesario estar cerca del paciente, ya que estas partículas no quedan suspendidas en el aire por mucho tiempo. Las mucosas más susceptibles de entrada son las conjuntivas y las nasales, siendo la bucal menos importante.
- Transmisión por Aerosoles: Ocurre a través de la diseminación de partículas aéreas menores o iguales a 5 micras de diámetro, que pueden permanecer suspendidas en el aire durante periodos prolongados y ser inhaladas por personas a cierta distancia del paciente infectado.
Precauciones Estándar y Basadas en la Transmisión
Las precauciones estándar son un conjunto de prácticas destinadas a la prevención de infecciones, aplicadas a todos los pacientes independientemente del diagnóstico o condición infecciosa sospechada o confirmada. Se basan en el principio de que toda sangre, fluido corporal, secreción, excreción (excepto sudor), piel no intacta y membranas mucosas pueden contener agentes infecciosos transmisibles. Incluyen el lavado de manos y, según la exposición, el uso de guantes, batas, mascarillas, protección ocular o facial.
Las precauciones basadas en la transmisión deben tomarse en pacientes portadores de microorganismos de importancia epidemiológica (o en aquellos en los que se sospecha) y que requieren medidas preventivas adicionales a las estándar.
Control del Entorno
Las incubadoras ofrecen limitado aislamiento protector; las partes externas e internas de las unidades se contaminan rápida e intensamente, y es probable que haya contaminación de las manos y los antebrazos del personal. Las precauciones universales respecto de sangre y líquidos orgánicos suman mayor protección.
Un entorno de seguridad es un área especializada, generalmente hospitalaria, con flujo de aire positivo desde la habitación hacia el pasillo, que junto con los filtros HEPA (High-Efficiency Particulate Air) y recambios de aire frecuentes (más de 12 por hora), crea un ambiente óptimo para albergar pacientes inmunodeprimidos. La implementación de medidas de aislamiento en las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos requiere una planificación meticulosa y una ejecución rigurosa para garantizar la prevención efectiva de infecciones nosocomiales.
Capacitación del Personal y Colaboración Familiar
Aunque todas las medidas anteriores son muy importantes, no serán suficientemente efectivas si los profesionales sanitarios no están convencidos y entrenados para evitarlas. En consecuencia, la vigilancia de las IRAS tiene que ser una prioridad en los cuidados neonatales. La capacitación continua y educación son imprescindibles dentro de estas unidades y para el personal de salud en técnicas de aislamiento y control de infecciones.
Es importante educar a las familias sobre la importancia de las medidas de aislamiento y cómo pueden colaborar en su cumplimiento. Involucrar a los pacientes y sus familias en el proceso de prevención de infecciones puede mejorar la adherencia a las medidas de aislamiento. El apoyo y la participación activa de la gerencia son cruciales para el éxito de cualquier programa de control de infecciones. Se debe fomentar una cultura de seguridad donde todos los miembros del personal se sientan responsables y comprometidos con la implementación de medidas de aislamiento y control de infecciones.
Como estrategia, se ha implementado un novedoso puesto en el servicio: el de enfermera referente en infecciones. Para los padres y visitantes, es recomendable limitar el número de visitas, evitar la exposición al tabaco y, si es posible, utilizar habitaciones separadas para el niño y sus hermanos.
Impacto y Beneficios de las Estrategias de Prevención
La implementación rigurosa de medidas de aislamiento contribuye a la mejora de los resultados clínicos de los pacientes. Las infecciones aumentan las consecuencias a medio-largo plazo sobre el desarrollo neurológico, la función pulmonar y el crecimiento. Además, aumentan los días de hospitalización del recién nacido. Se estima que por motivos de infección la estancia hospitalaria puede incrementarse en, aproximadamente, 21 días.
La reducción de las infecciones nosocomiales también conlleva una disminución de la carga económica significativa para los sistemas de salud, al evitar tratamientos adicionales, la prolongación de la hospitalización, el uso de antibióticos de amplio espectro, y procedimientos diagnósticos y terapéuticos adicionales.
Un estudio cuasiexperimental pre-postintervención, basado en la puesta en marcha de 5 medidas concretas (optimizar la higiene de manos, protocolizar la inserción y la manipulación de catéteres intravenosos centrales, fomentar la alimentación con leche materna, implantar una política de uso racional de antibióticos y establecer un sistema de vigilancia epidemiológica de gérmenes multirresistentes), fue efectivo en la disminución de infecciones. Se observó una reducción estadísticamente significativa en la densidad de incidencia de IRAS de 8,7 a 2,7 infecciones/1.000 días de estancia. Esta reducción pudo contribuir a una menor tasa de empleo de ventilación mecánica, hemoderivados y fármacos vasoactivos.
Los resultados desde la implantación del protocolo han sido muy positivos tanto para los profesionales como para los recién nacidos, con una notable caída de la tasa de infecciones, complicaciones asociadas y estancias del paciente en el hospital. El cumplimiento adecuado de las medidas de aislamiento también contribuye a la satisfacción del paciente y su familia, y fortalece la cultura de seguridad dentro de las instituciones de salud.